Demența cu corpi Lewy.

Demența cu corpi Lewy este o pierdere cronică a funcției cognitive caracterizată prin apariția unor incluziuni intracelulare numite corpi Lewy în citoplasma neuronilor corticali. Boala este caracterizată prin afectarea progresivă a memoriei, vorbirii, praxiei și gândirii.

Caracteristicile clinice distinctive ale demenței cu corpi Lewy includ fluctuații ale stării mentale, stări confuzionale tranzitorii, halucinații (de obicei vizuale) și sensibilitate crescută la neuroleptice. Demența cu corpi Lewy este mai frecventă la bărbați decât la femei. Progresia bolii poate fi mai rapidă decât în boala Alzheimer.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Demența cu corpi Lewy este al treilea cel mai frecvent tip de demență. Debutul bolii este de obicei observat după vârsta de 60 de ani.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Patologic, demența cu corpi Lewy se caracterizează prin prezența modificărilor caracteristice bolii Parkinson (BP) în combinație cu sau fără modificări de tip Alzheimer. În demența cu corpi Lewy, corpii Lewy sunt detectați în neuronii corticali în combinație cu plăci senile sau fără modificări de tip Alzheimer. Termenul „demență cu corpi Lewy” a fost propus în 1995 de Conferința Internațională de Lucru pe această problemă. Anterior, boala era denumită boală difuză cu corpi Lewy, demență senilă cu corpi Lewy și o variantă a bolii Alzheimer cu corpi Lewy.

Corpii Lewy corticali, principala caracteristică patologică a demenței cu corpi Lewy, se găsesc la 15-25% dintre pacienții cu demență. Studiile patologice arată că pacienții cu demență cu corpi Lewy sunt adesea diagnosticați clinic greșit ca având boala Alzheimer.

Boala difuză cu corpi Lewy (DLBD) este caracterizată prin demență, tulburări psihotice și simptome extrapiramidale (parkinsonism). Combinația dintre demență, caracterizată prin fluctuații (uneori bruște) ale severității sale, tulburări psihotice cu halucinații vizuale tranzitorii (la mai mult de 90% dintre pacienți) neprovocate de medicamente antiparkinsoniene și parkinsonism, ale cărui manifestări nu se încadrează în criteriile de diagnostic ale bolii Parkinson, ar trebui să servească drept bază pentru suspectarea DLBD. DLBD este mai frecventă decât este diagnosticată.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptome demență cu corpi Lewy.

Deficiențele cognitive inițiale sunt similare cu cele ale altor tipuri de demență. Cu toate acestea, simptomele extrapiramidale diferă de cele ale bolii Parkinson: în demența cu corpi Lewy, tremorul nu apare în stadiile incipiente ale bolii, inițial apar rigiditate axială și tulburări de mers, iar deficitul neurologic tinde să fie simetric.

Fluctuația cognitivă este un simptom relativ specific al demenței cu corpi Lewy.

Perioadele în care pacientul este alert, cu un comportament și o orientare inteligibile, pot alterna cu perioade de confuzie și lipsă de răspuns la întrebări, care durează de obicei zile sau săptămâni, dar apoi cedează din nou locul capacității de a stabili contact.

Memoria este afectată, dar deficitul acesteia este cauzat într-o măsură mai mare de modificările nivelului de veghe și ale deficitelor de atenție decât de afectarea propriu-zisă a proceselor mnestice, astfel încât amintirile evenimentelor recente sunt afectate mai puțin decât memoria secvențială pentru numere (capacitatea de a repeta 7 numere în ordine înainte și 5 în ordine inversă). Somnolența excesivă este frecventă. Abilitățile vizual-spațiale și vizual-constructive (teste pentru construcție, desenarea unui ceas, copierea cifrelor) sunt afectate mai mult decât alte funcții cognitive. Prin urmare, demența cu corpi Lewy poate fi dificil de diferențiat de delir, iar toți pacienții care prezintă simptomele de mai sus trebuie examinați pentru delir.

Halucinațiile vizuale sunt comune și frecvente, spre deosebire de halucinațiile benigne din boala Parkinson. Halucinațiile auditive, olfactive și tactile sunt mai puțin frecvente.

La 50-65% dintre pacienți apar idei delirante de natură complexă, bizară, care diferă de boala Alzheimer, în care ideile delirante simple de persecuție sunt mai frecvente. Tulburările vegetative se dezvoltă de obicei odată cu apariția unor stări sincopale inexplicabile. Tulburările vegetative pot apărea simultan cu apariția deficitului cognitiv sau după apariția acestuia. Sensibilitatea crescută la antipsihotice este tipică.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostice demență cu corpi Lewy.

Diagnosticul se pune clinic, dar sensibilitatea și specificitatea diagnosticului sunt scăzute. Diagnosticul este considerat (luat în considerare) ca probabil în prezența a 2-3 semne - fluctuații atenționale, halucinații vizuale și parkinsonism - și ca posibil dacă se detectează doar unul dintre ele. Dovezile care confirmă diagnosticul sunt căderile repetate, sincopa și sensibilitatea crescută la antipsihotice. Suprapunerea simptomelor demenței cu corpi Lewy și bolii Parkinson poate complica diagnosticul. Dacă deficitul motor inerent bolii Parkinson precede și este mai pregnant decât afectarea cognitivă, de obicei se pune diagnosticul de boală Parkinson. Dacă predomină afectarea cognitivă precoce și modificările comportamentale, se pune diagnosticul de demență cu corpi Lewy.

Tomografia computerizată (CT) și RMN-ul nu prezintă semne deosebite, dar sunt inițial utile în identificarea altor cauze ale demenței. Tomografia cu emisie de pozitroni cu deoxiglucoză marcată cu fluor-18 și CT-ul cu emisie de fotoni unici (SPECT) cu ^123I -FP-CIT (Nw-fluoropropil-2b-carbometoxi-3b-[4-iodofenil]tropan), un derivat fluoralchilic al cocainei, pot fi utile în identificarea demenței cu corpi Lewy, dar nu sunt utilizate în mod curent. Diagnosticul definitiv necesită autopsia cerebrală.

Criterii clinice pentru diagnosticul bolii difuze cu corpi Lewy (DLBD):

• Semn obligatoriu: declin progresiv al funcțiilor cognitive sub forma demenței fronto-subcorticale
• În plus, cel puțin 2 dintre următoarele 3 caracteristici sunt necesare pentru un diagnostic probabil de boală difuză cu corpi Lewy și 1 caracteristică pentru un posibil diagnostic de boală difuză cu corpi Lewy:
  • fluctuațiile severității deficienței cognitive
  • halucinații vizuale tranzitorii
  • simptome motorii ale parkinsonismului (care nu sunt asociate cu administrarea de neuroleptice)

Criteriile de diagnostic suplimentare pentru boala difuză cu corpi Lewy includ: sensibilitate crescută la neuroleptice, căderi repetate, stări sincopale, halucinații legate de alte modalități.

Un diagnostic fiabil al bolii difuze cu corpi Lewy este posibil numai prin examinare patomorfologică.

Diagnosticul de boală cu corpi Lewy difuzi este considerat puțin probabil în prezența simptomelor unui accident vascular cerebral anterior, a modificărilor neuroimagistice sau a detectării oricăror alte boli cerebrale sau fizice care pot explica tabloul clinic observat.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostic diferentiat

Caracteristici care disting demența cu corpi Lewy de boala Alzheimer și boala Parkinson:

APOE-64 este un factor de risc pentru demența cu corpi Lewy. Cu toate acestea, în ceea ce privește prevalența genotipului APOE-64, demența cu corpi Lewy ocupă o poziție intermediară între boala Parkinson și boala Alzheimer. Acest lucru poate indica faptul că demența cu corpi Lewy este o combinație între boala Alzheimer și boala Parkinson.

La pacienții cu demență cu corpi Lewy (fără modificări patomorfologice concomitente specifice bolii Alzheimer), vârsta de debut a demenței este mai mică, iar boala, mai des decât în combinație cu modificările Alzheimer, începe cu parkinsonism, la care se alătură ulterior demența. Pacienții cu demență cu corpi Lewy au rezultate mai slabe la testele de praxie, dar se descurcă mai bine la testele de reproducere a materialului memorat și prezintă, de asemenea, fluctuații mai pronunțate ale nivelului de veghe decât pacienții cu boala Alzheimer. Halucinațiile vizuale sunt observate mai des în demența cu corpi Lewy decât în boala Alzheimer, deși sensibilitatea acestui semn în diagnosticul diferențial al demenței cu corpi Lewy și bolii Alzheimer este destul de scăzută. În demența cu corpi Lewy, în lichidul cefalorahidian se găsesc niveluri mai scăzute de acid homovanilic decât în boala Alzheimer, ceea ce reflectă probabil modificări ale metabolismului dopaminei în demența cu corpi Lewy. În demența cu corpi Lewy, ca și în boala Parkinson, există o reducere semnificativă a numărului de neuroni producători de dopamină din substantia nigra.

Severitatea demenței în boala Alzheimer și demența cu corpi Lewy se corelează cu numărul de corpi Lewy, scăderea activității colinei acetiltransferazei și numărul de încurcături neurofibrilare și plăci neuritice. Cu toate acestea, spre deosebire de boala Alzheimer, în demența cu corpi Lewy nu există o relație între severitatea demenței și numărul de încurcături neurofibrilare din neocortex sau cu nivelul activității antisinaptofizinice, care reflectă densitatea sinaptică. În demența cu corpi Lewy, tremorul de repaus este mai puțin frecvent, asimetria simptomelor parkinsoniene este mai puțin pronunțată, dar se observă o rigiditate mai severă decât în boala Parkinson.

Tratament demență cu corpi Lewy.

Demența cu corpi Lewy este o tulburare progresivă cu un prognostic rezervat. Tratamentul este în general suportiv. Rivastigmina 1,5 mg administrată oral, după cum este indicat, crescută titrativ până la 6 mg, după cum este necesar, poate ameliora afectarea cognitivă. Alți inhibitori de colinesterază pot fi, de asemenea, utili. Aproximativ jumătate dintre pacienți răspund la medicamentele antiparkinsoniene pentru simptomele extrapiramidale, dar manifestările psihiatrice ale bolii se agravează. Dacă sunt necesare medicamente antiparkinsoniene, se preferă levadopa.

Antipsihoticele tradiționale, chiar și în doze foarte mici, duc la o agravare bruscă a simptomelor extrapiramidale și este mai bine să le refuzați.

Tratamentul parkinsonismului

Medicamentele antiparkinsoniene la pacienții cu demență cu corpi Lewy provoacă adesea tulburări psihotice. Dacă parkinsonismul interferează cu viața pacientului, medicamentele cu levodopa pot fi utilizate pentru a-l corecta, dar, în medie, acestea sunt mai puțin eficiente decât în boala Parkinson. În general, datele publicate până în prezent privind eficacitatea medicamentelor antiparkinsoniene în demența cu corpi Lewy sunt insuficiente. De asemenea, s-a propus baclofenul pentru reducerea rigidității.

Tratamentul tulburărilor psihotice

Farmacoterapia halucinațiilor și a tulburărilor delirante la pacienții cu demență cu corpi Lewy este complicată de sensibilitatea crescută a acestora la neuroleptice. În demența cu corpi Lewy, tratamentul cu un neuroleptic tipic se inițiază la o doză mai mică și apoi se crește mai lent decât în alte boli. Clozapina poate fi utilizată pentru tratarea tulburărilor psihotice, dar este necesară monitorizarea regulată a analizelor de sânge clinice atunci când se administrează acest medicament. Risperidona a fost utilă într-un studiu deschis, dar ineficientă în altul. Într-un studiu, olanzapina a redus severitatea tulburărilor psihotice la pacienții cu demență cu corpi Lewy, dar a provocat adesea confuzie și somnolență, precum și o creștere a simptomelor de parkinsonism. Datele privind utilizarea altor neuroleptice atipice, în special quetiapina, precum și a remoxipridei, yotepinei, mianserinei și ondansetronului la pacienții cu demență cu corpi Lewy nu sunt încă disponibile în literatura de specialitate.

Tratamentul depresiei

Depresia se dezvoltă la aproximativ jumătate dintre pacienții cu demență cu corpi Lewy. Apare de aproximativ cinci ori mai des în demența cu corpi Lewy decât în boala Alzheimer, dar cu aceeași frecvență ca în boala Parkinson. Depresia agravează semnificativ starea pacientului, crește mortalitatea și numărul de vizite la serviciile medicale, dar, spre deosebire de multe alte manifestări ale demenței cu corpi Lewy, este tratabilă. Tratamentul depresiei la pacienții cu demență poate, de asemenea, îmbunătăți funcțiile cognitive și reduce apatia.

Farmacoterapie

Alegerea unui antidepresiv se bazează în principal pe profilul efectelor secundare, deoarece nu există dovezi ale superiorității în eficacitatea unui medicament sau a altuia la pacienții cu demență cu corpi Lewy cu depresie. Atunci când se alege un antidepresiv, este important să se ia în considerare capacitatea acestuia de a provoca un efect anticolinergic, de a interacționa cu alte medicamente, de a provoca somnolență și tulburări vegetative.

Terapia electroconvulsivă

Nu există studii clinice privind eficacitatea terapiei electroconvulsive (ECT) în tratamentul depresiei la pacienții cu demență cu corpi Lewy. Cu toate acestea, s-a demonstrat că ECT poate reduce manifestările depresiei și severitatea deficienței motorii la pacienții cu boala Parkinson. ECT este menționată ca una dintre metodele de tratare a depresiei la pacienții cu demență și în Ghidurile de practică pentru tratamentul demenței elaborate de Asociația Americană de Psihiatrie. Astfel, ECT poate fi utilizată pentru a trata depresia la pacienții cu demență cu corpi Lewy. Plasarea electrozilor, parametrii de stimulare și frecvența procedurilor trebuie alese astfel încât să se minimizeze posibilul efect advers asupra funcțiilor cognitive.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Agenți colinergici în demența cu corpi Lewy

Nivelul de colină acetiltransferază din neocortexul pacienților cu demență cu corpi Lewy este mai mic decât la pacienții cu boala Alzheimer. Nu este surprinzător faptul că inhibitorii de colinesterază în demența cu corpi Lewy sunt, în medie, mai eficienți decât în boala Alzheimer. În ultimii ani, au fost efectuate o serie de studii clinice dublu-orb, controlate cu placebo, privind inhibitorii de colinesterază (rivastigmină, donepezil), care au dovedit capacitatea lor de a îmbunătăți atenția și alte funcții cognitive, precum și de a reduce severitatea tulburărilor comportamentale și psihotice, în special la pacienții cu demență ușoară până la moderată.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Direcții promițătoare pentru descoperirea de medicamente în demența cu corpi Lewy

Întrucât deficitul cognitiv în demența cu corpi Lewy este aparent asociat nu doar cu corpii Lewy, intervenția terapeutică ar trebui să vizeze și alte procese patologice, în special cele care duc la formarea plăcilor amiloide sau a încurcăturilor neurofibrilare. În legătură cu apariția unor criterii unificate pentru demența cu corpi Lewy, devine posibilă efectuarea de studii clinice pentru acele medicamente care au fost dezvoltate pentru tratamentul bolii Alzheimer și al bolii Parkinson și care sunt potențial capabile să influențeze progresia demenței cu corpi Lewy. Dezvoltarea de medicamente care vizează corectarea dezechilibrului neurochimic, antioxidanți, medicamente neuroprotectoare, medicamente care inhibă producția de amiloid, fosforilarea proteinei tau, formarea încurcăturilor neurofibrilare, sinteza produselor genei APOE-e4, medicamente antiinflamatoare, agoniști ai receptorilor de glutamat este promițătoare.