Deficitul de piruvat kinază: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Deficitul de activitate a piruvat kinazei este a doua cea mai frecventă cauză a anemiei hemolitice ereditare după deficitul de G6PD. Se transmite autosomal recesiv, se manifestă ca anemie hemolitică cronică (non-sferocitară), apare cu o frecvență de 1:20.000 în populație și se observă la toate grupurile etnice.

Patogeneza deficitului de piruvat kinază

Din cauza deficitului de piruvat kinază în eritrocit, apare un bloc al glicolizei, ceea ce duce la o generare insuficientă de adenozin trifosfat (ATP). Ca urmare a scăderii nivelului de ATP în eritrocitul matur, transportul cationilor este perturbat - pierderea ionilor de potasiu și absența creșterii concentrației de ioni de sodiu în eritrocit, în urma căreia scade concentrația de ioni monovalenți și se produce deshidratarea celulei.

Piruvat kinaza este una dintre principalele enzime ale căii glicolitice. Piruvat kinaza catalizează conversia fosfoenolpiruvatului în piruvat și astfel participă la reacția glicolitică de formare a ATP (adenozin trifosfat). Enzima este activată alosteric de fructoză-1,6-difosfat (F-1,6-DP) și inhibată de ATP-ul rezultat. În cazul deficitului de piruvat kinază, 2,3-difosfogliceratul și alți produși ai glicolizei se acumulează în eritrocite. Concentrația de ATP, piruvat și lactat din eritrocite este redusă. Paradoxal, concentrația de adenozin monofosfat (AMP) și ADP din eritrocite este, de asemenea, redusă în principal din cauza dependenței ATP de fosforibozil pirofosfat sintetaza și alte enzime implicate în sinteza nucleotidelor de adenină. Deficitul de ATP afectează, de asemenea, sinteza nicotinamid adenin dinucleotidului (NAD). Întrucât rata glicolizei este limitată de disponibilitatea (cantitatea) de NAD, sinteza insuficientă a acestuia contribuie la o scădere suplimentară a formării de ATP și provoacă hemoliza globulelor roșii. Boala este moștenită autosomal recesiv.

Diagnosticul deficitului de piruvat kinază

Pe baza determinării activității piruvat kinazei în eritrocite, de regulă, activitatea este redusă la 5-20% din normă. Pentru a confirma natura ereditară a bolii, este necesar să se examineze părinții și rudele pacienților.

Parametrii hematologici

Un test de sânge general relevă semne de anemie hemolitică nonsferocitară:

• concentrația hemoglobinei - 60-120 g/l;
• hematocrit - 17-37%;
• normocromie;
• normocitoză (la copiii sub un an și cu reticulocitoză ridicată, este posibilă macrocitoza);
• reticulocite 2,5-15%, după splenectomie - până la 70%;
• caracteristici morfologice:
  • policromazia eritrocitelor;
  • anizocitoză;
  • poikilocitoză;
  • prezența normoblastelor este posibilă.

Rezistența osmotică a eritrocitelor înainte de incubare nu se modifică, după incubare se reduce și se corectează prin adăugarea de ATP.

Autohemoliza este semnificativ crescută și este corectată prin adăugarea de ATP, dar nu și de glucoză.

Activitatea piruvat kinazei eritrocitare este redusă la 5-20% din normal, conținutul de 2,3-difosfoglicerat și alți metaboliți intermediari ai glicolizei este crescut de 2-3 ori; datorită creșterii conținutului de 2,3-difosfoglicerat, curba de disociere a oxigenului este deplasată spre dreapta (afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este redusă).

Testul de screening se bazează pe fluorescența NADH sub lumină ultravioletă: fosfoenolpiruvat, NADH și lactat dehidrogenază se adaugă în sângele testat, se aplică pe hârtie de filtru și se examinează sub lumină ultravioletă. În cazul deficitului de piruvat kinază, nu se formează piruvat și nu se utilizează NADH, drept urmare fluorescența persistă timp de 45-60 de minute. În mod normal, fluorescența dispare după 15 minute.

Simptomele deficitului de piruvat kinază

Boala poate fi detectată la orice vârstă, dar cel mai adesea se manifestă în primii ani de viață ai unui copil. Severitatea afecțiunii variază, se poate observa anemie severă, care nu este indusă de administrarea de medicamente. Icterul se dezvoltă de obicei de la naștere. Hemoliza este localizată intracelular, apare uniform în diverse organe care conțin celule reticuloendoteliale. Pacienții au pielea palidă, icter, splenomegalie. Splenomegalia este aproape întotdeauna prezentă. Odată cu vârsta, se dezvoltă colelitiază, supraîncărcare secundară cu fier și modificări ale oaselor scheletice (datorate transfuziilor frecvente de globule roșii). Crizele aplastice sunt provocate de infecția cu parvovirusul B19.

Tratamentul deficitului de piruvat kinază

Acid folic 0,001 g/zi.

Terapie de substituție cu globule roșii pentru menținerea nivelului de hemoglobină peste 70 g/l.

Splenectomia se utilizează numai atunci când nevoia de transfuzii de globule roșii crește peste 200-220 ml/kg pe an (cu Ht eritrocitar de 75%), splenomegalie însoțită de durere în hipocondrul stâng și/sau amenințarea rupturii splinei, precum și în cazurile de hipersplenism. Înainte de tratamentul chirurgical, pacientul trebuie vaccinat împotriva infecției meningococice, pneumococice și Haemophilus influenzae tip B.

Nu este de dorit să se utilizeze salicilați, deoarece în condiții de deficit de piruvat kinază, salicilații provoacă o perturbare a fosforilării oxidative în mitocondrii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]