Clasificarea pneumoniei

În trecut, au existat mai multe clasificări clinice reușite ale pneumoniei, care prevedeau împărțirea acestora în funcție de etiologia, varianta clinică și morfologică a pneumoniei, localizarea și extinderea leziunii, severitatea cursului clinic, prezența insuficienței respiratorii și a altor complicații.

Multă vreme, în practica medicală internă a predominat împărțirea pneumoniilor în principal după principiul clinic și morfologic în pneumonii lobare (lobare) și focale (bronhopneumonii), care diferă semnificativ prin modificările morfologice ale parenchimului pulmonar, patogeneza, manifestările clinice și prognosticul. Cu toate acestea, în ultimii ani, au fost obținute noi date care indică faptul că o astfel de împărțire nu reflectă întreaga diversitate a variantelor clinice ale pneumoniei și, cel mai important, este neinformativă din punctul de vedere al alegerii terapiei etiotropice optime.

Astfel, au fost demonstrate caracteristici semnificative ale cursului clinic și ale rezultatelor bolii cauzate de agenți patogeni intracelulari ai pneumoniei (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia etc.), microflora gram-negativă, bacteriile anaerobe etc. Au fost descrise caracteristici semnificative ale pneumoniei de aspirație, precum și ale pneumoniei care se dezvoltă pe fondul stărilor imunodeficienței și al altor boli concomitente. Astfel, a fost demonstrată semnificația decisivă a factorului etiologic.

Conform conceptelor moderne, baza clasificării pneumoniei este principiul etiologic, care prevede identificarea agentului cauzal al pneumoniei. Acest principiu a fost implementat în cea mai mare măsură în Clasificarea Statistică Internațională a Bolilor, revizuirea a 10-a, 1992 (ICD-X).

Totuși, trebuie recunoscut faptul că în prezent, în practica clinică reală, nu numai în țara noastră, ci și în străinătate, decodificarea etiologică a pneumoniei la primul contact cu pacientul este practic imposibilă. Mai mult, identificarea fiabilă a agentului cauzal al pneumoniei în următoarele 4-7 zile de la debutul bolii, chiar și într-un spital specializat bine dotat, nu depășește de obicei 60-70%, iar în ambulatoriu - 10%. Cu toate acestea, pacientului trebuie să i se prescrie imediat, imediat după confirmarea clinică sau clinico-radiologică a diagnosticului de pneumonie, o terapie etiotropă adecvată și, dacă este posibil, selectată individual.

Prin urmare, în ultimii 10 ani, clasificarea pneumoniei propusă de Societatea Europeană de Pneumologi și Societatea Americană de Torace și aprobată de cel de-al V-lea Congres Național de Boli Respiratorii (Moscova, 1995) a primit recunoaștere generală. Conform acestei clasificări, se disting 4 forme principale de pneumonie, fiecare dintre acestea distingându-se printr-un spectru foarte specific al celor mai probabili agenți patogeni ai pneumoniei.

1. Pneumonia dobândită în comunitate se dezvoltă în afara spitalului, la domiciliu și este cea mai frecventă formă de pneumonie.
2. Pneumonie nosocomială (spitalică, nosocomială), care se dezvoltă nu mai devreme de 48-72 de ore de la internarea pacientului în spital. Proporția acestor forme de pneumonie este de 10-15% din totalul cazurilor de boală, dar rata mortalității ajunge la 30-50% și chiar mai mult în unele cazuri datorită virulenței speciale și rezistenței la terapia antibacteriană a microflorei gram-negative, care este principala cauză a acestei forme de pneumonie.
3. Pneumoniile „atipice” sunt pneumonii cauzate de agenți patogeni intracelulari („atipici”) (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia etc.).
4. Pneumonia la pacienții cu imunodeficiență.

În ciuda tuturor convenționalităților și inconsecvențelor interne ale acestei clasificări, utilizarea sa în practica clinică este în prezent pe deplin justificată, deoarece împărțirea pneumoniei în pneumonia dobândită în comunitate și spitalicească (nozocomială) permite în majoritatea cazurilor medicului practicant să abordeze mai rezonabil alegerea tratamentului antibacterian optim și imediat după colectarea anamnezei și a examenului clinic al pacientului.

În același timp, mulți cercetători, nu fără motiv, contestă legitimitatea izolării așa-numitelor pneumonii „atipice” ca un grup separat, deoarece acestea din urmă, cauzate în principal de agenți patogeni intracelulari, se pot dezvolta atât în condiții „acasă” (în afara spitalului), cât și în condiții spitalicești. Prin urmare, în ghidurile actuale ale Societăților Toracice Americane și Britanice (2001), se recomandă evitarea completă a utilizării termenului de pneumonii „atipice”.

Pe de altă parte, se discută din ce în ce mai mult oportunitatea identificării altor tipuri de pneumonie, a căror apariție este asociată cu o anumită situație clinică: aspirația conținutului gastric, utilizarea ventilației artificiale, operații, leziuni etc.

Pe lângă verificarea factorului etiologic, o importanță deosebită în clasificarea clinică modernă a pneumoniei este acordată diagnosticului severității pneumoniei, localizării și extinderii leziunilor pulmonare, diagnosticului complicațiilor pneumoniei, ceea ce permite o evaluare mai obiectivă a prognosticului bolii, selectarea unui program rațional de tratament complex și identificarea unui grup de pacienți care necesită terapie intensivă. Nu există nicio îndoială că toate aceste titluri, împreună cu informații empirice sau confirmate obiectiv despre cel mai probabil agent cauzal al bolii, ar trebui prezentate în clasificarea modernă a pneumoniei.

Cel mai complet diagnostic de pneumonie ar trebui să includă următoarele titluri:

• formă de pneumonie (dobândită în comunitate, dobândită în spital, pneumonie pe fondul stărilor imunodeficienței etc.);
• prezența unor condiții clinice și epidemiologice suplimentare pentru apariția pneumoniei;
• etiologia pneumoniei (agent infecțios verificat sau suspectat);
• localizare și extindere;
• varianta clinică și morfologică a evoluției pneumoniei;
• severitatea pneumoniei;
• gradul de insuficiență respiratorie;
• prezența complicațiilor.

Din punctul de vedere al interpretării corecte a semnelor clinice și radiologice, este important să se acorde atenție substratului clinic și morfologic al bolii - pneumonia focală sau lobară, care diferă prin manifestările clinice și unele caracteristici ale etiologiei și patogenezei. Trebuie avut în vedere faptul că termenii „lobară” și pneumonie „lobară” nu sunt sinonime în sensul strict al cuvântului, deoarece afectarea unui întreg lob pulmonar (pleuropneumonie) poate fi în unele cazuri rezultatul formării bronhopneumoniei confluente focale cu afectarea mai multor segmente. Pe de altă parte, există cazuri în care pneumonia lobară capătă un curs abortiv și se termină cu afectarea corespunzătoare doar a câtorva segmente ale lobului pulmonar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Clasificarea de lucru a pneumoniei

Prin formă

• În afara spitalului (la domiciliu)
• Intra-spitalicesc (spitalicesc, nosocomial)
• Pneumonia la pacienții imunocompromiși

După etiologie (agent patogen verificat sau suspectat)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Stafilococul auriu
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Bacterii anaerobe (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. etc.)
• Viruși
• Ciuperci
• Alți agenți patogeni

În funcție de condițiile clinice și epidemiologice de apariție

• Aspiraţie
• VAP precoce
• VAP tardivă
• Postoperator
• Posttraumatic
• Pe fondul BPOC
• Pe fondul alcoolismului
• Pe fondul neoplasmelor maligne
• Pe fondul stărilor de imunodeficiență
• La persoanele sub 25 de ani
• La persoanele cu vârsta peste 60 de ani
• Alte opțiuni

Conform caracteristicilor clinice și morfologice

• Focală (bronhopneumonie)
• Focal confluent
• Lobar (lobar)
• Bilateral (indicând localizarea și extinderea)

Prin localizare și extindere

• Total
• Acțiune (cu indicarea acțiunii)
• Segmental (indicând numărul segmentului)

După severitatea cursului

• Curs sever
• Severitate moderată
• Curgere ușoară

Complicații

• Insuficiență respiratorie (acută sau cronică) cu indicarea gradului
• Revărsat pleural
• Formarea abcesului
• Șoc toxic infecțios
• Sepsis
• Sindromul de insuficiență respiratorie acută
• Alte complicații

* - Sunt excluse așa-numitele pneumonii „atipice”, a căror validitate este în prezent contestată.

Mai jos sunt câteva exemple de formulare a unui diagnostic de pneumonie, ținând cont de toate rubricile prezentate în clasificarea de lucru.

Exemple de diagnostic

• Bronhopneumonie pneumococică dobândită în comunitate cu afectarea segmentelor IX și X ale plămânului drept, de severitate moderată, complicată prin insuficiență respiratorie de gradul II.
• Pneumonie spitalicească (nozocomială) prin ventilație-aspirație (agent cauzal - Pseudomonas aeruginosa) cu afectarea segmentelor VIII-X ale plămânului drept, evoluție severă, complicată de pleurezie exudativă, șoc toxic infecțios și insuficiență respiratorie în stadiul III.
• Pneumonie legionelozică dobândită în comunitate, localizată în lobul inferior al plămânului drept (lobar), cu evoluție severă, complicată de pleurezie cu revărsat parapneumonic, șoc toxic infecțios și insuficiență respiratorie în stadiul III.
• Pleuropneumonie lobară (crupoasă) dobândită în comunitate, de etiologie necunoscută, localizată în lobul inferior al plămânului drept, de severitate moderată, complicată de insuficiență respiratorie în stadiul II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]