Leziuni ale discului intervertebral toracic: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Leziunile discurilor intervertebrale toracice sunt mai puțin frecvente decât leziunile discurilor lombare și cervicale. Conform observațiilor, acestea sunt mai frecvente la tineri, în special la sportivi, dar apar și la persoanele în vârstă. Raritatea relativă a acestor victime, familiaritatea redusă a medicilor cu astfel de leziuni și dificultățile semnificative în stabilirea unui diagnostic corect duc la faptul că, în perioada acută a leziunii, victimele sunt tratate nu pentru leziuni ale discului intervertebral toracic, ci mai des pentru vânătăi, fracturi suspectate sau subluxații ale capătului vertebral al coastelor, „întinderi” ale aparatului ligamentos etc.

La doar multe luni și chiar ani după accidentare, după ce au încercat numeroase și diverse metode de tratament care nu le-au adus niciun beneficiu, acești pacienți sunt internați în instituții specializate unde se pune diagnosticul corect. La unii dintre pacienții operați, momentul accidentării anterioare a fost la 4-7 ani sau chiar mai îndepărtat de momentul intervenției chirurgicale.

Prin urmare, în practică, adesea nu trebuie să ne confruntăm cu leziuni noi ale discurilor intervertebrale toracice, ci cu leziuni vechi sau cu consecințele acestora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptome ale afectării discului intervertebral toracic

Reclamațiile victimelor în cazurile recente se reduc de obicei la dureri locale, care se intensifică odată cu mișcarea, respirația profundă, râsul etc. Aceste plângeri nu sunt specifice și nu dau motive să suspecteze o deteriorare a discului intervertebral toracic.

Într-o etapă ulterioară după leziune, plângerile sunt mai specifice și permit suspectarea unei leziuni a discului. Acestea pot fi reduse la prezența unei dureri constante la joncțiunea coastei cu procesul transvers al vertebrei corespunzătoare. Pacientul descrie aceste dureri ca fiind dureroase și rodătoare, chinuindu-l în repaus și în timpul mișcărilor. Simptome caracteristice ale leziunii discurilor intervertebrale toracice - la începutul mișcărilor sau la schimbarea poziției, aceste dureri părăsesc pacientul pentru o perioadă scurtă de timp, apoi revin cu aceeași intensitate. Durerile pot dispărea după ce victima adoptă o postură foarte bizară, în care nu poate rămâne mult timp. Durerile pot căpăta o nuanță arzătoare, crescând odată cu înghițirea, inspirația, mâncatul. Mai rar, ele iau caracterul nevralgiei intercostale. Aceste dureri constante duc la faptul că persoanele destul de tinere devin foarte iritabile, nu cred în posibilitatea recuperării, sunt ușor excitabile sau, dimpotrivă, apatice, suferă de insomnie.

Reclamațiile de durere de diferite nuanțe și intensități pot fi însoțite de plângeri de slăbiciune la nivelul brațului și piciorului sau slăbiciune la ambele picioare, dificultăți la urinare și alte plângeri caracteristice iritației, compresiei părților anterolaterale ale măduvei spinării sau ischemiei acesteia.

Un examen obiectiv, de obicei, nu relevă simptome specifice locale, cu excepția durerilor locale și a limitării neconvingătoare a mișcărilor. În cazurile însoțite de afectarea măduvei spinării sau a elementelor acesteia, se evidențiază modificări obiective mai distincte sub forma unor modificări ale sensibilității, adesea însoțite de o nuanță hiperpatică, prezența subatrofiei și atrofiei, simptome de compresie radiculară sau simptome caracteristice te- sau paraparezei spastice. La unii dintre pacienții noștri s-au observat manifestări de scleroză laterală amiotrofică.

Prin urmare, simptomele leziunilor discului intervertebral toracic nu au date tipice și specifice pentru această leziune, pe baza cărora să se poată pune cu încredere un diagnostic clinic. În toate aceste cazuri, este necesar să se efectueze cel mai atent diagnostic diferențial cu bolile pur neurologice sau neurochirurgicale, care pot avea simptome similare.

Diagnosticul leziunilor discului intervertebral toracic

Examinarea cu raze X nu dezvăluie nici ea date fiabile. La victimele mai tinere, în cel mai bun caz, este posibilă detectarea unei scăderi, uneori foarte neconvingătoare, a înălțimii discului intervertebral, a unei artroze locale în articulația costovertebrală și a prezenței unui mic osteofit. La persoanele în vârstă, există modificări legate de vârstă, caracteristice modificărilor degenerative involutive ale coloanei vertebrale, care complică și mai mult recunoașterea leziunilor locale. Specificitatea discurilor intervertebrale toracice și a întregii coloane toracice nu permite recurgerea la spondilografia funcțională.

Depistarea unei singure calcificări a nucleului pulpos al discului lezat pe spondilogramele generale facilitează diagnosticul.

Pneumomielograma anterioară poate uneori evidenția deformarea peretelui anterior al canalului spinal. Discografia cu substanță de contrast poate fi utilă doar în examinarea discurilor toracice inferioare.

Evoluția clinică a afectării discurilor intervertebrale toracice poate apărea în două variante principale. Prima variantă este caracterizată prin afectarea unui disc intervertebral, manifestată clinic prin sindromul durerii cu sau fără compresia elementelor măduvei spinării.

În a doua variantă, există leziuni ale mai multor discuri, manifestate de obicei prin sindromul durerii, insuficiența funcțională a coloanei vertebrale, prezența sau absența simptomelor din măduva spinării sau din elementele acesteia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul leziunilor discului intervertebral toracic

Tratamentul conservator al leziunilor discului intervertebral toracic

Tratamentul conservator al leziunilor discurilor intervertebrale toracice este similar cu tratamentul conservator descris pentru leziunile discurilor intervertebrale lombare. De regulă, toate leziunile recente ale discurilor intervertebrale toracice sunt tratate conservator, în primul rând pentru că acestea nu sunt cel mai adesea diagnosticate și apar sub masca unor vânătăi, „întinderi” etc. Dacă simptomele neurologice apar în perioada acută, atunci apariția lor este atribuită hemoragiilor, vânătăilor, comoțiilor cerebrale. Problema tratamentului chirurgical se pune mult mai târziu, când, sub influența diferitelor metode de tratament conservator, nu se produce nicio vindecare pe o perioadă lungă de timp.

Tratamentul chirurgical al leziunilor discului intervertebral toracic

Indicații pentru tratamentul chirurgical: sindromul durerii; leziune singulară a discului intervertebral toracic, însoțită de simptome de compresie a măduvei spinării; leziune singulară a discului intervertebral toracic fără simptome de compresie a măduvei spinării sau a elementelor sale, dar cu simptome de insuficiență funcțională severă a coloanei vertebrale; leziuni multiple ale discurilor intervertebrale toracice cu sindromul durerii și insuficiență funcțională a coloanei vertebrale la tineri.

Obiectivul intervenției chirurgicale este de a elimina fenomenele de compresie a măduvei spinării sau a elementelor acesteia, de a ameliora durerea și de a stabiliza coloana vertebrală.

În funcție de prezența leziunilor la nivelul unui disc intervertebral toracic sau la nivelul mai multor discuri, sarcina tehnică se rezolvă diferit. În primul caz, intervenția se efectuează sub formă de discectomie totală și corporodeză, în al doilea - sub formă de discectomie multiplă și spondilodeză anterioară. În practică, ne confruntăm cu cazuri în care este posibilă localizarea discului intervertebral afectat doar aproximativ. În astfel de cazuri, apelăm la discectomie multiplă în zona suspectată de leziune a discului.

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie endotraheală.

Pregătirea preoperatorie a acestor pacienți constă în măsurile descrise mai sus, la descrierea intervențiilor la nivelul coloanei toracice utilizând abord transpleural.

Poziția pacientului este similară cu cea acordată pacientului în timpul abordului transpleural.

Tehnica intervenției chirurgicale pentru leziuni de disc toracic unic

Discul afectat este expus printr-o abordare transpleurală dreaptă, corespunzătoare nivelului leziunii. Caracteristicile și detaliile tehnicii de expunere a secțiunilor anterioare ale vertebrelor toracice sunt descrise mai sus. Acest disc este ușor de identificat prin scăderea înălțimii sale. În cazurile îndoielnice, trebuie utilizată o radiografie de control cu marcaj. Folosind o daltă subțire și ascuțită, se efectuează o rezecție totală a discului afectat împreună cu plăcile terminale ale corpurilor vertebrale adiacente. Secțiunile posterioare ale discului intervertebral sunt îndepărtate cu o lingură de os. O autogrefă spongioasă prelevată din creasta aripii iliace este introdusă în defectul intervertebral. Deoarece înălțimea defectului intervertebral este de obicei nesemnificativă în regiunea toracică, este necesar să se îndepărteze suplimentar o parte din suprafețele de contact ale corpurilor vertebrale adiacente, astfel încât să se formeze un șanț dreptunghiular la o adâncime de 2/3 din diametrul antero-posterior al corpurilor vertebrale. Lățimea sa este egală cu 1/3 din lățimea corpului vertebral, înălțimea fiind de 1-1,5 cm. Mărimea și forma autotransplantului corespund dimensiunii și formei acestui șanț. Ligamentul longitudinal anterior este suturat. Plaga din peretele toracic este suturată strat cu strat. Drenajul este lăsat în cavitatea pleurală. Perioada postoperatorie nu este diferită de îngrijirea postoperatorie a pacienților cu intervenții pe corpurile vertebrelor toracice din cauza deteriorării corpurilor vertebrale. După 3-4 luni, se aplică un corset de gips pentru o perioadă de 3-6 luni. În acest moment, are loc de obicei fuziunea osoasă a vertebrelor blocate.

Tehnica intervenției chirurgicale pentru leziuni multiple ale discurilor toracice

Abordarea transpleurală dreaptă, corespunzătoare nivelului de deteriorare, este utilizată pentru a expune coloana vertebrală anterioară în măsura necesară. Ligamentul longitudinal anterior este disecat sub formă de valvă și pliat spre stânga pe baza stângă. Se determină nivelul de deteriorare și nivelul de stabilizare necesar al coloanei vertebrale. Acest nivel este de obicei stabilit prin discurile îngustate, scăderea înălțimii secțiunilor ventrale ale corpurilor vertebrale și prezența excrescențelor coracoide osoase. Dacă există dificultăți în determinarea nivelului de stabilizare, trebuie utilizată radiografia cu marcaj. O șanț de până la 2-2,5 cm lățime și 1,5-2 cm adâncime este tăiată de-a lungul suprafeței anterioare a corpurilor vertebrale prin corpurile corespunzătoare și discurile intervertebrale la întregul nivel supus fixării osteoplastice folosind o daltă. O condiție obligatorie este ca șanțul să se termine în zona corpurilor vertebrale situate deasupra și dedesubtul discurilor deteriorate cele mai exterioare. Resturile tuturor discurilor expuse sunt îndepărtate prin șanțul format cu o lingură de os. O autogrefă osoasă spongioasă, prelevată din metafiza superioară a tibiei, este plasată în șanțul format, a cărei lungime, lățime și grosime corespund dimensiunilor șanțului. Datorită faptului că coloana vertebrală toracică se află de obicei în poziție de cifoză, adâncimea șanțului în secțiunile sale terminale ar trebui să fie ceva mai mare decât în secțiunea sa mediană. Apoi, transplantul va fi imersat uniform în șanț și va fi uniform adiacent pereților acestuia pe întreaga sa lungime. O lambă a ligamentului longitudinal anterior este plasată și suturată peste șanț. Plaga peretelui toracic este suturată strat cu strat.

Perioada postoperatorie se desfășoară în același mod ca în cazul intervențiilor pentru o leziune a unui singur disc toracic.