Cancerul cavității nazale și al sinusurilor paranazale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cancerul cavității nazale și al sinusurilor paranazale apare mai des la bărbați. Printre cauzele care influențează frecvența cancerului în această zonă, joacă un rol și factorii profesionali. Incidența cancerului cavității nazale și al sinusurilor paranazale este deosebit de mare în rândul tâmplarilor. În rândul acestora din urmă, riscul de deces este de 6,6 ori mai mare decât în rândul restului populației.

Etnia pacienților cu tumori maligne de această localizare este importantă. Grupurile etnice care reprezintă populația indigenă din regiunile estice și sud-estice ale țării sunt caracterizate printr-o proporție ridicată de boli cu tumori maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomele cavității nazale și ale cancerului sinusal

În stadiile incipiente, boala este asimptomatică. Prin urmare, de exemplu, cancerul de sinus maxilar în stadiul I-II este o constatare în timpul antrotomiei pentru suspiciunea de polipoză a acestui sinus sau sinuzită cronică. Primele semne ale stadiilor inițiale ale cancerului cavității nazale sunt dificultăți de respirație prin jumătatea corespunzătoare a nasului și secreții cu sânge. În plus, în timpul rinoscopiei anterioare, este ușor de detectat o tumoare localizată în jumătatea corespunzătoare a nasului.

În cazul cancerului celulelor labirintului etmoid, primele simptome sunt o senzație de greutate în zona corespunzătoare și o secreție purulentă-seroasă din cavitatea nazală. Pe măsură ce procesul se răspândește, se observă o deformare a scheletului facial. Astfel, în cazul cancerului sinusului maxilar, apare umflarea în zona peretelui anterior al acestuia, iar în cazul cancerului celulelor labirintului etmoid, în partea superioară a nasului, cu deplasarea globului ocular. În această perioadă, în cazul cancerului tuturor părților cavității nazale și sinusurilor paranazale, apare o secreție seroasă-purulentă, uneori cu amestec de sânge, putând apărea dureri de intensitate variabilă, care, dacă tumora este localizată în părțile posterioare ale sinusului maxilar și este afectată fosa pterigopalatină, este de natură nevralgică. Acest tip de durere apare și în sarcoamele acestor localizări, chiar și în procese limitate. În procesele răspândite, când stabilirea unui diagnostic nu este dificilă, pot apărea simptome precum diplopie, lărgirea rădăcinii nazale, cefalee intensă, sângerări nazale și mărirea ganglionilor limfatici cervicali.

Determinarea direcției de creștere a tumorii sinusului maxilar este importantă atât din punct de vedere al diagnosticului și prognosticului, cât și al alegerii metodei de intervenție chirurgicală. Secțiunile sale anatomice sunt determinate conform schemei Ongren prin planurile frontal și sagital, permițând împărțirea sinusurilor în 4 segmente anatomice: superior-intern, superior-extern, inferior-intern și inferior-extern.

Clasificarea cancerului cavității nazale și a sinusurilor paranazale

Conform Clasificării Internaționale a Tumorilor Maligne (ediția a 6-a, 2003), procesul canceros este desemnat prin simbolurile: T - tumoră primară, N - metastaze regionale, M - metastaze la distanță.

Clasificarea clinică TNM a tumorilor maligne ale nasului și sinusurilor paranazale.

• T - tumoră primară:
• Tx - date insuficiente pentru evaluarea tumorii primare;
• T0 - tumora primară nu este detectată:
• Tis - carcinom preinvaziv (corcinom in situ).

Sinusul maxilar:

• T1 - tumora este limitată la membrana mucoasă a cavității fără eroziune sau distrugere osoasă.
• T2 - tumoră care provoacă eroziunea sau distrugerea osului sinusului maxilar și a aripilor osului sfenoid (excluzând peretele posterior), inclusiv extensia la palatul dur și/sau meatul nazal mijlociu;
• T3 - tumora se extinde în oricare dintre următoarele structuri: porțiunea osoasă a peretelui posterior al sinusului maxilar, țesuturile subcutanate, pielea obrazului, pereții inferiori sau mediali ai orbitei, fosa pterigopalatină, celulele etmoidale:
• T4 - tumora se extinde în oricare dintre următoarele structuri: apexul orbital, dura mater, creier, fosa craniană medie, nervi cranieni (alții, ramura maxilară a nervului trigemen), nazofaringe, clivusul cerebelului.

Cavitatea nazală și celulele etmoidale:

• T1 - tumora se extinde pe o parte a cavității nazale sau a celulelor etmoidale cu sau fără eroziune osoasă;
• T2 - tumora se extinde pe ambele părți ale cavității nazale și în zonele adiacente din cavitatea nazală și celulele etmoidale, cu sau fără eroziune osoasă;
• T3 - tumora se extinde la peretele medial sau podeaua orbitei, sinusul maxilar, palatul, placa etmoidă;
• T4a - tumora se extinde în oricare dintre următoarele structuri: structuri orbitale anterioare, pielea nasului sau a obrajilor, minimal în fosa craniană anterioară, aripioarele osului sfenoid, sinusurile sfenoidale sau frontale;
• T4b - tumora invadează oricare dintre următoarele structuri: apexul orbital, dura mater, creierul, fosa craniană medie, nervii cranieni (alții decât ramura maxilară a nervului trigemen), nazofaringe, clivusul cerebelului.

N - ganglioni limfatici regionali:

• Nx - date insuficiente pentru evaluarea ganglionilor limfatici regionali;
• N0 - fără semne de leziuni metastatice ale ganglionilor limfatici;
• N1 - metastaze într-un ganglion limfatic pe partea afectată, cu o dimensiune maximă de până la 3,0 cm;
• N2 - metastaze într-un ganglion limfatic de pe partea afectată, până la 6,0 cm în cea mai mare dimensiune, sau metastaze în mai mulți ganglioni limfatici de pe partea afectată, până la 6,0 cm în cea mai mare dimensiune, sau metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului de ambele părți sau de pe partea opusă, până la 6,0 cm în cea mai mare dimensiune;
• N2a - metastaze într-un ganglion limfatic pe partea afectată până la 6,0 cm:
• N2b - metastaze în mai mulți ganglioni limfatici de pe partea afectată până la 6,0 cm;
• N2c - metastaze în ganglionii limfatici ai gâtului pe ambele părți sau pe partea opusă, până la 6,0 cm în dimensiune maximă;
• N3 - metastaze în ganglionii limfatici cu dimensiunea maximă mai mare de 6,0 cm.

Notă: Ganglionii limfatici mediani sunt considerați a fi ganglionii de pe partea afectată.

M - metastaze la distanță:

• Mx - date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță;
• M0 - fără semne de metastaze la distanță;
• M1 - există metastaze la distanță.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosticul cancerului cavității nazale și al sinusurilor paranazale

În prezent, nu există nicio îndoială cu privire la necesitatea unui diagnostic complet al tumorilor maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale, utilizând, pe lângă examinarea de rutină, fibre optice, CT și RMN, precum și alte metode moderne.

Examinarea pacienților trebuie să înceapă cu un studiu amănunțit al datelor anamnestice, permițând clarificarea naturii plângerilor pacienților, a momentului și a secvenței debutului simptomelor bolii. Apoi, se trece la examinarea și palparea scheletului facial și a gâtului. Se efectuează rinoscopie anterioară și posterioară, uneori și o examinare digitală a nazofaringelui.

În această etapă, fibroscopia se efectuează atât prin pasajele nazale anterioare, cât și prin nazofaringe. Un fibroscop flexibil cu un sistem optic complex permite un studiu detaliat al măririi tuturor secțiunilor organelor specificate, o evaluare a naturii leziunii tumorale și a stării țesuturilor înconjurătoare. Dimensiunile reduse ale dispozitivului și telecomanda capătului distal al fibroscopului permit nu numai examinarea tuturor secțiunilor cavității nazale și a sinusurilor paranazale, ci și prelevarea de material țintit pentru examinare citologică și histologică. Caracteristicile de design ale dispozitivului permit utilizarea înregistrării video color, precum și fotografierea și filmarea, ceea ce este important pentru obținerea unei documentări obiective. O biopsie tumorală poate fi efectuată folosind un fibroscop. Conținutul informațional al metodei de fibroscopie este de 93%.

Tomografia computerizată, bazată pe principiul creării unei imagini cu raze X a organelor și țesuturilor folosind un computer, permite o determinare mai precisă a localizării, dimensiunii, modelului de creștere, stării țesuturilor înconjurătoare și limitelor de distrugere ale tumorii. Din punct de vedere al semnificației, această metodă de cercetare este egală cu descoperirea razelor X, după cum reiese din acordarea Premiului Nobel în 1979 creatorilor săi A. M. Cormak (SUA) și G. H. Haunsfield (Anglia). Această metodă se bazează pe obținerea unei secțiuni axiale subțiri, similare „secțiunilor Pirogov” ale organelor și țesuturilor corpului, atunci când un fascicul de raze X în formă de evantai trece prin ea. Atunci când se examinează cavitatea nazală și sinusurile paranazale, tomografia începe la nivelul bazei craniului.

Tomografie computerizată pentru tumorile localizate în sinusurile paranazale și cavitatea nazală. Permite determinarea cu precizie a localizării și dimensiunii tumorii, a gradului de invazie în țesuturile înconjurătoare, care este greu accesibil cu alte metode de examinare instrumentală. Oferă o idee clară despre relația tumorii cu sinusul maxilar, labirintul etmoidal, sinusul sfenoid, fosele pterigopalatine și infratemporale, identifică distrugerea aripilor osului sfenoid și a pereților orbitei, precum și creșterea tumorii în cavitatea craniană. Datele tomografiei computerizate servesc, de asemenea, la evaluarea eficacității tratamentului.

Imagistica prin rezonanță magnetică.

Metoda se bazează pe posibilitatea înregistrării semnalelor de diferite frecvențe emanate de nucleul de hidrogen ca răspuns la acțiunea impulsurilor de radiofrecvență într-un câmp magnetic. Aceasta oferă un semnal de rezonanță magnetică suficient de puternic, potrivit pentru imagistică. Obținerea unei imagini multiplanare oferă o orientare spațială mai bună și o claritate mai mare decât în cazul tomografiei computerizate.

RMN-ul este bun în detectarea neoplasmelor, în special a țesuturilor moi, și permite evaluarea stării țesuturilor adiacente.

Verificarea morfologică a tumorii ocupă un loc foarte important, deoarece fără un diagnostic precis este imposibil să se aleagă o metodă adecvată de tratament.

[ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul cancerului cavității nazale și al sinusurilor paranazale

Metodele de tratament pentru tumorile maligne ale cavității nazale și sinusurilor paranazale, precum și indicațiile pentru acestea, au suferit schimbări semnificative în ultimii ani. Îndepărtarea chirurgicală a tumorilor, care a început să fie utilizată ca un tip separat de tratament în urmă cu mai bine de 100 de ani, dă rezultate satisfăcătoare doar cu leziuni limitate. În procesele pe scară largă, rezultatele tratamentului chirurgical sunt nesatisfăcătoare, iar rata de supraviețuire nu depășește 10-15%. Introducerea în practică a radioterapiei folosind instalații gamma la distanță a îmbunătățit oarecum rezultatele, crescând rata de supraviețuire la 20-25%. Cu toate acestea, radioterapia ca metodă independentă de tratament s-a dovedit a fi ineficientă, iar rata de supraviețuire la cinci ani atunci când este utilizată nu depășește 18%.

În prezent, metoda combinată de tratament este în general acceptată.

În prima etapă, se efectuează radioterapie preoperatorie. Pentru tumorile maligne ale sinusurilor maxilare, se utilizează de obicei câmpuri anterioare și externe-laterale. Iradierea se efectuează zilnic de 5 ori pe săptămână cu o singură doză de 2 Gy. Doza totală din două câmpuri este de 40-45 Gy. Trebuie subliniat imediat faptul că creșterea dozei preoperatorii la 55-60 Gy permite creșterea ratei de supraviețuire la cinci ani cu 15-20%.

În ultimii ani, chimioterapia a fost utilizată în asociere cu radioterapia preoperatorie, utilizând medicamente pe bază de platină și fluorouracil. Schemele de tratament medicamentos variază foarte mult, dar pentru carcinoamele scuamoase ale capului și gâtului și, în special, tumorile sinusurilor paranazale, se utilizează următoarele:

• Zilele 1, 2, 3 - fluorouracil în doză de 500 mg/m2 ^suprafață corporală, 500 mg intravenos, prin jet stream;
• Ziua 4 - preparate de platină la o rată de 100 mg/m2 ^de suprafață corporală intravenos, picurare timp de 2 ore cu o încărcătură apoasă de soluție de clorură de sodiu 0,9%.

Pentru ameliorarea grețurilor și vărsăturilor se utilizează antiemetice, cum ar fi: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Astfel, se efectuează două cursuri de chimioterapie la interval de 3 săptămâni, iar imediat după al doilea curs, începe radioterapia.

Pentru a potența radioterapia în timpul implementării acesteia, platina se utilizează conform următoarei scheme: cisplatină 100 mg/m2 ^intravenos în fiecare săptămână, picurare prin picurare conform metodei standard.

Intervenția chirurgicală se efectuează la 3 săptămâni după terminarea tratamentului cu radioterapie sau chimioradioterapie.

În cazul cancerului nazal, în cazul unui proces limitat situat în zona fundului nasului și a septului nazal, este posibilă utilizarea accesului intraoral cu disecția membranei mucoase a părților anterioare ale vestibulului gurii între premolari (metoda Rouget).

Țesuturile moi sunt separate în sus de la marginea inferioară a sinusului piriform și se disecă membrana mucoasă a cavității nazale. Partea cartilaginoasă a septului nazale este disecată, ceea ce face posibilă deplasarea în sus a nasului extern și a buzei superioare și expunerea fundului cavității nazale. Prin această abordare, este posibilă excizarea pe scară largă a neoplasmului din fundul cavității nazale și al septului nazal în țesuturile sănătoase.

Când tumora este localizată în secțiunile inferioare ale peretelui lateral al cavității nazale, cea mai convenabilă abordare este abordarea externă Denker. Se face o incizie a pielii de-a lungul suprafeței laterale a nasului de la nivelul colțului ochiului, învelind aripa nasului, de obicei cu o disecție a buzei superioare. Se face o incizie a membranei mucoase de-a lungul pliului de tranziție al vestibulului cavității bucale pe partea afectată, depășind ușor linia mediană și separând țesuturile moi până la nivelul marginii inferioare a orbitei. În acest caz, peretele anterior al maxilarului superior și marginea deschiderii piriforme sunt expuse pe întreaga lor lungime. Pereții anterior și medial ai sinusului maxilar sunt îndepărtați prin excizia cornetelor nazale inferioare și, dacă este indicat, a celor medii. Domeniul de aplicare al operației în cavitatea nazală depinde de prevalența tumorii.

În cazul cancerului cu celule labirintice etmoidale, se utilizează abordarea Moore. Țesutul facial este incizat de-a lungul marginii mediale a orbitei, panta nasului cu marginea aripii și partea cartilaginoasă sunt deplasate lateral. Apoi, se îndepărtează procesul frontal al maxilarului, oasele lacrimale și parțial oasele nazale. Celulele labirintice etmoidale sunt excizate și se revizuiește sinusul sfenoid. Dacă este indicat, atunci când este necesar să se extindă domeniul de aplicare al operației, această abordare poate fi utilizată pentru excizarea peretelui lateral al cavității nazale, deschiderea sinusului maxilar și, de asemenea, pentru revizuirea sinusului frontal.

Sinusul maxilar.

Întrucât tumorile maligne de această localizare reprezintă 75-80% din totalul neoplasmelor cavității nazale, iar evoluția bolii în stadiile inițiale este asimptomatică, domeniul de aplicare al operației este de natură extinsă-combinată și este posibilă îndepărtarea tuturor neoplasmelor din această zonă.

Incizia pielii se face din colțul interior al ochiului de-a lungul pantei nasului, apoi aripa nasului este tăiată și continuată prin buza superioară de-a lungul filtrului. În cazul exenterației simultane a orbitei, incizia specificată este completată de una superioară de-a lungul liniei sprâncenelor.

Electrorezecția maxilarului se efectuează prin metoda coagulării bipolare etapizate a tumorii, cu îndepărtarea ulterioară a țesutului cu un clește și o buclă electrică. La finalizarea operației, suprafața plăgii este coagulată cu un electrod monoactiv. Pentru coagularea uniformă a structurilor osoase ale maxilarului superior între două incizii electrice, aceasta trebuie efectuată prin șervețele mici de tifon cu dimensiunea de 1x1 cm, umezite cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%. Dacă acest lucru nu se face, are loc doar carbonizarea superficială a țesuturilor.

În timpul procesului de electrorezecție, pentru a preveni supraîncălzirea, este necesar să se arunce periodic pe țesuturile coagulate șervețele înmuiate într-o soluție rece de clorură de sodiu 0,9%.

Cavitatea postoperatorie se umple cu un tampon de tifon cu o cantitate mică de iodoform adăugat. Defectul palatului dur și al procesului alveolar se acoperă cu o placă protectoare, realizată în avans, ținând cont de volumul intervenției chirurgicale. Suturile se aplică pe piele cu un ac traumatic cu fir de poliamidă. Și, în majoritatea cazurilor, nu se aplică un bandaj pe față. După tratamentul cu o soluție 1% de verde strălucitor, linia de sutură se lasă deschisă.

În cazul metastazelor regionale, acestea sunt îndepărtate prin excizia fascială a țesutului cervical sau prin operația Krail.

Disfuncțiile de mestecare, înghițire, fonație și defectele cosmetice care apar după o operație de un astfel de volum trebuie restabilite. Pentru a corecta tulburările cosmetice, se utilizează o tehnică de protezare maxilo-facială complexă în trei etape. Pe câmpul operat se instalează o placă de protecție. La 2-3 săptămâni după operație, se instalează o proteză de formare, 2-3 luni mai târziu - o proteză definitivă cu obturator, care nu permite țesuturilor moi ale regiunii infraorbitale și obrazului să se afunde. Protezele etapate, împreună cu cursurile cu un logoped, reduc semnificativ defectele de funcționare și fonație.

Prognosticul cancerului cavității nazale și al sinusurilor paranazale

În cancerul cavității nazale și al sinusurilor paranazale, prognosticul este nefavorabil. În același timp, o metodă combinată cu chimioradioterapie preoperatorie și electrorezecție a țesuturilor din această zonă în timpul tratamentului chirurgical permite o vindecare de cinci ani în 77,5% din cazuri. Cu rezecție „sângeroasă”, chiar și în cazul tratamentului combinat, vindecarea de 5 ani nu depășește 25-30%.