Diagnosticarea sângerării uterine disfuncționale

Se disting următoarele criterii pentru sângerarea uterină în timpul pubertății:

• durata sângerării vaginale mai mică de 2 zile sau mai mare de 7 zile pe fondul scurtării (mai puțin de 21-24 de zile) sau prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual;
• pierdere de sânge mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată în comparație cu menstruația normală;
• prezența sângerărilor intermenstruale sau postcoitale;
• absența patologiei structurale a endometrului;
• confirmarea unui ciclu menstrual anovulator în perioada de sângerare uterină (nivelul de progesteron în sângele venos în ziua 21-25 a ciclului menstrual este mai mic de 9,5 nmol/l, temperatură bazală monofazică, absența unui folicul preovulator conform datelor ecografice).

Diagnosticul sângerării uterine în timpul pubertății este un diagnostic de excludere:

• întreruperea spontană a sarcinii (la fetele active sexual);
• patologii uterine (miom, polipi endometriali, endometrită, anastomoze arteriovenoase, endometrioză, prezența unui dispozitiv contraceptiv intrauterin, foarte rar adenocarcinom și sarcom uterin);
• patologii ale vaginului și colului uterin (traumatisme, corp străin, procese neoplazice, condiloame exofitice, polipi, vaginită);
• patologii ovariene (ovare polichistice, epuizare prematură, tumori și formațiuni asemănătoare tumorii);
• boli ale sângelui (boala von Willebrand și deficitul altor factori de hemostază plasmatică, boala Werlhof - purpură trombocitopenică idiopatică, trombostenie Glanzmann, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemie, anemie aplastică, anemie feriprivă);
• boli endocrine (hipotiroidism, hipertiroidism, boala Addison sau boala Itsenko-Cushing, hiperprolactinemie, formă postpubertară de hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal, tumori suprarenale, sindromul sellei goale, varianta mozaică a sindromului Turner):
• boli sistemice (boală hepatică, insuficiență renală cronică, hipersplenism);
• cauze iatrogene (erori în administrarea de medicamente care conțin hormoni sexuali feminini și glucocorticoizi, utilizarea pe termen lung a unor doze mari de AINS, agenți antiplachetari și anticoagulante, medicamente psihotrope, anticonvulsivante și warfarină, chimioterapie).

Este necesar să se facă diferența între sângerarea uterină la pubertate și sindromul de sângerare uterină la adolescente. Sindromul de sângerare uterină poate fi însoțit practic de aceleași atribute clinice și parametrice ca și sângerarea uterină la pubertate. Cu toate acestea, sindromul de sângerare uterină are cu siguranță semne specifice tulburării care l-a cauzat în conținutul său fiziopatologic și clinic, care trebuie luate în considerare în primul rând la prescrierea tratamentului și a măsurilor preventive.

Anamneză

Este necesar să se afle istoricul familial în timpul unei conversații cu rudele pacientului, de preferință cu mama. Aceștia evaluează caracteristicile funcției reproductive a mamei, evoluția sarcinii și a nașterii, evoluția perioadei neonatale, dezvoltarea psihomotorie și ratele de creștere, află condițiile de viață, caracteristicile nutriționale, bolile și operațiile anterioare, date despre stresul fizic și psihologic, stresul emoțional.

Examen clinic

Se efectuează un examen general, se măsoară înălțimea și greutatea corporală, se determină distribuția grăsimii subcutanate și se notează semnele sindroamelor ereditare. Se determină conformitatea dezvoltării individuale a pacientului cu standardele de vârstă, inclusiv dezvoltarea sexuală conform lui Tanner (ținând cont de dezvoltarea glandelor mamare, pilozitatea sexuală).

La majoritatea pacientelor cu sângerări uterine în timpul pubertății, există o accelerare evidentă a creșterii în înălțime și greutate corporală, dar conform indicelui Bray (kg/m2 ⁾, există o insuficiență relativă a greutății corporale în raport cu înălțimea lor (cu excepția tinerelor de 11 și 18 ani).

Accelerarea excesivă a ratei de maturizare biologică la începutul pubertății este înlocuită de o încetinire a dezvoltării la grupele de vârstă mai înaintate,

În timpul examinării, pot fi detectate simptome de anemie acută sau cronică (paloare a pielii și mucoase vizibile).

Hirsutismul, galactoreea și mărirea tiroidei sunt semne ale patologiei endocrine. Prezența unor abateri semnificative în sistemul endocrin, precum și în starea imunitară la pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății, poate indica o încălcare generală a autoreglării homeostaziei, dar în cazurile de tulburări funcționale ale sistemului reproducător al adolescentelor, aceste semne ar trebui să alerteze clinicianul și să indice necesitatea diagnosticului diferențial.

Evaluarea calendarului menstrual (menociclogramă)

Pe baza datelor din diagrama ciclului menstrual, este posibil să se aprecieze dezvoltarea funcției menstruale, natura ciclului menstrual înainte de prima sângerare, precum și intensitatea și durata sângerării.

Debutul bolii cu menarhă este observat mai des la grupa de vârstă mai tânără (până la 10 ani), la grupa de vârstă 11-12 ani, după menarhă înainte de sângerarea uterină, se observă mai des menstruații neregulate, iar la fetele peste 13 ani se observă cel mai des cicluri menstruale regulate. Menarha precoce crește probabilitatea sângerării uterine la pubertate. Tabloul clinic al sângerării uterine la pubertate este extrem de tipic, cu atrezie și persistență a foliculilor. Cu persistența foliculilor, secreții sângeroase asemănătoare menstruației sau puțin mai abundente decât menstruația apar după o întârziere a următoarei menstruații cu 1-3 săptămâni, în timp ce cu atrezia foliculilor, întârzierea este de la 2 la 6 luni, iar sângerarea este rară și prelungită. În același timp, diverse boli ginecologice se pot manifesta cu sângerări de natură identică și același tip de tulburări ale ciclului menstrual. Apariția de sânge din tractul genital cu puțin timp înainte și imediat după menstruație poate fi un simptom al endometriozei, polipilor endometriali, endometritei cronice sau hiperplaziei endometriale.

Clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului

Caracteristicile psihologice ale pacientei sunt clarificate cu ajutorul testării psihologice și al consultării cu un psihoterapeut. S-a dovedit că în tabloul clinic al formelor tipice de sângerare uterină în perioada pubertară, un rol important îl joacă semnele tulburărilor depresive și disfuncției sociale, care sunt agravate de experiențele subiective, iar relația dintre disconfort și metabolismul hormonal al pacientelor ar trebui să ridice în fiecare caz specific întrebarea probabilei primate a tulburărilor în sfera neuropsihică.

Examen ginecologic

La examinarea organelor genitale externe, se evaluează următoarele: liniile de creștere a părului pubian, forma și dimensiunea clitorisului, labiilor mari și mici, deschiderea externă a uretrei, caracteristicile himenului, culoarea membranelor mucoase ale vestibulului vaginal și natura secrețiilor din tractul genital. Vaginoscopia permite evaluarea stării mucoasei vaginale, a saturației de estrogen și excluderea prezenței unui corp străin în vagin, a condiloamelor, a lichenului plan, a neoplasmelor vaginale și cervicale.

Semne de hiperestrogenie: pliere pronunțată a mucoasei vaginale, himen suculent, col uterin cilindric, simptom pozitiv de „pupilă”, striații abundente de mucus în secreții sângeroase.

Semne de hipoestrogenism: mucoasa vaginală este roz pal, pliurile sunt slab exprimate, himenul este subțire, colul uterin este subconic sau conic, secreții sângeroase fără mucus.

Diagnosticare de laborator

• O hemoleucogramă completă pentru a determina nivelurile de hemoglobină, numărul de trombocite și reticulocite se efectuează la toate pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății.
• Hemostaza (timpul de tromboplastină parțială activată, indicele de protrombină, timpul de recalcitrare activată) și evaluarea timpului de sângerare vor ajuta la excluderea patologiei macroscopice a sistemului de coagulare a sângelui.
• Determinarea subunității beta a gonadotropinei corionice umane în serul sanguin al fetelor active sexual.
• Microscopia unui frotiu (colorare Gram), examen bacteriologic și diagnostic PCR pentru chlamydia, gonoreea, micoplasmoza, ureaplasmoza în urma unei răzuiri a pereților vaginali.
• Test biochimic de sânge (concentrațiile de glucoză, proteine, bilirubină, colesterol, creatinină, uree, fier seric, transferină, calciu, potasiu, magneziu, activitatea fosfatazei alcaline, alanină și aspartat aminotransferaze).
• Test de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarelor polichistice și supraponderalitate (IMC 25 și peste).
• Determinarea nivelului hormonilor tiroidieni (TSH, tiroxină liberă, anticorpi anti-TPO) pentru clarificarea funcției glandei tiroide; estradiol, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron, LH, FSH, insulină, peptid C pentru a exclude sindromul ovarelor polichistice; 17-hidroxiprogesteron, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron. Ritmul zilnic de cortizol pentru a exclude hiperplazia suprarenală congenitală; prolactină (cel puțin de 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteron în serul sanguin în ziua 21 a ciclului (cu un ciclu menstrual de 28 de zile) sau în ziua 25 (cu un ciclu menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura anovulatorie a sângerării uterine.

În prima fază a bolii (MCPP), la începutul pubertății, activarea sistemului hipotalamo-hipofizar determină o eliberare periodică de LH (în principal) și FSH, a căror concentrație în plasma sanguină depășește nivelurile normale. La sfârșitul pubertății, în special în cazul recidivelor de sângerare uterină, secreția de gonadotropine scade. Principalii predictori ai sângerărilor uterine în perioada pubertară sunt LH, estradiolul și cortizolul.

Metode instrumentale

Radiografie a mâinii și încheieturii mâinii stângi pentru a determina vârsta osoasă și prognosticul creșterii.

Majoritatea pacientelor cu sângerări uterine în timpul pubertății prezintă o avansare a vârstei biologice în comparație cu vârsta cronologică, în special la grupele de vârstă mai tinere. Vârsta biologică este un indicator fundamental și multifațetat al ratelor de dezvoltare, reflectând nivelul stării morfofuncționale a organismului în raport cu standardul populațional, principalele caracteristici ale dezvoltării ontogenetice și, mai ales, heterocronicitatea creșterii, maturării și îmbătrânirii în diferite etape de organizare.

Radiografia craniană este o metodă informativă pentru diagnosticarea tumorilor din regiunea hipotalamo-hipofizară care deformează sella turcica, a modificărilor dinamicii lichidului cefalorahidian, a hemodinamicii intracraniene, a tulburărilor de osteosinteză datorate dezechilibrului hormonal și a proceselor inflamatorii intracraniene anterioare.

Ecografia organelor pelvine permite precizarea dimensiunii uterului și endometrului pentru a exclude sarcina, malformațiile uterine (uter bicornat, în formă de șa), patologiile corpului uterin și endometrului (adenomioză, miom uterin, polipi sau hiperplazie, adenomatoză și cancer endometrial, endometrită, aderențe intrauterine), evaluarea dimensiunii, structurii și volumului ovarelor, excluderea chisturilor funcționale și a formațiunilor volumetrice din fanerele uterine.

Histeroscopia diagnostică și chiuretajul cavității uterine la adolescente sunt rareori utilizate (pentru a clarifica starea endometrului atunci când sunt detectate semne ecografice de polipi endometriali sau cervicali).

Ecografia glandei tiroide și a organelor interne (după cum este indicat) la pacienții cu boli cronice și patologii ale sistemului endocrin.

Diagnostic diferențial

Scopul principal al diagnosticului diferențial al sângerărilor uterine la pubertate este de a clarifica principalii factori etiologici care provoacă dezvoltarea sângerărilor uterine la pubertate. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu afecțiunile și bolile enumerate mai jos.

Complicațiile sarcinii la adolescentele active sexual. Sunt specificate mai întâi plângerile și datele anamnezice care permit excluderea sarcinii întrerupte sau a sângerărilor după un avort, inclusiv la fetele care neagă contactele sexuale. Sângerarea apare mai des după o scurtă întârziere de peste 35 de zile, mai rar - când ciclul menstrual este scurtat la mai puțin de 21 de zile sau în momente apropiate de menstruația așteptată. Anamneza, de regulă, indică contacte sexuale în ciclul menstrual anterior. Pacientele observă plângeri de angorjarea glandelor mamare, greață. Secrețiile cu sânge, de regulă, sunt abundente cu cheaguri, fragmente de țesut, adesea dureroase. Testul de sarcină este pozitiv (determinarea subunității beta a gonadotropinei corionice umane în serul sanguin al pacientei).

Defecte ale sistemului de coagulare a sângelui. Pentru a exclude defectele sistemului de coagulare a sângelui, se clarifică datele din antecedentele familiale (tendința la sângerare la părinți) și istoricul de viață (sângerări nazale, timp de sângerare prelungit în timpul manipulărilor chirurgicale, apariția frecventă și nemotivată a peteșiilor și hematoamelor). Sângerarea uterină care se dezvoltă pe fondul bolilor sistemului hemostatic, de regulă, are caracterul de menoragie cu menarhă.

Datele de examinare (paloare a pielii, vânătăi, peteșii, îngălbenirea palmelor și a palatului superior, hirsutism, vergeturi, acnee, vitiligo, semne multiple din naștere etc.) și metodele de cercetare de laborator (hemostază, analiză generală de sânge, tromboelastogramă, determinarea principalilor factori de coagulare) ne permit să confirmăm prezența patologiei sistemului hemostatic.

Polipi ai colului uterin și ai corpului uterin. Sângerarea uterină este de obicei aciclică, cu intervale scurte de lumină, secreția este moderată, adesea cu fire de mucus. În timpul unui examen ecografic, se determină adesea hiperplazia endometrială (grosimea endometrului pe fondul sângerării este de 10-15 mm), cu formațiuni hiperecogene de diferite dimensiuni. Diagnosticul este confirmat prin histeroscopie și examinarea histologică ulterioară a formațiunii endometriale îndepărtate.

Adenomioză. Sângerarea uterină în timpul pubertății pe fondul adenomiozei este caracterizată prin dismenoree severă. Secreții hemoragice persistente, cu o nuanță maronie caracteristică, înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat prin date ecografice în prima și a doua fază a ciclului menstrual și histeroscopie (la pacientele cu sindrom dureros sever și în absența efectului terapiei medicamentoase).

Boli inflamatorii ale organelor pelvine. De regulă, sângerarea uterină este aciclică, apare după hipotermie, act sexual neprotejat, în special ocazional sau promiscuu (promiscuitate) la adolescentele active sexual, pe fondul exacerbării durerii pelvine cronice, secrețiilor. Există dureri în abdomenul inferior, disurie, hipertermie, leucoree patologică abundentă în afara menstruației, dobândind un miros neplăcut și pronunțat pe fondul sângerării. În timpul examinării rectoabdominale, se palpează un uter mărit și rehidratat, se evidențiază pastozitatea țesuturilor din zona fanerelor uterine, examenul fiind de obicei dureros. Datele obținute prin microscopie a frotiurilor conform testului Gram, diagnosticul PCR al secrețiilor vaginale pentru prezența infecțiilor cu transmitere sexuală, cultura bacteriologică din fornixul vaginal posterior ajută la clarificarea diagnosticului.

Traumatisme ale organelor genitale externe sau corp străin în vagin. Pentru diagnostic, este necesară obținerea datelor anamnestice și efectuarea vulvovaginoscopiei.

Sindromul ovarelor polichistice. La fetele cu sindromul ovarelor polichistice, sângerări uterine în timpul pubertății, împreună cu plângeri de menstruație întârziată, creștere excesivă a părului, acnee simplă pe față, piept, umeri, spate, fese și coapse, există indicii ale menarhei tardive cu tulburări progresive ale ciclului menstrual, cum ar fi oligomenoreea.

Formațiuni producătoare de hormoni. Sângerarea uterină în timpul pubertății poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogen sau al formațiunilor asemănătoare tumorilor ale ovarelor. Un diagnostic mai precis este posibil după o examinare ecografică a organelor genitale cu evaluarea volumului și structurii ovarelor și determinarea nivelului de estrogeni din sângele venos.

Disfuncție tiroidiană. Sângerarea uterină în timpul pubertății apare de obicei la pacientele cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pacientele cu sângerări uterine în timpul pubertății pe fondul hipotiroidismului se plâng de obicei de frisoane, edeme, creștere în greutate, pierderi de memorie, somnolență și depresie. În hipotiroidism, palparea și ecografia cu determinarea volumului și caracteristicilor structurale ale glandei tiroide permit detectarea măririi acesteia, iar examinarea pacientelor - prezența pielii subicterice uscate, pastozitatea țesuturilor, umflarea feței, glosomegalia, bradicardia și creșterea timpului de relaxare a reflexelor tendinoase profunde. Determinarea concentrației de TSH și tiroxină liberă în sângele venos permite clarificarea stării funcționale a glandei tiroide.

Hiperprolactinemie. Pentru a exclude hiperprolactinemia funcțională sau tumorală (ca o cauză a sângerărilor uterine în timpul pubertății), sunt indicate examinarea și palparea glandelor mamare cu clarificarea naturii secrețiilor mamelonare, determinarea conținutului de prolactină în sângele venos, radiografia oaselor craniului cu un studiu țintit al dimensiunii și configurației șeii turcice sau RMN-ul creierului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]