Boala Lyme (borrelioza Lyme)

Boala Lyme (borelioza cu căpușe, borrelioza sistemică transmisă de căpușe, borrelioza Lyme) este o boală inflamatorie cauzată de spirochete și transmisă de căpușe; se caracterizează prin leziuni cutanate precoce și eritem migrator cronic (EMC), după care, la săptămâni și luni după infecție, se pot dezvolta modificări patologice ale sistemului nervos, inimii și articulațiilor. Diagnosticul bolii Lyme este inițial clinic, dar se poate utiliza detectarea titrurilor de anticorpi în timpul bolii și al recuperării. Tratamentul bolii Lyme se face cu antibiotice precum doxiciclina sau, în cazuri severe, ceftriaxona.

Codurile ICD-10

• A69.2. boala Lyme. Eritem cronic migrans datorat Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Acrodermatită cronică atrofică.
• M01.2. Artrita în boala Lyme.

Ce cauzează boala Lyme?

Boala Lyme (borrelioza Lyme) a fost identificată în 1975, când au fost raportate o serie de cazuri în zona Old Lyme, Connecticut. De atunci, a fost întâlnită în 49 de state din Statele Unite, în special sub forma unor focare pe coasta de nord-est, de la Massachusetts la Maryland, în Wisconsin, Minnesota, California și Oregon. Este cunoscută și în Europa și se găsește în fosta Uniune Sovietică, China și Japonia. Oamenii se îmbolnăvesc de obicei vara sau la începutul toamnei, indiferent de sex și vârstă, deși majoritatea cazurilor afectează copiii și tinerii care locuiesc în zone împădurite.

Borrelioza Lyme este transmisă de Ixodes scapularis, o căpușă de cerb. În Statele Unite, rezervorul natural de infecție îl reprezintă în principal șoarecii cu picioare albe, care sunt rezervorul principal și gazda preferată pentru nimfele și larvele de căpușe. Căprioarele sunt gazde pentru căpușele adulte, dar nu sunt purtătoare de borrelia. Alte mamifere (cum ar fi câinii) pot fi gazde accidentale și pot dezvolta boala Lyme. În Europa, oile sunt gazde, dar nu se îmbolnăvesc niciodată.

B. burgdorferi pătrunde în piele la locul mușcăturii de căpușă. După o perioadă de incubație de 3 până la 32 de zile, se răspândește în pielea din jurul mușcăturii prin intermediul limfaticelor (limfadenopatie regională) sau prin intermediul fluxului sanguin către alte organe și zone ale pielii. Numărul relativ scăzut de organisme din țesuturi sugerează că majoritatea manifestărilor clinice ale bolii sunt legate de răspunsul imun al gazdei, mai degrabă decât de rolul dăunător al organismelor.

Care sunt simptomele bolii Lyme?

Boala Lyme are trei stadii: localizată precoce, diseminată precoce și tardivă. Stadiile precoce și tardivă sunt de obicei separate de o perioadă asimptomatică.

Eritemul migrator cronic (EMC) este cea mai importantă caracteristică clinică a bolii Lyme, care debutează la 75% dintre pacienți prin apariția unei pete roșii sau a unei papule, de obicei pe părțile proximale ale extremităților sau pe trunchi (în special pe coapse, fese și axile), între a 30-a și a 32-a zi după mușcătura de căpușă. Această formațiune se mărește (până la 50 cm în diametru), devenind adesea palidă în centru. În jumătate din cazuri, multe leziuni cutanate similare apar la scurt timp după prima pată, dar sunt mai mici și fără indurație centrală. Cultivarea materialului bioptic din aceste leziuni secundare poate fi pozitivă și poate indica diseminarea infecției. Eritemul migrator cronic durează de obicei câteva săptămâni; în perioada de recuperare, o erupție cutanată poate dispărea rapid. Nu se observă modificări ale mucoasei.

Simptomele bolii Lyme diseminate în stadiu incipient încep la câteva zile până la săptămâni după leziunile inițiale, pe măsură ce bacteria se răspândește în tot corpul. EMC este cel mai adesea însoțită (uneori precedată de câteva zile) de un complex de simptome asemănătoare gripei, care include slăbiciune, stare generală de rău, frisoane, febră, dureri de cap, rigiditate a gâtului, mialgii și artralgii. Deoarece simptomele bolii Lyme sunt adesea nespecifice, diagnosticul nu se pune întotdeauna; este necesar un indice ridicat de suspiciune. Artrita lui Frank este rară în acest stadiu. Mai puțin frecvente sunt durerile de spate, greața și vărsăturile, durerile sau răgușeala în gât, limfadenopatia și splina mărită. Majoritatea simptomelor apar și dispar, cu excepția slăbiciunii și a stării generale de rău, care durează săptămâni întregi. Unii pacienți dezvoltă simptome de fibromialgie. Leziunile mai puțin severe pot apărea în aceleași locuri înainte de un atac de artrită. Afectarea neurologică severă se dezvoltă la aproximativ 15% dintre pacienți în câteva săptămâni sau luni de la EMC (adesea înainte de artrită).

Simptomele neurologice ale bolii Lyme se dezvoltă la aproximativ 15% dintre pacienți, pe parcursul a săptămâni sau luni, pe fondul eritemului migrator. Acestea durează de obicei câteva luni și dispar fără urmă. Cele mai frecvent observate - individual și în diverse combinații - sunt meningita limfocitară (pleocitoză în LCR de aproximativ 100/mcl), meningoencefalita, neurita nervilor cranieni (în special paralizia Bell, uneori bilaterală), radiculoneuropatia senzorială sau motorie.

Disfuncția miocardică este observată la 8% dintre pacienți la câteva săptămâni după debutul eritemului migrator cronic. Aceasta constă în simptome de bloc atrioventricular cu severitate variabilă (gradul 1, bloc Wenckebach, gradul 3), mai rar miopericardită cu scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng și cardiomegalie.

La pacienții netratați, stadiul avansat începe la luni sau chiar ani de la debutul bolii. Artrita apare la aproximativ 60% dintre pacienții cu eritem migrator cronic în decurs de câteva săptămâni sau luni de la debutul acestuia, dar uneori mai târziu - până la 2 ani. Umflarea și durerea intermitentă la nivelul unor articulații mari, în special la genunchi, reapar de obicei pe parcursul a mai multor ani. Umflarea este mai pronunțată decât durerea; articulația este fierbinte, uneori înroșită. Se pot forma și rupe chisturi Baker. Simptomele bolii Lyme, cum ar fi slăbiciunea, starea de rău și febra ușoară, care însoțesc eritemul migrator cronic, pot preceda sau însoți exacerbările artritei. Artrita cronică a genunchiului (mai mult de 6 luni) se dezvoltă la 10% dintre pacienți. Alte consecințe tardive (ani mai târziu) includ acrodermatita atrofică cronică, care răspunde la terapia cu antibiotice, și tulburări neurologice cronice, cum ar fi polineuropatia, encefalopatia, tulburările de memorie și tulburările de somn.

Cum se diagnostichează boala Lyme?

Izolarea agentului patogen din țesuturi sau fluide corporale este rară; acestea trebuie utilizate pentru diagnosticarea altor agenți patogeni. Detectarea titrurilor de anticorpi în timpul stadiului acut al bolii și în timpul convalescenței are valoare diagnostică. Un titru pozitiv trebuie confirmat prin Western blot. Cu toate acestea, seroconversia poate fi tardivă (>4 săptămâni) sau uneori absentă. Un titru pozitiv de anticorpi IgG poate indica o infecție anterioară. Testarea PCR a LCR și a lichidului sinovial este adesea pozitivă atunci când aceste structuri sunt implicate. Diagnosticul depinde de rezultatele ambelor teste și de prezența datelor clinice tipice. Eritemul clasic este indicativ pentru boala Lyme dacă sunt prezente și alte date (mușcătură recentă de căpușă, ședere într-o zonă endemică, simptome sistemice tipice).

În absența unei erupții cutanate, diagnosticul este dificil deoarece alte simptome ale bolii Lyme pot să nu fie exprimate. Faza diseminată anterior poate imita artrita reumatoidă juvenilă la copii, artrita reactivă, artrita reumatoidă atipică la adulți. Aceste boli pot fi excluse în absența redorii matinale, a nodulilor subcutanați, a iridociclitei, a leziunilor mucoase, a factorului reumatoid, a anticorpilor antinucleari. Boala Lyme, manifestată printr-un sindrom musculo-scheletic, asemănător gripei, vara, poate semăna cu ehrlichioza, rickettsioza transmisă de căpușe. Absența leucopeniei, trombocitopeniei, a transaminazelor crescute și a includerii corpilor în neutrofile ne permite să determinăm boala Lyme. În unele cazuri, și anume, în cazul poliartritei migratoare cu modificări ECG (prelungirea intervalului PQ) sau coree (ca manifestare a meningoencefalitei), diagnosticul diferențial include febra reumatică acută. Suflurile cardiace sunt rareori auzite în boala Lyme și nu există dovezi ale unei infecții streptococice anterioare.

În stadiul avansat, scheletul axial nu este implicat, spre deosebire de spondiloartropatia cu afectare a articulațiilor periferice. Boala Lyme poate provoca paralizie Bell, fibromialgie, sindrom de oboseală cronică și poate imita meningita limfocitară, neuropatii periferice și sindroame similare ale SNC.

În zonele endemice, mulți pacienți cu artralgie, oboseală cronică, dificultăți de concentrare sau alte tulburări pot fi suspectați de boala Lyme. În ciuda absenței unui istoric de eritem sau a altor simptome ale bolii localizate sau diseminate precoce, acești pacienți sunt într-adevăr bolnavi. La astfel de pacienți, un titru de anticorpi IgG în creștere indică o expunere anterioară, dar nu o infecție persistentă, iar acest lucru duce adesea la un tratament antibiotic prelungit și inutil.

Cum se tratează boala Lyme?

Tratamentul antibacterian al bolii Lyme este eficient în toate stadiile bolii, dar este cel mai eficient în stadiile incipiente. În stadiile ulterioare, antibioticele pot eradica bacteriile la majoritatea pacienților, dar unii pacienți continuă să aibă simptome persistente de artrită. Boala Lyme la copii este tratată similar, dar doxiciclina trebuie evitată la copiii sub 8 ani; dozele pediatrice se bazează pe greutatea corporală. Durata tratamentului nu a fost determinată în studiile clinice, iar datele din literatura de specialitate sunt inconsistente.

Tratamentul antibiotic al bolii Lyme la adulți

Boala Lyme incipientă

• Amoxicilină 500 mg de 3 ori pe zi, pe cale orală, timp de 10-21 de zile sau 1 g pe cale orală la fiecare 8 ore (unii experți recomandă adăugarea de probenecid 500 mg pe cale orală de 3 ori pe zi; acest lucru nu este necesar dacă amoxicilina este prescrisă conform celui mai recent regim terapeutic)
• Doxiciclină administrată oral de 2 ori pe zi timp de 10-21 de zile
• Cefuroximă axetil 500 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 10-21 de zile
• Azitromicină, 500 mg oral o dată pe zi timp de 7 zile (mai puțin eficientă decât alte scheme terapeutice)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptome neurologice

• Paralizia Bell (fără alte manifestări neurologice)
• Doxiciclină ca în stadiu incipient al bolii Meningită (cu sau fără neuropatie radiculară sau encefalită)
• Ceftriaxonă 2,0 g intravenos o dată pe zi timp de 14-28 de zile
• Benzilpenicilină 5 milioane de unități intravenos la fiecare 6 ore timp de 14-28 de zile
• Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 14-28 de zile
• Cloramfenicol 500 mg oral sau intravenos de 4 ori pe zi, timp de 14-28 de zile

În caz de afectare cardiacă

• Ceftriaxonă 2 g intravenos o dată pe zi timp de 14-28 de zile
• Penicilină G 20 de milioane de unități intravenos o dată pe zi, timp de 14-28 de zile
• Doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi timp de 21 de zile (pentru cardită moderată cu bloc cardiac de gradul I - PQ mai puțin de 30 secunde, funcție ventriculară normală)
• Amoxicilină 500 mg oral de 3 ori pe zi sau 1 g oral la fiecare 8 ore timp de 21 de zile (pentru cardită moderată cu bloc cardiac de gradul I - PQ mai puțin de 30 secunde, funcție ventriculară normală)

Artrită

• Amoxicilină 500 mg PO de 4 ori pe zi sau 1 g PO la fiecare 8 ore și probenecid 500 mg PO de 4 ori pe zi timp de 30 de zile (dacă nu există afectare neurologică)
• Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi timp de 30 de zile (dacă nu există leziuni neurologice)
• Ceftriaxonă 2,0 g intravenos o dată pe zi timp de 14-28 de zile
• Penicilină G 20 de milioane de unități intravenos o dată pe zi, timp de 14-28 de zile

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Acrodermatita atrofică cronică

• Amoxicilină 1 g, administrată oral, o dată pe zi, timp de 30 de zile
• Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi timp de 30 de zile (dacă nu există leziuni neurologice)

1. Femeile însărcinate pot primi amoxicilină 500 mg/kg de 3 ori pe zi, timp de 21 de zile. Nu este necesar tratament pentru femeile însărcinate seropozitive, dar asimptomatice.
2. Fără afectare neurologică, cardiacă sau articulară. Pentru boala Lyme în stadiu incipient, limitată la eritem simplex migrator, 10 zile sunt suficiente. Durata optimă a terapiei nu este cunoscută. Nu există studii clinice controlate mai lungi de 4 săptămâni pentru nicio manifestare neurologică a bolii Lyme.

Tratamentul simptomatic al bolii Lyme se bazează pe utilizarea AINS. Blocul cardiac complet poate necesita un stimulator cardiac artificial. Dacă există revărsat semnificativ în articulația genunchiului, se aspiră lichid din aceasta; se recomandă utilizarea cârjelor. Dacă terapia cu antibiotice este ineficientă în artrita genunchiului, sinovectomia artroscopică poate da rezultate bune.

[ 8 ], [ 9 ]

Cum să previi boala Lyme?

Boala Lyme poate fi prevenită prin evitarea mușcăturilor de căpușă în zonele endemice. Nimfele de căpușă care infectează oamenii sunt foarte mici și greu de văzut. Odată ajunsă pe piele, căpușa se hrănește cu sânge timp de câteva zile. B. burgdorferi se transmite atunci când căpușa rămâne la locul mușcăturii mai mult de 36 de ore, ceea ce face extrem de importantă găsirea și îndepărtarea ei.

O singură doză orală de doxiciclină 200 mg reduce riscul de a dezvolta boala Lyme, însă mulți medici nu recomandă acest tratament sau îl rezervă pacienților cu infestări cunoscute cu căpușe. Dacă se știe că a avut loc o mușcătură, pacientul trebuie instruit să monitorizeze locul mușcăturii și să solicite asistență medicală dacă apare o erupție cutanată; este mult mai dificil să se decidă ce să se facă cu un pacient care nu are antecedente cunoscute de mușcătură.

Vaccinurile sunt ineficiente și, prin urmare, au fost retrase de la vânzare.