Atonie uterină

Slăbiciunea crescută a mușchilor uterini, care în majoritatea cazurilor este cauza sângerărilor prelungite care însoțesc o femeie după naștere, are propriul termen medical - atonie uterină.

Cu un tonus muscular normal, uterul, imediat după încheierea îngrijirilor obstetricale, contractă capilarele spirale ale patului placentar, ceea ce ajută la prevenirea sângerărilor abundente din sistemul circulator, care pătrund destul de strâns în țesuturile uterine. Contracția musculară a uterului este, de asemenea, menită să sprijine ameliorarea acestei probleme. În principal, acest proces ajută la evitarea sângerărilor abundente din arterele spirale ale patului placentar. Coagularea sângelui în această situație are un efect indirect. Dacă forța contractilă a mușchilor uterini este afectată, se diagnostichează atonia uterină.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele atoniei uterine

În esență, atonia uterină este pierderea capacității mușchilor uterini de a se contracta, ceea ce pune acest organ feminin într-o stare de paralizie. Medicii disting între absența completă și parțială a tonusului uterin. Este demn de remarcat faptul că, în anumite condiții, patologia în cauză poate duce la moartea femeii în timpul travaliului.

Lucrătorii medicali au identificat paciente care prezintă risc de a dezvolta atonie uterină, deși există cazuri cunoscute de sângerări uterine severe la femei care nu prezentau risc.

Așadar, ce categorii de femei sunt considerate mame problematice în ceea ce privește riscul de hemoragie postpartum și cauzele probabile ale atoniei uterine:

• Femeile care au născut destul de des, ca urmare a întinderii crescute a țesutului muscular.
• Polihidramnios la o femeie însărcinată.
• Dacă o ecografie arată un făt mare.
• Inițierea artificială a travaliului sau supradozajul cu oxitocină. Administrarea excesivă de uterotonice, medicamente destinate inducerii unui avort artificial sau intensificării travaliului în timpul nașterii naturale.
• Șoc hemoragic.
• Un proces lung de naștere sau, dimpotrivă, o rezolvare rapidă a nașterii.
• Cauza atoniei uterine poate fi utilizarea anesteziei generale în timpul nașterii prin cezariană. Acest lucru este valabil mai ales pentru medicamentele care au un efect relaxant asupra mușchilor uterini.
• Patologia congenitală a hematopoiezei, de exemplu, purpura trombocitopenică (manifestări hemoragice sub formă de hemoragii subcutanate și sângerări).
• Dacă o femeie are o activitate slabă a travaliului.
• Gestoza sau toxicoza tardivă la o femeie în timpul sarcinii.
• Administrarea sulfatului de magneziu crește semnificativ riscul de apariție și intensificare a sângerărilor.
• O trăsătură individuală a corpului unei femei care se manifestă printr-o tendință spre atonie.
• Acumularea unei cantități semnificative de cheaguri de sânge în cavitatea uterină după eliminarea placentei.
• Placenta previa este o patologie caracterizată prin atașarea anormală a placentei la pereții părților inferioare ale uterului.
• Muncă complicată.
• Ieșirea prematură a placentei din cavitatea uterină.
• Traumatisme ale pereților uterini în timpul nașterii.
• Femeia are cicatrici postoperatorii.
• Un defect determinat genetic al sistemului neuromuscular al uterului, care se manifestă prin imaturitate în dezvoltare, niveluri scăzute de hormoni complexi fetoplacentari și funcție ovariană scăzută.
• Un proces inflamator care duce la modificări patologice ale miometrului.
• Tumoră benignă sau malignă.
• Dezlipirea prematură a unei placente situate normal.
• Încălcarea echilibrului homeostaziei.
• Scăderea tonusului vascular.
• Perturbarea echilibrului sistemului endocrin.
• Embolia este un blocaj al lumenului vascular de către un embol, adică o particulă adusă de fluxul sanguin, în acest caz ar putea fi lichid amniotic.
• Șoc dureros.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomele atoniei uterine

Sângerarea uterină este o parte integrantă a procesului nașterii. În următoarele patru ore după naștere, așa cum au stabilit medicii, proaspăta mamă pierde în medie până la jumătate de litru din acest lichid dătător de viață (o pierdere de sânge destul de mare). Și acest lucru este în limite normale! Imediat după nașterea bebelușului, femeii aflate în travaliu i se aplică o compresă încălzitoare cu gheață. Această criocompresă ajută o femeie sănătoasă să contracteze rapid vasele de sânge, ceea ce oprește sângerarea ulterioară, iar contracția uterină are loc într-o perioadă mai scurtă de timp.

În următoarele zile, uterul continuă să se contracte până când organul atinge dimensiunea corespunzătoare parametrilor săi de dinainte de concepție. Dacă acest lucru nu se observă, acestea sunt principalele simptome ale atoniei uterine. Pierderea severă de sânge, dacă nu se iau măsuri de urgență pentru a opri această patologie, poate duce la anemie severă sau chiar la deces.

O femeie sănătoasă simte fizic contracțiile uterine. Acestea sunt resimțite în mod special în primele zile după naștere. Imediat în timpul alăptării, femeia simte o ușoară greutate în abdomenul inferior și este destul de natural să observe cheaguri de sânge ieșind din uter.

Situația este mai complicată atunci când atonia uterină duce la sângerări interne ascunse. Acest lucru este deosebit de periculos dacă acest proces rămâne neobservat pentru o perioadă lungă de timp. O astfel de imagine clinică este un precursor al unor sângerări ulterioare severe, deja externe. Oricât de absurd ar părea, medicii afirmă că un procent semnificativ mai mare de mortalitate apare nu în cazurile de oprire a sângerărilor abundente, ci în încercările ineficiente de a opri secrețiile slabe de sânge.

Principalele simptome ale atoniei uterine care ar trebui să alerteze medicul obstetrician care naște și gestionează perioada postpartum a femeii sunt:

• Sângerarea uterină este inconsistentă și de intensitate variabilă.
• Lichidul nu este eliberat într-o stare omogenă, ci cu cheaguri mai dense.
• La palpare, uterul este moale.
• Parametrii dimensiunii uterului sunt crescuți datorită faptului că se acumulează sânge în el.
• Parametrii uterului sunt slab reduși.
• Nivelul excitabilității spontane a uterului scade.
• Susceptibilitatea sa la diverși stimuli (mecanici, farmacologici, termici sau chimici) este redusă.
• În aparatul nervos al uterului se observă o stare aflată la limita dintre viața și moartea celulei (faza inhibitorie a parabiozei).
• Vizual, se poate observa paloarea pacientului.
• Se observă o creștere a ritmului cardiac.

Starea fizică și psihologică a unei femei depinde în mare măsură de intensitatea sângerării, stabilitatea hemodinamică, calificările și experiența medicului. Și cel mai important, de promptitudinea îngrijirilor medicale acordate.

Diagnosticul atoniei uterine

Principalul simptom al acestei boli este sângerarea de intensitate variabilă, care începe în timpul sau după naștere. Cu toate acestea, nu merită să se bazeze diagnosticul exclusiv pe acest factor, deoarece fluxul sanguin din canalul de naștere poate indica nu numai sângerarea ca simptom al bolii, ci și ca un proces natural inclus în norma obstetricală. Pur și simplu, în timpul nașterii, sângele se poate acumula în spațiul uterin (acest lucru se datorează caracteristicilor structurale individuale ale acestui organ feminin sau distrofiei sale din cauza altor factori). Volumele de lichid pot ajunge până la un litru.

Prin urmare, pentru a exclude o astfel de sângerare, medicul obstetrician-ginecolog palpează abdomenul pentru a determina dimensiunea reală a uterului, deoarece lichidul întinde suplimentar pereții.

Datorită faptului că volumul sângelui circulant crește în timpul sarcinii, de foarte multe ori diagnosticul de atonie uterină apare în perioada postpartum, după pierderi semnificative de sânge. Pentru a-și confirma presupunerile, medicul obstetrician-ginecolog palpează burta femeii în travaliu; în caz de atonie, aceasta este moale. De asemenea, medicul trebuie să estimeze cel puțin „ochi cu ochi” cantitatea de sânge pierdută. Aceasta se face pe o perioadă de cel puțin o oră după asistența obstetricală. Dacă lucrătorul medical suspectează atonia uterină, perioada în care medicul examinează mai atent simptomele postpartum ale femeii în travaliu este prelungită.

La examinarea canalului de naștere cu un specul ginecologic, medicul poate observa rupturi de țesut care afectează vaginul, colul uterin și perineul. Se verifică reacția țesuturilor uterine la reactivitatea farmacologică și excitabilitatea spontană. În cazul atoniei uterine, aceste manifestări sunt netezite și devin mai puțin vizibile. Ginecologul verifică, de asemenea, starea funcției de hemocoagulare - un sistem complex de interacțiune a proteinelor din sânge, fibrinei și trombocitelor, care oferă o protecție fiabilă a organismului femeii de pierderile severe de sânge în volum mare, cu leziuni minore. Încălcarea acestui echilibru precar poate duce la o scădere a nivelului de trombocite, protrombină și fibrinogen în sângele femeii aflate în travaliu. În acest caz, se observă o creștere a activității fibrinolitice odată cu o scădere a timpului de protrombină. La examinarea sângelui unei femei cu atonie uterină, medicul obstetrician-ginecolog poate observa diferențierea produselor de descompunere a fibrinogenului și a fibrinei. Pe fondul acestor schimbări, se observă dezvoltarea rapidă a sindromului CID (coagulare intravasculară diseminată), caracterizat printr-o încălcare a indicelui de coagulare a sângelui datorită eliberării masive de substanțe tromboplastice din celulele țesutului.

În cazul diagnosticării premature a atoniei uterine și al lipsei unui tratament adecvat la timp, volumul pierderii de sânge crește semnificativ și poate duce la modificări ireversibile în organismul femeii aflate în travaliu. Odată cu progresia ulterioară a acestei patologii, femeia decedează din cauza șocului hemoragic sau a pierderii abundente de sânge.

[ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul atoniei uterine

Tactica atât a terapiei, cât și a prevenirii atoniei uterine este destul de similară. Măsurile radicale sunt dificil de clasificat drept metode preventive în timpul obstetricii.

Principalele măsuri luate pentru oprirea sângerării pot fi împărțite în trei tipuri, în funcție de scopul lor funcțional:

• Pentru a preveni dezvoltarea sau a opri rapid o boală deja în curs de dezvoltare, prevenirea sau tratamentul atoniei uterine începe cu invazia de oxitocină, a cărei concentrație suficientă permite accelerarea activității contractile a uterului, prevenind dezvoltarea atoniei.

Oxitocina aparține grupului farmacologic de medicamente - hormoni ai glandei pituitare posterioare. Acest medicament este prescris în principal pentru administrare intramusculară. Dacă după această formă de administrare efectul terapeutic nu apare sau este slab, medicul curant poate schimba în rețetă forma de administrare la administrare intravenoasă de oxitocină în corpul femeii aflate în travaliu. În acest caz, medicamentul trebuie administrat foarte lent, prin perfuzare (cu o rată de 125-165 ml/h). Doza soluției este prescrisă de la 1 la 3 UI, iar la nașterea prin cezariană, oxitocina se injectează în principal direct în uter în cantitate de cinci UI. Dacă patologia este destul de complexă, doza poate fi crescută la 5-10 UI. Acest medicament nu se utilizează sub formă concentrată, deoarece o astfel de cantitate de substanță activă poate duce la hipertensiune arterială, prin urmare, în terapia terapeutică se utilizează doar soluția.

Medicamentul este strict contraindicat pentru administrare în cazul diagnosticării prin ecografie, care se efectuează de obicei imediat înainte de nașterea așteptată, a unei discrepanțe între parametrii de dimensiune ai pelvisului mamei și dimensiunea copilului, precum și a unei poziții „incorecte” a fătului (transversă sau oblică). Oxitocina nu trebuie utilizată dacă există o amenințare reală de ruptură uterină.

Analogii oxitocinei sunt medicamente precum clostilbegit, triderm, hidrocortizon, nasonex, utrogestan, noretin, metilergobrevin, metilergometrină, climodien, ginepristonă și altele.

Medicamentul uterotonic Methergin este administrat de o asistentă medicală într-un mușchi sau o venă, dar foarte lent, deoarece administrarea intravenoasă rapidă a medicamentului poate provoca dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Acest medicament este un medicament foarte puternic, al cărui efect terapeutic poate fi observat după câteva minute. Dozajul medicamentului depinde de mulți factori, inclusiv de perioada de îngrijire obstetricală.

Dacă este în curs a doua etapă a travaliului (când umărul nou-născutului apare în perineul mamei), metergina se administrează intravenos în cantitate de 0,1 - 0,2 mg, dar nu mai târziu de momentul în care copilul a ieșit complet. La efectuarea unei cezariene sub anestezie generală, medicamentul se utilizează în cantitate de 0,2 mg.

Dacă există o necesitate clinică de reluare a tratamentului, medicamentul poate fi readministrat la două ore după prima injecție.

În cazul cezarienei, meterginul se administrează imediat după nașterea bebelușului, intravenos, în doză de 0,05-0,1 mg sau intramuscular - 0,2 mg.

Acest medicament este prescris și administrat numai dacă femeia se află într-un spital sub supravegherea constantă a medicului curant.

Este inacceptabil să se administreze acest medicament dacă o femeie abia își poartă copilul, în prima fază a travaliului (înainte de apariția capului bebelușului), precum și în caz de nefropatie, sepsis, hipertensiune arterială, o boală asociată cu îngustarea patologică a vaselor periferice, imediat înainte de începerea alăptării nou-născutului. Cu mare precauție trebuie prescris pentru disfuncții renale și hepatice și în caz de stenoză a valvei mitrale.

• Tehnicile manipulative sunt folosite și pentru a activa contracțiile uterine și a reduce sângerarea. În lumina acestor măsuri, se efectuează un masaj uterin, după care abdomenul femeii este bandajat strâns cu un bandaj sau o ligatură. Masajul este adesea folosit ca etapă pregătitoare pentru alte măsuri terapeutice. Bandajarea strânsă este rar utilizată în medicina modernă.
• În caz de suspiciune sau diagnosticare a atoniei uterine, medicul recurge la metode chirurgicale pentru a ameliora această problemă.

Se efectuează o laparotomie (laparotomia mediană) sau o laparotomie. Această procedură este prescrisă dacă sângerarea nu poate fi oprită prin cele două metode anterioare. După deschiderea peritoneului, medicul obstetrician-ginecolog ligaturează arterele uterine; în cazuri deosebit de grave, poate apărea o situație în care chirurgul decide să îndepărteze uterul.

În caz de sângerare severă, personalul medical trebuie să fie pregătit să introducă un cateter într-o venă mare și să efectueze difuzie volumetrică cu sânge de la donator preparat în prealabil (chiar și în etapa de monitorizare a femeii însărcinate la clinica prenatală, grupa sanguină a femeii este determinată fără excepție, iar testele de compatibilitate sunt efectuate imediat înainte de naștere).

Alegerea tacticilor pentru tratarea atoniei uterine este strict individuală și depinde de mulți indicatori diferiți, după analiza cărora numai un specialist calificat poate lua decizia corectă, ținând cont de planurile mamei pentru viitoarea naștere.

Prevenirea atoniei uterine

Măsurile preventive pentru prevenirea acestei patologii sunt similare cu tratamentul terapeutic al acestei boli, dar există totuși diferențe. Prevenirea atoniei uterine include mai multe puncte:

• Calificările medicului obstetrician-ginecolog care naște trebuie să fie suficiente pentru a oferi îngrijiri obstetricale la un nivel suficient de înalt: nu apăsați pe abdomen în timp ce palpați uterul. Pentru a nu provoca atonie uterină, nu trageți sau trageți de cordonul ombilical în timpul îngrijirilor obstetricale.
• Dacă starea de sănătate a unei femei o plasează într-un grup de risc pentru această boală, i se administrează oxitocină într-o anumită etapă a travaliului, ceea ce permite uterului să se contracte mai activ, oprind sângerarea vaselor de sânge.
• Chiar înainte de naștere, în perioada de purtare a copilului, un hematolog calificat elaborează o listă de acțiuni secvențiale pentru introducerea glucocorticoizilor (hormoni steroizi produși de cortexul suprarenal) și a plasmei donatoare, care intră în vigoare dacă femeia aflată în travaliu începe să sângereze abundent.

Pentru a evita necesitatea utilizării terapiei pentru atonie uterină, în special a terapiei radicale, este mai bine să pregătiți corpul feminin pentru naștere în avans și să luați măsuri preventive în timpul procesului.

Prognosticul atoniei uterine

De când există omenirea, femeile au fost nevoite să treacă prin nașteri. Cu doar o sută de ani în urmă, rata mortalității în rândul femeilor aflate în travaliu era destul de ridicată și doar medicina modernă a învățat să facă față multor patologii care se manifestă la o femeie însărcinată în timpul perioadei de naștere sau direct în timpul travaliului. Atonia uterină este una dintre bolile la care nicio femeie nu este imună. Prin urmare, numai profesionalismul ridicat al echipei medicale care asistă la naștere și atitudinea femeii aflate în travaliu față de nașterea copilului ei pot face ca prognosticul atoniei uterine să fie favorabil.

Altfel, dacă femeia nu s-a înregistrat la clinica prenatală și nu a efectuat examenele necesare (stabilirea istoricului medical, a grupei sanguine și a compatibilității testelor) sau medicul obstetrician-ginecolog care a născut nu a avut suficientă experiență, situația ar putea fi gravă, chiar fatală pentru femeie.

O femeie - o mamă, care dă viață unei noi persoane în acest moment emoționant pentru ea, își poate pierde viața. Iar motivul unui astfel de rezultat poate fi atonia uterină, manifestată datorită unei combinări de anumiți factori în perioada postpartum. Ce se poate recomanda viitoarelor mame în lumina acestui articol? În primul rând, rezultatul nașterii unui copil depinde de sănătatea, stilul de viață și atitudinea față de sarcină a viitoarei mame. Dacă inițial este sănătoasă și a urmat toate recomandările medicului pe parcursul întregii sarcini, atunci ar trebui doar sfătuită să decidă în prealabil asupra clinicii în care dorește să se nască copilul ei. Atunci când alegeți această instituție medicală specializată, merită să vă interesați de nivelul de calificare al personalului medical al femeilor aflate în travaliu care au parcurs deja acest drum în această maternitate. Dacă o femeie are probleme de sănătate, merită cu atât mai mult să apeleze la o clinică bună și la medicul care va ajuta copilul să se nască. Astfel, riscul de a primi un diagnostic de atonie uterină va fi redus semnificativ. Și chiar dacă apare o sângerare, o echipă de medici experimentați va face tot posibilul pentru a rezolva această problemă cât mai repede posibil, menținând în același timp sănătatea bebelușului și a mamei sale!