Durere toracică

Diverse afecțiuni medicale pot provoca dureri în piept, inclusiv boli gastrointestinale și cardiovasculare. Durerea cauzată de bolile esofagiene poate simula angina pectorală.

Aproximativ 50% dintre pacienții supuși evaluării esofagiene pentru durere toracică sunt diagnosticați cu boală de reflux gastroesofagian (BRGE). Alte afecțiuni esofagiene asociate cu durerea toracică includ infecții (bacteriene, virale sau fungice), tumori și tulburări de motilitate (de exemplu, tulburări hiperkinetice de motilitate esofagiană, acalazie, spasm esofagian difuz).

Durerea toracică esofagiană poate fi cauzată de creșterea sensibilității neuroreceptorilor esofagieni (hipersensibilitate viscerală) sau de creșterea impulsurilor aferente normale (alodinie) ale măduvei spinării sau ale SNC.

Evaluarea durerii toracice

Deoarece simptomele sunt similare, mulți pacienți cu boli esofagiene sunt supuși unor investigații cardiace (inclusiv arteriografie coronariană) pentru a exclude o boală cardiacă; unii pacienți cu boală coronariană sunt supuși unor investigații gastrointestinale pentru a exclude o boală esofagiană.

Anamneză

Durerea toracică de origine esofagiană sau cardiacă poate fi foarte asemănătoare. În ambele cazuri, durerea toracică poate fi destul de severă și asociată cu efort fizic. Episoadele de durere pot dura de la câteva minute până la câteva ore și pot recidiva pe parcursul a mai multor zile.

Durerea arzătoare în regiunea inimii este considerată o durere ascendentă, arzătoare, retrosternală, care poate iradia la gât, gât sau față. Apare de obicei după masă sau la aplecare. Arsurile în regiunea inimii pot fi combinate cu regurgitarea conținutului stomacului în gură și arsurile la stomac rezultate. Arsurile la stomac apar dacă esofagul inferior este iritat de acid. Arsurile tipice în regiunea inimii sugerează reflux gastroesofagian; cu toate acestea, unii pacienți consideră „durerea arzătoare în inimă” ca un disconfort neimportant în spatele sternului și se pot îndoi de semnificația simptomului.

Durerea la înghițire este un simptom dureros care apare atunci când alimentele sau băuturile calde sau reci trec prin esofag și sugerează în primul rând o boală a esofagului. Apare cu sau fără disfagie. Durerea este descrisă ca o senzație de arsură sau o durere în piept de tip constricție.

Disfagia este o senzație de dificultate în trecerea alimentelor prin esofag și este de obicei asociată cu patologia acestuia. Pacienții cu tulburări de motilitate esofagiană se plâng adesea atât de disfagie, cât și de durere la înghițire.

Examen fizic

O serie de simptome caracterizează durerea în piept ca o consecință a bolilor esofagiene.

Studiu

O senzație de disconfort în zona toracică necesită o ECG de urgență, o radiografie toracică și, în funcție de vârsta pacientului, simptome și factorii de risc, o ECG cu teste de stres sau studii instrumentale cu teste de stres. Dacă se exclude o boală cardiacă, se prescrie un tratament simptomatic urmat de o examinare suplimentară.

Evaluarea gastrointestinală trebuie să înceapă cu un examen endoscopic sau radiografic. Monitorizarea ambulatorie a pH-ului (pentru a exclude BRGE) și manometria esofagiană pot ajuta la identificarea tulburărilor de motilitate esofagiană. Testarea pragului de sensibilitate cu barostat cu balon, utilizată în unele centre, poate ajuta la identificarea hipersensibilității viscerale. Dacă se detectează hipersensibilitate, pot fi utile statusul psihosocial și prognosticul tulburărilor psihiatrice (de exemplu, tulburare de panică, depresie).

Cauzele durerii în piept

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Durere toracică neurogenă

În multe privințe, principii similare de diagnostic clinic sunt aplicabile așa-numitelor toracalgii (și cardialgii) neurogene. Acestea, la fel ca abdominalgiile, pot fi clasificate în trei categorii principale.

1. Sindroame vertebrale, vertebrogene și miofasciale: scoliotice, cifotice și alte deformări ale coloanei vertebrale (boala Paget, spondilita anchilozantă, artrita reumatoidă și altele); spondiloză; hernie de disc; stenoză spinală; sindrom fațetar; osteoporoză; osteomalacie; sindroame musculo-tonice și miofasciale în zona mușchilor scaleni, pectorali majori și mici; discopatie; patologia articulației sternocartilaginoase (sindromul Tietze); leziuni ale mușchilor și ligamentelor toracice (inclusiv postoperatorii); polimialgie reumatică.
2. Cauze neurologice: hernie de disc toracică, radiculopatie; tumori extradurale (metastatice și primare) și intradurale, malformații vasculare, chisturi epidermoide și dermoide, lipoame, ependimoame; ganglionită herpetică; siringomielie; scleroză multiplă; mielită transversă; degenerare subacută combinată a măduvei spinării; mielopatie prin radiații; mielopatie paraneoplazică; neuropatie intercostală.
3. Durere toracică psihogenă: în tabloul sindromului de hiperventilație (sindrom cardiofobic), atac de panică, depresie mascată, tulburări de conversie.
4. Toracalgie cauzată de boli ale organelor viscerale (patologia inimii și a vaselor mari; boli ale organelor toracice și mediastinale). Acest tip de toracalgie apare de 9 ori mai rar decât primele trei.

Ca și în cazul abdomenului neurogen, durerea toracică neurogenă necesită diagnostic diferențial cu sursele viscerale ale durerii toracice. Acestea din urmă includ: durere în zona inimii; durere în zona stomacului; durere duodenală; durere în pancreatită, durere în zona vezicii urinare, în apendicită, în zona genitală, în disecția de aortă.

În cele din urmă, durerea în piept poate fi asociată cu abuzul de droguri.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratament dureri în piept

Dacă etiologia durerii toracice este necunoscută, tratamentul simptomatic include blocante ale canalelor de calciu în caz de dismotilitate esofagiană, _blocante H2 sau inhibitori ai pompei de protoni în caz de posibil reflux gastroesofagian. Tratamentul psihoterapeutic (de exemplu, tehnici de relaxare, hipnoză, terapie cognitiv-comportamentală) poate fi eficient în cazurile în care anxietatea este un factor etiologic. În cele din urmă, dacă simptomele devin mai frecvente sau invalidante, antidepresivele în doze mici pot fi eficiente, chiar dacă mecanismul simptomelor durerii toracice este neclar.

Tactica unui medic atunci când un pacient vine la el cu dureri în piept:

• anamneză de bază;
• examen fizic;
• cercetări suplimentare;
• electrocardiogramă;
• teste de stres (ergometrie cu bicicleta, testul pasului);
• testul cu nitroglicerină, testul cu anaprilină;
• analize de sânge (enzime, CPK, ALT, AST, colesterol, indice de protrombină).

Alte studii: ecocardiografie; electrocardiografie transesofagiană (TEC); studii ale tractului gastrointestinal; fibrogastroduodenoscopie (FGDS); teste psihologice.

Algoritmul de diagnostic: evaluarea severității și acuității durerii; concentrarea asupra celor mai evidente diagnostice; efectuarea unei evaluări specifice a istoricului medical, a examenului medical, a studiilor cu clarificarea ulterioară a diagnosticului; luarea în considerare a posibilității terapiei empirice.

Tratamentul durerii toracice se efectuează după setul necesar de studii clinice: în cazul durerii de angină pectorală, este necesară prescrierea de medicamente antianginoase (nitrați) pentru tratamentul ischemiei, prevenirea dezvoltării tulburărilor acute de circulație coronariană (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu etc.); în cazul durerii de origine neurogenă și vertebrogenă - AINS, metode de tratament non-farmacologice; în cazul bolilor pulmonare, organelor mediastinale, cavității abdominale - tratamentul adecvat al patologiei identificate.

Erori

Diagnostic greșit: Una dintre cele mai frecvente și grave greșeli pe care le fac medicii atunci când tratează pacienții cu dureri în piept este diagnosticarea greșită a anginei pectorale acute.

Când apare un diagnostic greșit, pot apărea trei scenarii principale.

În primul caz, medicul recunoaște că durerea în piept a pacientului este cauzată de boala coronariană, dar cu toate acestea nu prescrie tratamentul adecvat. De exemplu, unui pacient cu simptome de angină pectorală noi sau agravate i se pot prescrie medicamente antianginoase, când acțiunea corectă ar trebui să fie trimiterea la spital.

În al doilea caz, la un pacient cu simptome tipice de angină pectorală, medicul exclude boala coronariană pe baza rezultatelor unei electrocardiograme de repaus. Așa cum s-a discutat anterior, electrocardiograma adesea nu prezintă anomalii diagnosticabile, chiar și la pacienții cu ischemie evidentă sau infarct în curs de dezvoltare.

Al treilea tip implică pacienți cu dureri toracice atipice la care medicul nu ia în considerare ischemia coronariană drept o posibilă cauză a durerii toracice. Acești pacienți prezintă de obicei plângeri care sunt mai asemănătoare cu simptomele dispepsiei sau bolilor pulmonare, iar medicul se concentrează pe aceste diagnostice fără a lua în considerare posibilitatea unei boli de inimă.

Subtratament. Adesea, medicii nu prescriu medicamente adecvate pacienților cu risc de boală coronariană. Această problemă se aplică în special pacienților cu boală coronariană persistentă, antecedente de infarct miocardic, cărora li se recomandă administrarea de beta-blocante și aspirină pentru a preveni alte atacuri coronariene. Mai multe studii au arătat că medicii de familie (interniști și medici de familie) nu prescriu aceste medicamente multora dintre acești pacienți.

Studiile au arătat că femeile cu boală coronariană sunt tratate mai puțin intensiv decât bărbații cu aceleași afecțiuni clinice. Această tendință spre subtratament poate fi unul dintre motivele pentru care rezultatele evenimentelor coronariene acute sunt mai proaste la femei decât la bărbați.

Eșecul de a gestiona răspunsul emoțional al pacientului. Mulți pacienți și medici reacționează la durerea în piept din frică și incertitudine. Eșecul de a recunoaște și trata durerea în piept poate avea consecințe neintenționate. Pacienții cu durere în piept se tem că au o boală care le pune viața în pericol, iar atunci când medicii diagnostichează o boală care nu pune viața în pericol, trebuie să explice cauza simptomelor și să-l asigure pe pacient că diagnosticul este corect. Medicii care nu fac acest lucru îi lasă pe pacienți cu întrebări nerezolvate, care pot provoca suferință emoțională și pot duce la utilizarea inutilă a resurselor medicale, deoarece pacienții continuă adesea să caute răspunsuri de la alți specialiști.