Detașarea retinei - Patogeneză

Patogeneza dezlipirii de retină regmatogene

Dezlipirea de retină regmatogenă apare anual în aproximativ 1 caz la 10.000 de locuitori, în 10% din cazuri este bilaterală. Rupturile retiniene, care sunt cauza dezlipirii de retină, pot apărea datorită interacțiunii dintre: tracțiunea bitreoretinală dinamică, predispozantă la distrofia de la periferia retinei. Miopia joacă, de asemenea, un rol semnificativ.

Tracțiune vitreoretinală dinamică

Patogeneză

Sinchiza este o lichefiere a vitrosului. În prezența sinchizei, uneori apar găuri în porțiunea corticală subțiată a vitrosului, care este situată deasupra foveei. Substanța lichefiată din centrul cavității vitroase trece prin acest defect în spațiul retrohialoid nou format. În acest caz, are loc hidrodisecția suprafeței hialoide posterioare de la membrana limitativă internă a retinei senzoriale până la marginea posterioară a bazei vitroase. Corpul vitros dens rămas coboară mai jos, iar spațiul retrohialoid rămâne complet ocupat de substanța lichefiată. Acest proces se numește dezlipire acută regmatogenă posterioară de vitros cu ptoză. Probabilitatea dezlipirii acute posterioare de vitros crește odată cu vârsta și în prezența miopiei.

Complicații asociate cu dezlipirea acută posterioară de vitros

Acestea depind de rezistența și dimensiunea aderențelor vitreoretinale prezente.

• Absența complicațiilor este tipică pentru majoritatea cazurilor de aderențe vitreoretiniene slabe.
• Rupturile retiniene apar în aproximativ 10% din cazuri ca urmare a tracțiunii unor aderențe vitreoretiniene puternice. Rupturile în combinație cu dezlipirea acută posterioară de vitros au de obicei formă de U, sunt localizate în jumătatea superioară a fundului de ochi și sunt adesea însoțite de hemoragii vitroase ca urmare a ruperii vaselor de sânge periferice. Din ruptura formată, lichidul retrohialoid lichefiat poate pătrunde liber în spațiul subretinian, astfel încât coagularea profilactică cu laser sau crioterapia rupturii reduce riscul de dezlipire de retină.
• Ruptura vaselor de sânge periferic rezultând în hemoragie intraretiniană fără formarea de rupturi retiniene.

Semne ale distrofiilor retiniene periferice

Aproximativ 60% din rupturi apar la periferia retinei și provoacă modificări specifice. Aceste modificări se pot datora rupturii spontane a retinei subțiate patologic, cu formarea ulterioară de găuri sau pot fi cauza rupturii retiniene la ochii cu dezlipire acută posterioară de vitros. Găurile retiniene sunt de obicei mai mici decât rupturile și duc mai rar la dezlipire de retină.

Distrofie „de tip rețea”

Apare la 8% din populația lumii și în 40% din cazurile de dezlipire de retină. Este principala cauză a dezlipirii de retină în miopie la tineri. Modificările de tip reticular se găsesc adesea la pacienții cu sindroame Marfan, Stickler și Ehlers-Danlos, care sunt asociate cu un risc ridicat de a dezvolta dezlipire de retină.

Semne

• „Rețeaua” tipică constă din zone strict definite, periferice, fusiforme, de subțiere a retinei, majoritatea fiind situate între ecuator și marginea posterioară a bazei vitroase. „Rețeaua” se caracterizează printr-o încălcare a integrității membranei limitante interne și o atrofie variabilă a retinei senzoriale subiacente. Modificările sunt de obicei bilaterale, cel mai adesea localizate în jumătatea temporală a retinei, în principal deasupra, mai rar - în nazal, dedesubt. O trăsătură caracteristică este o rețea ramificată de dungi albe subțiri în insulițe formate ca urmare a tulburărilor EPR. Unele distrofii „de rețea” pot semăna cu „fulgi de zăpadă” (rămășițe ale modificărilor degenerative ale celulelor Müller). Corpul vitros de deasupra „rețelei” este lichefiat, iar de-a lungul marginilor distrofiei formează aderențe dense;
• „Rețeaua” atipică este caracterizată prin modificări orientate radial care se extind până la vasele periferice și pot continua posterior până la ecuator. Acest tip de distrofie apare de obicei în sindromul Stickler.

Complicații

Absența complicațiilor se observă la majoritatea pacienților, chiar și în prezența unor mici rupturi „asemănătoare găurilor”, care se găsesc adesea în insulele distrofiei „de rețea”.

Dezlipirea de retină asociată cu rupturi atrofice de tip „găuri” apare în principal la pacienții tineri miopi. Aceștia pot să nu prezinte simptomele de avertizare ale dezlipirii acute posterioare de vitros (fotopsie sau mioci, iar scurgerea de lichid subretinian este de obicei mai lentă.

Dezlipirea de retină datorată rupturilor de tracțiune poate fi observată la ochii cu dezlipire acută posterioară de vitros. Rupturile de tracțiune se dezvoltă de obicei de-a lungul marginii posterioare a degenerării rețelei, ca urmare a tracțiunii dinamice în zona aderențelor vitreoretiniene puternice. Uneori, o mică zonă de rețele poate fi identificată pe lamboul rupt de retină.

Distrofia urmelor de melc

Semne: benzi circumferențiale de distrofie clar definite, sub formă de „fulgi de zăpadă” strâns împachetați, care conferă periferiei retinei aspectul unui model alb-gheață. De obicei, depășesc în extindere insulele distrofiei „în formă de rețea”. Deși distrofia „în formă de melc” este asociată cu lichefierea corpului vitros care o acoperă, rareori se observă o tracțiune vitroasă semnificativă în zona marginii sale posterioare, prin urmare, rupturile în formă de U prin tracțiune sunt aproape niciodată întâlnite.

Complicațiile includ formarea de rupturi „în formă de gaură”, care pot duce la dezlipirea de retină.

Retinoschizis degenerativ

Retinoschiza este o divizare a retinei senzoriale în două straturi: exteriorul (coroidian) și interiorul (vitreal). Există 2 tipuri principale: degenerativ, congenital. Retinoschiza degenerativă apare la aproximativ 5% din populația lumii de peste 20 de ani, în principal cu hipermetropie (70% dintre pacienți sunt hipermetropi) și este aproape întotdeauna asimptomatică.

Clasificare

• tipic, scindarea are loc în stratul plexiform exterior;
• reticulară, mai puțin frecventă, divizarea are loc la nivelul stratului de fibre nervoase.

Semne

• Modificările precoce implică de obicei periferia inferotemporală extremă la ambii ochi, apărând ca zone mari de degenerescență chistică cu o oarecare elevație retiniană.
• Progresia poate apărea circumferențial, până la afectarea completă a periferiei retinei. Retioschizisul tipic este de obicei anterior de ecuator, în timp ce cel reticular se poate extinde posterior acestuia.
• Pe suprafața stratului interior se pot detecta modificări sub formă de „fulgi de zăpadă”, modificări caracteristice ale vaselor, cum ar fi simptomul „firului de argint” sau „cazului”, iar o clapă ruptă de culoare gri-albă poate trece prin cavitatea fisurii („schisis”).
• Stratul exterior are un aspect de „metal spart” și prezintă fenomenul de „alb sub presiune”.

Spre deosebire de dezlipirea de retină, retinoschiza se caracterizează prin stabilitate.

Complicații

• Absența complicațiilor este tipică pentru majoritatea cazurilor cu o evoluție favorabilă.
• Lacrimile pot apărea sub formă reticulară. Lacrimile stratului interior sunt mici și rotunjite, în timp ce lacrimile mai rare ale stratului exterior sunt mari, cu margini rulate și situate în spatele ecuatorului.
• Dezlipirea de retină este foarte rară, dar poate apărea atunci când există rupturi în ambele straturi. Dezlipirea de retină nu apare de obicei atunci când există rupturi în stratul exterior, deoarece lichidul din interiorul schisisului este vâscos și nu se poate scurge rapid în spațiul subretinian. Cu toate acestea, uneori lichidul se poate lichefia și se poate scurge prin ruptură în spațiul subretinian, ridicând o zonă limitată de dezlipire de retină externă, care se află de obicei în interiorul retinoschisului.
• Hemoragiile vitroase sunt mai puțin frecvente.

„Alb fără presiune”

Semne

A) „alb cu presiune” - o modificare translucidă cenușie a retinei cauzată de sclerocompresie. Fiecare zonă are o configurație specifică care nu se modifică atunci când sclerocompresorul se deplasează în zona adiacentă. Acest fenomen este adesea observat în condiții normale, precum și de-a lungul marginii posterioare a insulelor de distrofie „în rețea”, distrofie „în cărări de melc” și stratul exterior al retinoschizei dobândite;

B) „alb fără presiune” are o imagine similară, dar apare fără sclerocompresie. În timpul unei examinări generale, o zonă normală a retinei înconjurată de „alb fără presiune” poate fi confundată cu o ruptură retiniană plată, de tip „gaură”.

Complicații: Uneori se dezvoltă rupturi gigantice de-a lungul marginii posterioare a zonei „albe fără presiune”.

Semnificația miopiei

Deși miopia afectează aproximativ 10% din populația lumii, peste 40% din totalul dezlipirii de retină apar la ochii miopi. Cu cât refracția este mai mare, cu atât riscul de dezlipire de retină este mai mare. Următorii factori interdependenți predispun la dezlipirea de retină la ochii miopi:

• Distrofia reticulară este mai frecventă în miopia moderată și poate duce la rupturi normale și perforate.
• Distrofia urmei de melc apare la ochii miopi și poate fi însoțită de rupturi „asemănătoare găurilor”.
• Atrofia corioretiniană difuză poate duce la mici rupturi „asemănătoare găurilor” în miopia crescută.
• Gaura maculară poate provoca dezlipire de retină în miopia crescută.
• Distrofia vitroasă și dezlipirea posterioară de vitros sunt frecvente.
• Pierderea vitrosului în timpul operației de cataractă, în special dacă s-au făcut erori în timpul operației, este asociată cu dezlipirea ulterioară de retină în aproximativ 15% din cazurile de miopie mai mare de 6 D; riscul este mult mai mare în cazul miopiei mai mari de 10 D.
• Capsulotomia posterioară este asociată cu un risc crescut de dezlipire de retină la ochii miopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]