Diagnosticarea durerilor articulare

Principalele plângeri ale pacienților cu sindrom articular pot include, de asemenea, plângeri de mișcare limitată în articulația sau articulațiile afectate, redoare matinală, umflare și modificare a configurației articulației, crăpături, pocnituri în ea în timpul mișcării (crepitații) și modificări ale mersului. Durata redorii matinale este înțeleasă ca timpul necesar pacientului pentru a „exercita” articulația. În cazul leziunilor inflamatorii articulare, durata redorii matinale depășește 1 oră, în timp ce afecțiunile non-inflamatorii (artroza) pot fi însoțite de o redori matinală tranzitorie, pe termen scurt, care durează câteva zeci de minute sau mai puțin. Mult mai puțin frecvente sunt plângerile de senzație de corp străin în articulație (articulație șoarece) în sindromul de necroză avasculară (osteochondrită disecantă), care se caracterizează prin necroza locală a cartilajului articular și a țesutului osos subiacent. Un fragment de os necrotic este separat și deplasat în cavitatea articulară. În aceste cazuri, durerea articulară este însoțită de blocaje periodice ale articulației. În plus, sunt importante plângerile de dureri musculare (mialgie), dureri la nivelul ligamentelor și tendoanelor. Roșeața articulațiilor afectate face să suspectăm artrita septică, febra reumatică acută (reumatism), dar uneori este un semn al unei tumori maligne.

Plângerile generale pot include o creștere a temperaturii corpului, precum și alte plângeri care reflectă prezența și severitatea sindromului de intoxicație, cum ar fi slăbiciunea, letargia, capriciile nemotivate, starea de rău și modificările comportamentului pacientului.

După examinarea generală și examinarea generală, medicul trece la o examinare mai detaliată a părților individuale ale corpului.

Următoarele caracteristici ale articulațiilor sunt determinate vizual: volum, simetrie, configurație. Asimetria articulară apare adesea atunci când unul dintre membre este scurtat (hemiatrofie - subdezvoltarea membrului, hemihipertrofie - mărirea unilaterală a membrului). Se exclude prezența umflăturii, adică o creștere a volumului articulației cu o oarecare netezire a contururilor acesteia (mai des aceasta apare din cauza edemului țesuturilor periarticulare sau a efuziunii în cavitatea articulară), deformarea acesteia - o modificare persistentă și brută a formei articulației (în prezența excrescențelor osoase), defigurarea articulației - o modificare inegală a configurației (datorată proceselor proliferative sau exudative). Se constată absența/prezența modificărilor țesuturilor moi de deasupra articulației afectate - paloare sau hiperemie a pielii, pigmentare, fistule. Se relevă atrofie musculară, mobilitate articulară limitată, poziție forțată a membrului, picioare plate.

Prezența picioarelor plate (absența arcurilor longitudinale și transversale vizibile ale piciorului), a piciorului strâmb, a arcului înalt al piciorului („picior gol”), a deformării în varus sau valgus devine cauza artralgiei persistente nu numai la nivelul picioarelor, ci și la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului.

Palparea poate detecta o creștere locală a temperaturii la nivelul articulației afectate (de exemplu, în artrita reumatoidă) sau o scădere a temperaturii în prezența sindromului de tulburare trofică, tromboză vasculară. În mod normal, temperatura pielii de deasupra articulației genunchiului este mai mică decât cea a tibiei. În plus, palparea poate detecta prezența durerii. Durerea în timpul palpării în zona articulară este cel mai bun indicator al sinovitei. În timpul examinării se utilizează două tipuri de palpare:

• palpare superficială - aplicarea dosului palmei sau mângâierea ușoară a zonei afectate cu vârful degetelor; această metodă determină temperatura, durerea, prezența sau absența umflăturilor articulare, modificările osoase (de exemplu, exostoza);
• palparea profundă - permite detectarea revărsatului în cavitatea articulară, a durerii locale, nedetectabile prin palpare superficială.

Metoda palpatorie ajută la detectarea „mărgelelor rahitice” („rozariul rahitic”), a „brățărilor”, a „șirurilor de perle”, a deformărilor rahitice ale bolții craniene etc. În palparea profundă, este recomandabil să se utilizeze „regula generală”. În acest caz, palparea se efectuează astfel încât forța palpatorie să provoace paloarea patului unghial al degetului mare al medicului. Palparea profundă se efectuează cu atenție în cazul durerii pronunțate la nivelul articulației sau osului afectat.

Este foarte important să se studieze funcția articulațiilor în timpul tuturor mișcărilor lor pasive și active (flexie și extensie, abducție, adducție, rotație). Mișcările pasive sunt cele efectuate de medic fără ajutorul pacientului, iar mișcările active sunt cele efectuate de pacientul însuși. O discrepanță evidentă între volumul mișcărilor active și pasive ne permite să ne gândim la localizarea procesului patologic în țesuturile periarticulare, în timp ce aceeași limitare a volumului mișcărilor active și pasive este caracteristică procesului patologic articular propriu-zis.

În timpul examinării, este posibilă determinarea unei mobilități articulare crescute (hipermobilitate) - în sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, sindromul Down, hipermobilitatea articulară familială, precum și mobilitate limitată - în contracturi, anchiloze, pareze și paralizii spastice, luxații congenitale de șold, epifizioliză capitală femurală prin alunecare juvenilă.

În practică, pentru diagnosticarea laxității articulare se utilizează mai multe teste simple - hiperextensia articulațiilor cotului și genunchiului (mai mult de 10°), extensia policelui până când atinge suprafața anterioară a antebrațului, flexia trunchiului cu palmele atingând liber podeaua, extensia degetelor atunci când axa degetelor devine paralelă cu axa antebrațului, flexia dorsală a piciorului cu mai mult de 20° față de unghiul drept dintre suprafața dorsală a piciorului și suprafața anterioară a tibiei. Pentru a diagnostica sindromul de hipermobilitate articulară, trebuie să fie prezente cel puțin 3 criterii. În plus, în condiții patologice însoțite de slăbiciune a țesutului conjunctiv, se observă un simptom Gorlin pozitiv. Se consideră pozitiv dacă subiectul poate atinge vârful nasului cu limba.

Uneori, alte teste speciale ajută la diagnosticarea leziunilor la diferite articulații.

Testul de rotație - efectuarea pasivă de către pacient a rotației externe complete a umărului - permite medicului să pună la îndoială prezența patologiei articulației scapulohumerale.

Dacă se suspectează o leziune a articulației șoldului, se efectuează testul „log rolling” și testul Trendelenburg. Testul „log rolling” se efectuează în poziția de extensie a piciorului. Medicul, după ce apucă coapsa și tibia pacientului, le rotește spre exterior. Articulația șoldului este punctul de rotație. Dacă există o limitare a amplitudinii rotației interne și externe a piciorului din cauza durerii în zona inghinală, aceasta confirmă patologia articulației șoldului în sine. În mod normal, la un pacient care stă pe un picior, contracția fesierului mediu pe partea piciorului portant duce la ridicarea jumătății opuse a pelvisului. Patologia articulației șoldului, în care se dezvoltă slăbiciunea fesierului mediu, poate fi suspectată dacă această ridicare nu are loc (test Trendelenburg pozitiv).

Sindroame de malformații multiple însoțite de hipermobilitate articulară și artralgie, artrită

Formă nozologică, număr de catalog McKusick	Hipermobilitatea articulară și alte criterii diagnostice majore
Sindromul de hipermobilitate articulară familială (MIM: 147900)	O formă familială de grade variabile de hipermobilitate articulară. Uneori combinată cu hiperextensibilitatea pielii.
Sindromul de hipermobilitate a articulației marfanoide (MIM: 154750)	Fenotip marfanoid, elasticitate și fragilitate crescută a pielii, prolaps de valvă mitrală, anevrism aortic etc.
Sindromul Larsen (MIM-150250, 245600)	Luxații congenitale ale articulațiilor mari, față neobișnuită, nas în șa, degete cilindrice
Sindromul unghie-rotulea (M1M:161200)	Luxație și hipoplazie patelară, onicodistrofie (gena localizată pe 9q34)
Sindromul de luxație patelară recurentă familială (MIM:169000)	Hipermobilitate articulară, luxație patelară recurentă
Sindromul hidrocefaliei, staturii înalte, hipermobilității articulare și cifoscoliozei (MIM: 236660)	Hidrocefalie, statură înaltă, cifoză toracolumbară, semne de prolaps de valve cardiace fără regurgitare pronunțată
Forma progeroidă a sindromului Ehlers-Danlos (MIM: 130070)	Îmbătrânire prematură, hiperextensibilitate și fragilitate a pielii. Defect în biosinteza sulfatului de proteudermatan. Scăderea inteligenței, a dezvoltării.

Prezența revărsatului în cavitatea articulației genunchiului este confirmată de un simptom pozitiv de rotulă. La verificarea simptomului de rotulă, zona situată deasupra rotulei este comprimată de medic din față, ceea ce face ca revărsatul să se deplaseze în spațiul de sub ea și creează impresia unei rotule „plutitoare”. Atingerea rotulei cu vârful degetelor duce la „lovirea” acesteia de condilii femurali, ceea ce este considerat un simptom pozitiv de rotulă. Deteriorarea suprafeței inferioare a rotulei (de exemplu, în osteoartroză) poate fi determinată prin efectuarea unui test de compresie femuropatelară. Pacientului i se cere să îndrepte articulația genunchiului, aflată în stare de flexie. În acest caz, medicul apasă pe rotulă în direcția condililor femurali. Dacă apare durere atunci când rotula se mișcă proximal de-a lungul suprafeței osului, testul este considerat pozitiv.

Diagnosticul diferențial al unor artralgii

Boală	Anamneză	Datele examenului fizic	Cercetare de laborator și instrumentală
Boli difuze ale țesutului conjunctiv
Artrita reumatoidă	Redoare matinală, durere în articulațiile periferice. Oboseală.	Sinovită. Deformare articulară. Noduli reumatoizi.	Factor reumatoid. Indicatori ai inflamației. Radiografie.
Lupus eritematos sistemic	Oboseală. Durere în articulațiile periferice, edeme. Fenomen Raynaud. Cefalee. Modificări ale pielii, serozită etc.	Modificări ale pielii. Sinovită. Neuropatie.	AHA, OsDNA, anticorpi Sm Ro C3, C4. Analiza generală a urinei. Indicatori ai inflamației.
Sclerodermie sistemică	Fenomenul Raynaud. Oboseală. Durere articulară periferică, edem. Simptome esofagiene și pulmonare.	Sclerodermie. Umflarea mâinilor. Patologia pliului periunghial sub microscopie.	AHA, anticentromer, anticorpi Scl-70. Studiu al motilității esofagiene. Teste ale funcției pulmonare.
Sindromul Sjögren	Durere în articulațiile periferice, umflare. Oboseală. Uscăciune a mucoasei orale și a conjunctivei.	Mărirea glandelor salivare. Keratoconjunctivită uscată. Sinovită.	Anticorpi AHA, RO-, La. Testul Shermer și Rose. Indicatori ai inflamației
Polimiozită	Slăbiciune musculară. Dureri musculare. Oboseală.	Slăbiciune musculară	CPK, aldolază, AHA EMG/SPNI. Biopsie musculară. Indicatori inflamatori
Polimialgia reumatică	Rigiditate matinală. Durere la nivelul umărului, șoldului, membrelor și gâtului. Durere de cap.	Durere de-a lungul arterei temporale cu GCA	VSH crescută. Indicatori ai inflamației. Biopsie a arterei temporale pentru suspiciunea de artroză cronică a glandei glandei (ACG).
Spondiloartropatie seronvagativă
Spondilita anchilozantă	Redoare matinală. Durere în articulațiile periferice, umflare. Durere în partea inferioară a spatelui. Durere în coloana cervicală.	Limitarea mișcării la nivelul coloanei cervicale și lombare, sinovită a articulațiilor periferice, irită	Radiografie a articulației lombosacrale. Radiografie a coloanei vertebrale, articulațiilor periferice. Indicatori ai inflamației
Colită artritică	Dureri abdominale, diaree, dureri musculo-scheletice axiale Durere în articulațiile periferice, umflare	Sinovită a articulațiilor periferice, limitarea mișcării coloanei cervicale și lombare. Melenă (ovare ascunse în fecale)	Colonoscopie (studii cu substanță de contrast cu raze X). Radiografii ale coloanei vertebrale, articulațiilor periferice. Indicatori ai inflamației.
Alte boli
Sindromul de apnee în somn	Oboseală. Somn neproductiv (lipsa odihnei)	Fără patologie	Cercetarea structurii somnului
Hipotiroidism	Oboseală. Durere în articulațiile periferice, umflare	Glanda tiroidă mărită	Evaluarea funcției tiroidiene

Durerea non-articulară în articulația cotului se manifestă prin epicondilita medială a cotului. Apare adesea ca urmare a suprasolicitării flexor-pronatorului la servirea mingii, la jocul de rugby, la golf („cotul jucătorului de golf”). Aceasta creează o sarcină crescută asupra ligamentului medial al articulației cotului, care poate fi însoțită de o ruptură a apofizei. Epicondilita laterală a cotului se numește „cotul tenismenului” și se manifestă prin apariția durerii în zona epicondilului lateral în timpul unui test provocator - pacientul își strânge mâna într-un pumn și o ține în poziție de extensie, în timp ce medicul încearcă să-i îndoaie mâna, ținând antebrațul.

Toate cele de mai sus înseamnă că în diagnosticul diferențial este necesar nu atât să ne concentrăm asupra sindromului articular, cât să efectuăm diagnostice diferențiale între o listă destul de mare de forme nozologice pentru a determina care este baza bolii, indiferent dacă sindromul este un proces primar sau secundar care însoțește o listă întreagă de boli în diverse domenii ale medicinei.

Atunci când se efectuează diagnostice diferențiale, uneori anumite teste de laborator ajută la stabilirea cauzei artralgiei.

Unele teste de laborator utile în diagnosticul diferențial al artralgiilor

Studiu	Boli detectabile
Hemoleucogramă completă, inclusiv numărătoarea trombocitelor	Leucemie Boli infecțioase ale oaselor, articulațiilor, mușchilor Boli sistemice ale țesutului conjunctiv
Rata de sedimentare a eritrocitelor	Infecții Inflamația vezicii biliare Boli sistemice ale țesutului conjunctiv Tumori
Radiografie	Diverse tumori osoase benigne și maligne Osteomielită (cronică) Discoză (stadii avansate) Fracturi Scolioză Rahitism Deplasarea epifizei capului tibial Boala Legg-Calve-Perthes Leucemie
Scintigrafie osoasă cu radioizotopi	Osteomielită (acută și cronică) Discoză Osteom osteoid Tumori osoase maligne și metastaze Necroză osoasă din cauza vascularizației insuficiente
Activitatea enzimelor musculare serice	Distrofia simpatică reflexă Boli musculare inflamatorii (idiopatice sau virale) Distrofii musculare Rabdomioliză

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]