Caracterizarea comparativă a afectării cognitive vasculare în encefalopatia discirculatorie

Prevalența semnificativă a bolilor cerebrovasculare și procentul ridicat de dizabilitate și mortalitate cauzate de acestea fac din această problemă una dintre cele mai importante, având nu doar semnificație medicală, ci și națională.

Accidentele cerebrovasculare cronice (ACV) sunt extrem de răspândite. Pacienții cu aceste afecțiuni reprezintă o parte semnificativă a populației spitalicești neurologice. În clasificarea internă, astfel de afecțiuni sunt descrise ca insuficiență cerebrovasculară (ICV). Insuficiența cerebrovasculară este o tulburare multifocală progresivă a funcției cerebrale cauzată de circulația sanguină insuficientă. Conform ordinului Ministerului Sănătății din Ucraina din 17.08.2007 nr. 487 („Privind aprobarea protocoalelor clinice pentru acordarea asistenței medicale în specialitatea «Neurologie»”), diagnosticul de insuficiență cerebrovasculară necesită tulburări cognitive și/sau emoțional-afective confirmate prin studii neuropsihologice.

În mod tradițional, principalul obiectiv al cercetării a fost demența vasculară, considerată a fi a doua cea mai frecventă demență în populație după demența degenerativă primară. În prezent, deficiența cognitivă (IC) mai puțin severă se bucură de o atenție tot mai mare.

Tulburările cognitive reprezintă una dintre cele mai importante probleme ale neurologiei și neurogeriatriei moderne, având atât semnificație medicală, cât și socială. Aceasta reflectă tendința generală din neurogeriatria modernă către optimizarea maximă a diagnosticării precoce și a terapiei tulburărilor cognitive pentru a preveni dezvoltarea demenței. Speranța de viață și calitatea acesteia depind direct de conservarea funcțiilor cognitive. Tulburările cognitive sunt manifestări clinice obligatorii ale tuturor variantelor de boli cerebrovasculare (BCV) acute și cronice. Particularitățile tulburărilor cognitive pe fondul bolilor cerebrovasculare includ combinarea lor cu tulburări neurologice (motorice, de vorbire, de coordonare), ceea ce face ca această problemă să fie deosebit de relevantă pentru neurologi.

Relevanța problemei insuficienței cerebrovasculare cronice este determinată nu doar de prevalența acesteia, ci și de semnificația sa socială: tulburările cognitive și neurologice în cadrul insuficienței cerebrovasculare pot cauza dizabilități severe ale pacienților. Conform programului de stat „Prevenirea și tratamentul bolilor cardiovasculare și cerebrovasculare pentru perioada 2006-2010”, sunt necesare măsuri de prevenție primară și secundară, acordarea la timp a asistenței medicale specializate și măsuri de reabilitare. Prin urmare, o condiție importantă pentru gestionarea acestor pacienți este diagnosticarea precoce a deficienței cognitive pentru a identifica stadiile premengente ale procesului. Este necesară organizarea de cabinete specializate pentru a oferi asistență pacienților cu deficiențe cognitive. În neurologia modernă, există oportunități pentru prevenirea, tratamentul și reabilitarea eficientă a pacienților cu deficiențe cognitive în stadiile incipiente ale evoluției deficitului cognitiv.

Importanța analizei stării funcțiilor cognitive în practica clinică nu se limitează la necesitatea tratării și prevenirii tulburărilor cognitive în sine. Studiul funcțiilor cognitive ne permite să clarificăm localizarea și severitatea leziunilor cerebrale, să clarificăm cauza, să diagnosticăm leziunile cerebrale în bolile neurologice și somatice într-un stadiu incipient, să clarificăm dinamica dezvoltării sau regresiei procesului patologic, să creștem eficacitatea prevenirii, tratamentului, reabilitării și să formulăm cu exactitate un prognostic.

Scopul studiului este de a optimiza diagnosticul precoce și corectarea deficiențelor cognitive la pacienții cu insuficiență cerebrovasculară prin studierea caracteristicilor studiilor clinice, neuropsihologice și RMN.

Studiul a inclus 103 pacienți diagnosticați cu insuficiență cerebrovasculară în stadiul I și II.

Criteriile de includere au fost următoarele:

• diagnostic clinic stabilit de DE stadiile I și II, confirmat prin metode neuroimagistice (RMN);
• absența unui proces ocluziv stenotic pronunțat al vaselor mari ale gâtului și capului (conform datelor ZDG);
• semne clinice ale aterosclerozei utilizând datele profilului lipidemic;
• absența semnelor de insuficiență cardiacă severă;
• absența bolilor acute și cronice concomitente în stadiul de decompensare care ar putea influența evoluția bolii (diabet zaharat, patologie tiroidiană, colagenoze, boli purulente-inflamatorii, sindroame de intoxicație endogenă etc.);
• absența cauzelor cardiace acute (infarct miocardic, aritmie, valve cardiace artificiale, insuficiență cardiacă severă în boala coronariană).

Printre cauzele bolii, 85% au fost suprasolicitarea neuropsihică și fizică pe termen lung la locul de muncă și acasă; 46% - încălcarea regimului de lucru și odihnă, 7% - abuzul de alcool, 35% - fumatul, 68% - raportul irațional al consumului de grăsimi animale, carbohidrați, sare de masă pe fondul activității fizice scăzute, 62% - povara ereditară a bolilor cardiovasculare (cardiopatie ischemică, ateroscleroză, hipertensiune arterială, infarct miocardic).

Examinarea neurologică a fost efectuată conform schemei, utilizând metode tradiționale de evaluare a funcțiilor nervilor cranieni, sferelor motorii și senzoriale, evaluând funcțiile cerebeloase și organele pelvine. Pentru studierea activității nervoase superioare, s-au utilizat o scală scurtă de evaluare (Mini Mental State Examination - MMSE), o baterie de teste pentru disfuncția frontală (Frontal Assessment Battery - FAB). Conform scalei MMSE, norma a fost de 28-30 puncte, deficiență cognitivă ușoară - 24-27 puncte, demență ușoară - 20-23 puncte, demență moderată - 11-19 puncte, demență severă - 0-10 puncte; conform scalei FAB, norma a fost în intervalul 17-18 puncte, deficiență cognitivă moderată - 15-16 puncte, deficiență cognitivă severă - 12-15 puncte, demență - 0-12 puncte.

În diagnosticul demenței cu afectare predominantă a lobilor frontali, este importantă o comparație între rezultatele FAB și MMSE: demența frontală este indicată de un rezultat FAB extrem de scăzut (mai puțin de 11 puncte) cu un rezultat MMSE relativ ridicat (24 de puncte sau mai mult).

În demența Alzheimer ușoară, dimpotrivă, indicele MMSE scade mai întâi (20-24 puncte), în timp ce indicele EAB rămâne la maxim sau scade ușor (mai mult de 11 puncte). În cele din urmă, în demența Alzheimer moderată și severă, atât indicele MMSE, cât și indicele EAB scad.

Alegerea acestor scale se datorează faptului că deficiențele cognitive ale genezei vasculare sunt adesea combinate cu procese degenerative.

Studiul a inclus 21 (20,4%) pacienți cu insuficiență cerebrovasculară în stadiul I (primul grup) și 82 (79,6%) pacienți cu insuficiență cerebrovasculară în stadiul II (al doilea grup).

Tulburările clinice și neurologice în stadiul I-II al insuficienței cerebrovasculare se manifestă prin sindroame cefalgice (97,9%), vestibulo-ataxice (62,6%), hipertensive în lichidul cefalorahidian (43,9%), astenice (32%), pseudobulbare (11%), disfuncție autonomă sub formă de atacuri de panică, paroxisme mixte (27%), disfuncție emoțională (12%), tulburări senzoriale (13,9%), insuficiență piramidală (41,2%).

Într-un studiu neuropsihologic utilizând scala MMSE, scorul mediu în primul grup a fost de 28,8±1,2 puncte, în al doilea grup la pacienții cu vârsta cuprinsă între 51-60 de ani - 24,5-27,8 puncte; la vârsta cuprinsă între 61-85 de ani - 23,5-26,8 puncte.

Rezultatele au fost reduse în următorii parametri: orientare în spațiu și timp, fixare în memorie, concentrare atenție, copierea unei imagini, repetarea unor proverbe simple.

Numărul pacienților cu valori apropiate de demență în primul grup a fost de 2,7%, în al doilea - 6%. Evaluarea apropiată de demență (23,5 puncte) s-a manifestat printr-o scădere a indicatorilor pentru toți itemii scalei MMSE.

În primul grup, rezultatul testului a fost redus din cauza copierii incorecte a desenului sau a scăderii memoriei (cuvintele au fost înregistrate în memorie, dar în timpul testării ulterioare a 3 cuvinte în 15% din cazuri, pacienții fie nu au numit niciun cuvânt, fie au numit cuvintele în ordine greșită, înlocuindu-le pe cele uitate).

În al doilea grup, rezultatul testului a scăzut din cauza copierii incorecte în 75% din cazuri. Pacienții au avut dificultăți în repetarea unei fraze complexe, iar numărarea în serie a fost afectată în peste 60%. La pacienții cu vârsta cuprinsă între 51 și 60 de ani, rezultatele testelor pentru memorie au scăzut în 74%; pentru orientare în timp și scrierea unei propoziții - în 24%.

La pacienții cu vârsta cuprinsă între 61-70 de ani - orientarea pe loc - în 43,1%, percepția - în 58,7%, memoria - în 74% din cazuri. La vârsta de 71-85 de ani, s-au constatat dificultăți în denumirea obiectelor, executarea unei comenzi în trei etape, la 81% dintre pacienți observându-se o scădere bruscă a indicatorilor de memorie.

Testarea neuropsihologică conform EAB în primul grup a arătat un rezultat de 17,1 ± 0,9 puncte, în al doilea grup - 15,4 + 0,18 puncte (51-60 ani), 12-15 puncte (61-85 ani).
Pacienții din al doilea grup au avut dificultăți cu fluența vorbirii (1,66-1,85, p < 0,05) și reacția la alegere (1,75-1,88, p < 0,05). La efectuarea unui program motor în trei etape, 15% au întâmpinat dificultăți sau apraxie dinamică.

Astfel, rezultatele la scalele MMSE și FAB nu au fost identice. 34% dintre pacienții cu indici normali ai funcției cognitive MMSE au prezentat simptome FAB (conceptualizare, fluență verbală, praxis, reacție la alegere). Rezultatele obținute subliniază necesitatea determinării unor scale de testare sensibile, a căror utilizare permite detectarea deficiențelor cognitive ușoare legate de funcțiile cognitive individuale.

În primul grup, calitatea testelor pentru praxis, reacție la alegere, funcții de vorbire și activitate optico-spațială a scăzut. În al doilea grup, s-au observat deficiențe cognitive moderate sub forma unei scăderi și afectării componentelor reglatoare (controlul asupra activității, programarea acesteia și reglarea voluntară), componentelor operaționale (praxis, funcția de vorbire, activitatea optico-spațială).

Conform datelor RMN, leziunile sunt simetrice, hiperintense pe imaginile ponderate T2, localizate preponderent în substanța albă, mai rar în ganglionii bazali. Se evidențiază hidrocefalie externă și/sau internă cu semne de atrofie corticală.

Absența identității indicatorilor în evaluarea stării cognitive folosind scale indică necesitatea utilizării combinate a scalelor de screening pentru detectarea deficienței cognitive. La pacienții cu insuficiență cerebrovasculară în stadiul I și II, deficiența cognitivă trebuie recunoscută ca nucleu al tabloului clinic. Managementul pacienților cu deficiență cognitivă trebuie să se bazeze pe o serie de prevederi generale: detectarea precoce a deficienței cognitive; determinarea severității acesteia în timpul observării dinamice a pacienților; clarificarea naturii și fiziopatologiei deficienței cognitive; inițierea precoce a utilizării terapiei simptomatice și, dacă este posibil, etiopatogenetice, medicamentoase și non-medicamentoase, cu durata și continuitatea sa lungă; tratamentul tulburărilor neurologice, neuropsihiatrice și somatice concomitente; reabilitare medicală, profesională și zilnică; în caz de deficiență cognitivă severă - asistență medicală și socială membrilor familiilor pacienților.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]