Polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică

Polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică (PDIC) este o polineuropatie simetrică sau poliradiculoneuropatie, care se manifestă prin slăbiciune musculară, scăderea sensibilității și parestezii.

Polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică este relativ rară în copilărie. Un studiu a descris 13 pacienți cu vârste cuprinse între 1,5 și 16 ani, dintre care 3 (23%) au avut o evoluție monofazică, 4 (30%) au avut un singur episod și 6 (46%) au avut exacerbări multiple. La copii, debutul simptomelor este rareori precedat de infecții, debutul este adesea gradual, iar manifestarea de debut este adesea modificări ale mersului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Ca și în sindromul Guillain-Barré, inflamația și demielinizarea rădăcinilor și a nervilor proximali sugerează că evoluția bolii și modificările patologice sunt cel mai bine explicate printr-o serie de procese imune. În acest sens, limfocitele T și B, anticorpii specifici împotriva antigenelor neuronale, macrofagele activate, citokinele (cum ar fi TNF-a) și componentele complementului pot fi importante. Cu toate acestea, în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, cascada imunologică este chiar mai puțin bine înțeleasă decât în sindromul Guillain-Barré. Nu este deloc clar ce mecanisme imunologice specifice sunt responsabile pentru evoluția mai lungă și incidența mai mică a remisiunilor spontane în CIDP decât în sindromul Guillain-Barré. Căutarea unui răspuns la această întrebare poate duce la descoperirea faptului că sindromul Guillain-Barré și polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică sunt variante acute și cronice ale aceluiași proces, diferind prin unele mecanisme imune specifice.

Neurita alergică experimentală (EAN) oferă dovezi ale importanței mecanismelor imune în patogeneza polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice și o posibilă relație între poliradiculoneuropatiile demielinizante inflamatorii acute și cronice. Iepurii imunizați cu o singură doză mare de mielină periferică dezvoltă neurită alergică experimentală cu evoluție cronică progresivă sau recidivantă. Caracteristicile clinice, electrofiziologice și patomorfologice ale acestei afecțiuni sunt similare cu cele ale CIDP la om. Deși au fost identificați anticorpi antimielinici, nu au fost identificate răspunsuri specifice ale celulelor T îndreptate împotriva acestora. Administrarea de mielină sau proteine mielinice P2 și P0 la șobolani Lewis induce o variantă mai acută de EAN, care poate fi transferată la animale singenice folosind celule T specifice antigenului (P2 și P0). Mecanismele umorale pot avea, de asemenea, o oarecare importanță dacă anticorpii sunt capabili să penetreze bariera hemato-neuronală. Bariera hemato-neuronală poate fi perturbată experimental prin administrarea de limfocite T activate specifice ovalbuminei, urmată de injectarea intraneurală de ovalbumină. Aceasta este urmată de infiltrarea inflamatorie endoneurală perivenoasă de către limfocite T și macrofage, cu dezvoltarea blocului de conducere și a unei demielinizări ușoare, care poate fi semnificativ amplificată prin administrarea simultană de imunoglobuline antimielinice. Astfel, în acest model experimental, limfocitele T se acumulează în nervii periferici, modifică permeabilitatea barierei hemato-neuronale și, împreună cu anticorpii antimielinici, provoacă demielinizare primară, acțiunea lor fiind dependentă de doză.

Elementele atacului imun care duc la dezvoltarea polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice la om nu sunt la fel de bine cunoscute ca în sindromul Guillain-Barré sau în modelele experimentale. În biopsia nervului sural de la pacienți cu CIDP, infiltrarea limfocitelor T CD3 ⁺ a fost găsită în 10 din 13 cazuri, iar celulele T au fost găsite în epineuriu în 11 din 13 cazuri. În plus, se găsesc adesea acumulări perivasculare endoneurale de macrofage CD68 ⁺. Spre deosebire de sindromul Guillain-Barré, în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, nivelul citokinelor din lichidul cefalorahidian și nivelurile serice de TNF-α nu sunt crescute.

Prezența și rolul grupului dominant de anticorpi circulanți în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică au fost studiate mai puțin bine decât în sindromul Guillain-Barré. Anticorpii împotriva gangliozidei GM1, care aparțin IgM, sunt detectați la doar 15% dintre pacienții cu CIDP, iar anticorpii IgG împotriva GM1 nu au fost detectați la niciun pacient. Mai mult, doar 10% dintre pacienții cu CIDP prezintă dovezi serologice de infecție cu C. jejuni. Anticorpii IgG și IgM împotriva altor gangliozide, sulfat de condroitină, sulfatide sau proteine ale mielinei au fost detectați în mai puțin de 10% din cazuri. Anticorpii monoclonali IgM care se leagă de tubulina din creierul uman au fost detectați la mai mulți pacienți cu o evoluție lent progresivă și dovezi electrofiziologice de demielinizare. Cu toate acestea, într-o serie mai mare de pacienți cu CIDP, anticorpii împotriva beta-tubulinei au fost detectați prin imunoblotting în doar 10,5% din cazuri. Astfel, spre deosebire de sindromul Guillain-Barré, polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică nu este asociată cu infecții specifice sau titruri crescute de anticorpi împotriva autoantigenelor mielinice sau glucoconjugatelor. Sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica factorii care provoacă dezvoltarea polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice și pentru a determina secvența reacțiilor patogenetice care duc la dezvoltarea bolii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică

De obicei, simptomele se agravează pe parcursul a cel puțin 2 luni, fiind posibile variante ale evoluției, cu progresie constantă, treptată sau cu recidivă. La unii pacienți, simptomele se pot agrava până la deces, în timp ce alții au o evoluție fluctuantă, cu exacerbări și remisiuni multiple pe o perioadă lungă de timp. Se poate observa slăbiciune atât la nivelul mușchilor proximali, cât și la cei distali. Reflexele tendinoase sunt slăbite sau dispar. Implicarea nervilor cranieni, cum ar fi oculomotor, trohlear și abducens, este mai puțin frecventă, dar posibilă.

Într-un studiu, care a inclus 67 de pacienți care au îndeplinit criteriile clinice și electrofiziologice pentru polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, 51% dintre aceștia au prezentat unele abateri de la tabloul clasic al polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice, inclusiv 10% cu tulburări pur motorii, 12% cu sindrom de ataxie senzorială, 9% cu o imagine de mononeurită multiplă, 4% cu sindrom de paraplegie și 16% cu o evoluție recidivantă cu episoade repetate care semănau cu sindromul Guillain-Barré. În aceeași serie, 42% dintre pacienți au prezentat sindromul durerii, care este mai frecvent decât în observațiile anterioare. Pacienții cu diabet zaharat pot dezvolta o polineuropatie progresivă, moderată, predominant motorie, care implică extremitățile inferioare și care îndeplinește atât criteriile electrofiziologice, cât și cele clinice pentru polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostice polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică

În polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică, ca în sindromul Guillain-Barré, EMG, măsurătorile vitezei de conducere nervoasă și examinarea lichidului cefalorahidian au o mare valoare diagnostică. Analizele biochimice de sânge ajută la excluderea polineuropatiilor metabolice, care pot avea manifestări similare (de exemplu, polineuropatii în diabetul zaharat, uremie, leziuni hepatice și hipotiroidism). De asemenea, este important să se excludă polineuropatiile asociate cu infecția cu HIV și boala Lyme. Electroforeza proteinelor ajută la excluderea gammapatiei monoclonale, care poate apărea în mielom sau gammapatie monoclonală de origine necunoscută. Depistarea gammapatiei monoclonale este o indicație pentru căutarea mielomului osteosclerotic sau a plasmocitomului izolat folosind radiografia osoasă. În plus, în acest caz este necesar și testarea urinei pentru proteine monoclonale și, uneori, efectuarea unui examen al măduvei osoase.

EMG relevă modificări ale potențialelor unităților motorii caracteristice denervării și grade variabile de fibrilație, în funcție de durata și severitatea leziunii. Viteza de conducere în fibrele motorii și senzoriale din extremitățile superioare și inferioare este de obicei încetinită cu mai mult de 20% (dacă procesul demielinizant nu se limitează la rădăcinile nervilor spinali și nervii proximali). Pot fi detectate blocuri de conducere de grade variabile și dispersie temporală a potențialului total de acțiune musculară sau a potențialelor de acțiune ale fibrelor nervoase. Latențele distale sunt de obicei prelungite în această boală. Viteza de conducere în segmentele nervoase proximale este încetinită într-o măsură mai mare decât în segmentele distale. Criteriul electrofiziologic al blocului parțial de conducere în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică este o scădere cu peste 20% a amplitudinii potențialului total de acțiune musculară în timpul stimulării nervului proximal, comparativ cu stimularea distală (de exemplu, la nivelul cotului și mâinii). Neuropatia motorie multifocală este considerată o boală separată, neasociată cu CIDP. Totuși, prezența blocurilor parțiale de conducere în fibrele motorii în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică indică o anumită suprapunere a datelor clinice și electrofiziologice în neuropatia motorie multifocală și polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică.

La examinarea lichidului cefalorahidian, nivelul proteinelor depășește de obicei 0,6 g/l, iar citoza rămâne normală (nu mai mult de 5 celule). Sinteza locală de IgG poate fi crescută. Este posibilă și o creștere a nivelului de Q-albumină, ceea ce indică afectarea barierelor hematoneurale sau hematoencefalice.

O biopsie a nervului sural poate avea o anumită valoare diagnostică, dezvăluind semne de inflamație și demielinizare și, uneori, umflarea marcată a tecii de mielină. Examinarea fibrelor nervoase poate dezvălui semne de demielinizare segmentară, dar în unele cazuri predomină degenerarea axonală.

În ultimii ani, au existat o serie de rapoarte privind capacitatea RMN-ului de a detecta semne ale unui proces inflamator continuu în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică. RMN-ul plexului brahial relevă o creștere simetrică a intensității semnalului pe imaginile ponderate T2. O îngroșare accentuată a rădăcinilor cauda equina poate fi detectată și pe RMN-ul regiunii lombosacrale. În plus, în CIDP, este posibilă îngroșarea trunchiurilor nervoase cu o creștere a intensității semnalului în densitatea protonilor și modurile T2 în zonele de demielinizare stabilite electrofiziologic. Este interesant faptul că, odată cu ameliorarea clinică, leziunile încetează să mai acumuleze contrast după administrarea de gadoliniu. Acest lucru indică faptul că tulburările de conducere focală pot corespunde unor zone de leziuni inflamatorii cu o încălcare a barierei hematoneurale.

[ 15 ]

Tratament polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică

Terapia imunosupresoare rămâne una dintre principalele metode de tratare a polineuropatiei demielinizante inflamatorii cronice. Până de curând, corticosteroizii erau considerați medicamentele de elecție. Eficacitatea lor a fost dovedită în studii clinice randomizate controlate. Tratamentul cu prednisolon începe de obicei cu o doză de 60-80 mg/zi, pe care pacientul o ia o dată dimineața timp de 8 săptămâni, apoi reduce lent doza cu 10 mg pe lună și apoi trece la administrarea medicamentului o dată la două zile. O creștere a forței musculare începe de obicei după câteva luni de tratament și continuă timp de 6-8 luni, atingând valoarea maximă posibilă până în acest moment. Când doza este redusă sau corticosteroizii sunt întrerupți, sunt posibile recăderi, necesitând revenirea la o doză mai mare de medicament sau utilizarea unei alte metode de tratament. Principala problemă a utilizării pe termen lung a corticosteroizilor este creșterea în greutate, apariția caracteristicilor cushingoide, hipertensiunea arterială, scăderea toleranței la glucoză, agitația sau iritabilitatea, insomnia, osteoporoza, necroza aseptică a colului femural, cataracta. Aceste efecte secundare pot reprezenta o problemă clinică foarte semnificativă, mai ales dacă medicamentul trebuie administrat în doze mari. Uneori, ele obligă la trecerea la o altă metodă de tratament.

Plasmafereza s-a dovedit a fi, de asemenea, eficientă în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică. Într-un studiu prospectiv timpuriu, dublu-orb, controlat, plasmafereza a produs o îmbunătățire semnificativă la aproximativ o treime dintre pacienții cu CIDP. Într-un studiu recent dublu-orb, 18 pacienți netratați anterior au fost repartizați aleatoriu în două grupuri: un grup a primit 10 sesiuni de plasmafereză pe parcursul a 4 săptămâni, în timp ce celălalt grup a primit o procedură simulată. Rezultatele au arătat că plasmafereza a produs o îmbunătățire semnificativă a tuturor parametrilor evaluați la 80% dintre pacienți. După finalizarea curei de plasmafereză, 66% dintre pacienți au avut o recidivă, care a regresat după reluarea plasmaferezei utilizând procedura deschisă. Cu toate acestea, s-a observat că terapia imunosupresoare este necesară pentru a stabiliza efectul. Prednisolonul a fost eficient la pacienții care nu au răspuns la tratamentul cu plasmafereză. Astfel, datele prezentate indică eficacitatea plasmaferezei în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică. Totuși, aceasta este o metodă de tratament costisitoare, care necesită proceduri multiple, singură sau în combinație cu agenți imunosupresori, cum ar fi prednisolonul. Întrucât nu există studii controlate care să ne permită să determinăm frecvența optimă a sesiunilor de plasmafereză atunci când este utilizată singură sau în combinație cu prednisolon, au fost elaborate empiric diverse scheme. Unii autori recomandă efectuarea inițială a 2-3 sesiuni de plasmafereză pe săptămână timp de 6 săptămâni, alții recomandă 2 sesiuni de plasmafereză pe săptămână timp de 3 săptămâni, apoi 1 sesiune pe săptămână timp de încă 3 săptămâni. După obținerea unei îmbunătățiri a datelor clinice și electrofiziologice, tratamentul poate fi întrerupt, iar pacientul trebuie examinat o dată la 1-2 săptămâni. Uneori se recomandă să nu se oprească tratamentul, ci să se continue sesiunile de plasmafereză, dar mai rar. Dacă se obține o ameliorare, dar sunt necesare sesiuni frecvente de plasmafereză pentru a o menține, adăugarea a 50 mg de prednisolon zilnic poate reduce nevoia de plasmafereză. Ulterior, frecvența sesiunilor de plasmafereză poate fi redusă, iar prednisolonul poate fi administrat o dată la două zile. Dacă plasmafereza este ineficientă, trebuie luate în considerare agenți imunosupresori alternativi.

Imunoglobulina intravenoasă în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică s-a dovedit în studii clinice la fel de eficientă ca plasmafereza. Într-un studiu prospectiv, dublu-orb, controlat cu placebo, crossover, la 25 de pacienți s-au administrat secvențial imunoglobulină (400 mg/kg) sau placebo timp de 5 zile consecutive. Toți parametrii evaluați au fost semnificativ mai buni cu imunoglobulină decât cu placebo. De asemenea, s-a observat că efectul imunoglobulinei a fost mai mare la pacienții cu o durată a bolii de cel mult 1 an. La 10 pacienți cu polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică recurentă care au răspuns la imunoglobulină, îmbunătățirea vizuală a durat în medie aproximativ 6 săptămâni. În acest caz, efectul a fost menținut și stabilizat la toți cei 10 pacienți care au utilizat terapia pulsată cu imunoglobulină, care a fost administrată în doză de 1 g/kg. Astfel, eficacitatea imunoglobulinei în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică este aproximativ egală cu cea a plasmaferezei. După cum s-a menționat deja, imunoglobulina este un medicament scump, dar efectele sale secundare sunt relativ ușoare. Un studiu a încercat să compare toate cele trei metode de tratament la 67 de pacienți cu CIDP. Acesta a arătat că plasmafereza, imunoglobulina intravenoasă și corticosteroizii au produs îmbunătățiri cu aproximativ aceeași frecvență, dar s-a observat o îmbunătățire funcțională mai mare în cazul plasmaferezei. Dintre cei 26 de pacienți care nu au răspuns la tratamentul inițial, 9 pacienți (35%) au observat îmbunătățiri cu metoda alternativă de tratament, iar dintre cei 11 care au necesitat a treia metodă de tratament, doar 3 pacienți (27%) au prezentat ameliorări. În total, 66% dintre pacienții din această serie au răspuns pozitiv la una dintre cele trei metode principale de tratare a polineuropatiei inflamatorii demielinizante cronice. Ca și în cazul sindromului Guillain-Barré, este necesară evaluarea eficacității diferitelor combinații ale celor trei tratamente principale într-un studiu clinic controlat prospectiv.