Aspirarea meconiului și a lichidului amniotic

Sindromul de aspirație de meconiu (SAM) este o tulburare de detresă respiratorie la nou-născut, cauzată de prezența meconiului în căile respiratorii traheobronșice. Aspirația fetală de lichid amniotic colorat cu meconiu poate apărea antepartum sau intrapartum și poate duce la obstrucția căilor respiratorii, afectarea schimbului de gaze alveolare, pneumonită chimică și disfuncție a surfactantului. Aceste efecte pulmonare duc la o nepotrivire severă a ventilației-perfuziei. Pentru a complica și mai mult lucrurile, mulți sugari cu aspirație de meconiu au hipertensiune pulmonară persistentă primară sau secundară a nou-născutului, ca urmare a stresului intrauterin cronic și a îngroșării vasculare pulmonare. Deși meconiul este steril, prezența sa în căile respiratorii poate predispune sugarul la infecții pulmonare. Aspirația de meconiu este, în esență, un diagnostic clinic și trebuie întotdeauna suspectată la un copil cu detresă respiratorie și lichid amniotic colorat cu meconiu la naștere.

Eliminarea meconiului în prezentațiile cefalice a atras de mult timp atenția obstetricienilor. Cu toate acestea, până în prezent, rolul meconiului ca semn al suferinței fetale nu a fost stabilit definitiv; cauzele și mecanismul eliminării sale, precum și semnificația momentului eliminării meconiului pentru rezultatul travaliului, nu au fost pe deplin clarificate.

Frecvența eliminării meconiului fluctuează între 4,5 și 20% și reprezintă, în medie, 10% din nașterile cu prezentare cefalică a fătului, chiar și cu o gestionare optimă a femeii însărcinate. Discrepanța în frecvența detectării meconiului se explică prin contingentul diferit de femei însărcinate și femei în travaliu examinate. Mai mulți autori indică faptul că prezența meconiului în lichidul amniotic nu indică hipoxie nici în momentul studiului, nici nu stabilește perioada de dezvoltare a acestuia și, prin urmare, nu poate servi drept criteriu absolut pentru evaluarea stării fătului în timpul travaliului.

Alți cercetători asociază acest fapt cu o reacție reflexă a intestinului fetal la unele iritații care ar fi putut fi observate cu mult înainte de studiu.

[ 1 ]

Aspirația de meconiu este mai frecventă la sugarii născuți la termen. Incidența sa variază în funcție de vârsta gestațională. Un studiu a raportat aspirația de meconiu la 5,1%, 16,5% și 27,1% dintre sugarii născuți prematur, la termen și, respectiv, la termen.[ 2 ]

Se crede că eliminarea meconiului indică o stare amenințătoare a fătului.

Majoritatea cercetătorilor indică faptul că prezența meconiului în lichidul amniotic crește incidența hipoxiei fetale, a mortalității perinatale și a morbidității la nou-născuți. În cazurile în care lichidul amniotic este transparent la începutul travaliului, mortalitatea perinatală este scăzută, în timp ce în cazul lichidului colorat cu meconiu, rata crește la 6%. În prezența meconiului în lichidul amniotic, o complicație severă a perioadei neonatale este sindromul de aspirație de meconiu, care duce la o mortalitate ridicată la nou-născuți. Cu toate acestea, doar 50% dintre nou-născuții al căror lichid amniotic a fost colorat cu meconiu la naștere au avut fecale primare în trahee; în acest ultim grup, dacă s-au luat măsuri, tulburările respiratorii (detresă respiratorie) s-au dezvoltat în % din cazuri. Astfel, incidența medie a sindromului de aspirație de meconiu simptomatic este de 1-2%. Sindromul de aspirație se observă la sugarii născuți post-termen, la cei născuți la termen, dar în stare de hipoxie, și la copiii cu retard de creștere intrauterină. Sindromul de aspirație de meconiu apare rar în cazul dezvoltării fetale normale dacă nașterea are loc înainte de săptămâna a 34-a de sarcină.

S-a constatat că fătul intrauterin cu prezența meconiului în lichidul amniotic are o tensiune a oxigenului mai mică în vena ombilicală decât cu ape limpezi.

Unii autori au asociat eliminarea meconiului cu defecația aleatorie a unui făt normal cu intestinul supraîntins, uneori cu acțiunea diferitelor medicamente. Cu toate acestea, în multe cazuri, colorarea lichidului amniotic cu meconiu semnalează o stare amenințătoare a fătului, după cum indică datele de monitorizare și modificările biochimice din sânge.

Prin urmare, în prezent, majoritatea autorilor tind să considere prezența meconiului în lichidul amniotic ca un semn al debutului hipoxiei fetale.

Cum se dezvoltă aspirația de meconiu?

Hipoxia fetală poate provoca spasm vascular mezenteric, peristaltism intestinal, relaxarea sfincterului anal și trecerea meconiului. Compresia cordonului ombilical stimulează un răspuns vagal care duce la trecerea meconiului chiar și în stare fetală normală. Mișcările respiratorii convulsive, atât intrauterine (ca urmare a hipoxiei fetale), cât și imediat după naștere, contribuie la aspirarea meconiului în trahee. Deplasarea meconiului în tracturile respiratorii de calibru mic are loc rapid, în decurs de 1 oră de la naștere.

Consecința aspirării de meconiu este obstrucția mecanică precoce a căilor respiratorii, cu dezvoltarea treptată a pneumonitei chimice după 48 de ore. Obstrucția completă a căilor respiratorii mici duce la atelectazie subsegmentară. Acestea sunt învecinate cu zone de aerare crescută, care apar datorită efectului de valvă („valvă cu bilă”) în timpul obstrucției parțiale și formării „capcanelor de aer”. Ca urmare, raportul ventilație-perfuzie și complianța pulmonară scad, capacitatea lor de difuzie scade, șuntul intrapulmonar și rezistența căilor respiratorii cresc. Pe fondul respirației crescute și al ventilației inegale, alveolele se pot rupe, ducând la scurgeri de aer din plămâni.

Vasospasmul și microcirculația pulmonară afectată determină hipertensiunea pulmonară pe termen lung și dezvoltarea șunturilor extrapulmonare.

Amnioscopia poate detecta meconiul în lichidul amniotic înainte sau în timpul travaliului. Detectarea colorației lichidului amniotic și determinarea densității sale optice pot fi o metodă valoroasă pentru diagnosticarea suferinței fetale. Există rapoarte izolate despre posibilitatea detectării meconiului în lichid folosind ecografia.

Meconiul este o substanță vâscoasă verde-neagră care umple intestinul gros al fătului. Compoziția sa chimică, datele morfologice și ultrastructurale sunt bine studiate.

S-a stabilit că particulele de meconiu cu dimensiunile de 5-30 µm sunt un tip de glucoproteină care conține sialomucopolisaharide; atunci când este evaluat spectrofotometric, meconiul are cea mai mare adsorbție la 400-450 µm. Studiile au arătat că o creștere a nivelului de serotonină din ape de peste 2 ori duce evident la o creștere a peristaltismului intestinal. Factorii predispozanți sunt:

• hipertensiune arterială;
• diabet zaharat;
• izoimunizare;
• toxicoză tardivă a sarcinii;
• Conflictul Rhesus;
• vârsta mamei;
• numărul de nașteri și avorturi;
• istoric de naștere de copil mort;
• coliziuni cu cordonul ombilical.

În cazul încurcării cordonului ombilical, secreția de meconiu în timpul travaliului se observă în proporție de 74%. S-a stabilit că travaliul se termină mai repede după ruptura vezicii fetale și secreția de lichid amniotic verde, ceea ce poate fi asociat cu conținutul ridicat de oxitocină din meconiu. În cazul unui travaliu slab, secreția de meconiu este detectată la fiecare a cincea femeie aflată în travaliu. Semnificația factorilor fetali care influențează secreția de meconiu în lichidul amniotic nu a fost suficient studiată. Aceștia includ:

• membrane hialine;
• pneumonie;
• corioamnionită;
• eritroblastoză.

Eliminarea meconiului se observă mai des când fătul cântărește mai mult de 3500 g, iar la copiii cu o greutate mai mică de 2000 g, meconiul este eliminat extrem de rar, ceea ce se poate datora acumulării sale nesemnificative în intestinele fătului în timpul nașterii premature sau sensibilității reduse a copiilor prematuri la o stare hipoxică.

În timpul travaliului, fătul poate aspira lichid amniotic, atât pur, cât și conținând microorganisme (chiar și puroi) și sânge. Acest lucru poate provoca tahipnee tranzitorie sau hipertensiune pulmonară persistentă. Dacă lichidul este purulent, se administrează antibiotice pentru a preveni pneumonia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tacticile de gestionare a sarcinii și a nașterii în prezența meconiului în ape nu au fost încă rezolvate definitiv. Există rapoarte izolate despre importanța momentului descărcării meconiului și a gradului de colorare a acestuia asupra rezultatului nașterii pentru făt și nou-născut.

Se observă că, în prezentațiile cefalice ale fătului, colorarea lichidului amniotic după evacuarea meconiului apare mai întâi în partea inferioară a uterului. Apoi, întreaga masă de lichid amniotic, inclusiv partea anterioară, este colorată. Colorarea unghiilor și a pielii fătului cu pigmenți de meconiu, precum și cu fulgii de grăsime cazeoasă, depinde direct de momentul eliminării meconiului: colorarea unghiilor fătului apare după 4-6 ore, iar a fulgilor de grăsime - după 12-15 ore.

De asemenea, se sugerează că meconiul poate apărea în al doilea trimestru de sarcină și poate rămâne acolo până la debutul travaliului urgent, timp în care este interpretat ca un semn al unei încălcări a funcțiilor vitale ale fătului. Există, de asemenea, dovezi că apariția meconiului în ape este un semn al morții fetale în al doilea trimestru de sarcină.

În timpul travaliului, prezența timpurie a meconiului în lichidul amniotic se observă la 78,8% dintre cazuri, iar ulterior - la 21,2%. Pătrunderea timpurie a unei cantități minore de meconiu în lichidul amniotic, observată la 50% dintre femeile însărcinate cu apă colorată cu meconiu, nu a fost însoțită de o creștere a morbidității sau mortalității fetușilor și nou-născuților. Pătrunderea masivă de meconiu a fost însoțită de o creștere a morbidității și mortalității nou-născuților în sarcini complicate.

Există opinii contradictorii cu privire la semnificația diagnostică a naturii meconiului găsit în lichidul amniotic. Unii autori consideră că o colorare uniformă cu meconiu a lichidului amniotic indică o suferință fetală prelungită, în timp ce nodulii și flocoanele în suspensie indică o reacție fetală pe termen scurt. O creștere a conținutului de meconiu este un semn prognostic nefavorabil.

Unii autori caracterizează meconiul verde deschis ca fiind „vechi, lichid, slab” și mai periculos pentru făt, iar cel verde închis ca fiind „proaspăt, recent, gros” și mai puțin periculos, deoarece legătura sa cu mortalitatea perinatală nu a fost stabilită. În schimb, Fenton, Steer (1962) au indicat că, la o frecvență cardiacă fetală de 110 bătăi/min și prezența meconiului gros, mortalitatea perinatală a fost de 21,4%, cu ape slab colorate - 3,5%, cu ape limpezi - 1,2%. De asemenea, s-a stabilit că, odată cu prezența meconiului gros în ape și deschiderea colului uterin cu 2-4 cm, se produce o scădere a pH-ului sângelui fetal.

Mai mult, s-a stabilit o corelație între natura meconiului, pH-ul sângelui fetal și starea nou-născuților conform scalei Apgar. Astfel, conform datelor cercetărilor, în cazul unei colorări groase cu meconiu a apelor la începutul travaliului, pH-ul sângelui fetal a fost sub 7,25 în 64% dintre cazuri, iar scorul Apgar în 100% a fost de 6 puncte sau mai mic. În același timp, prezența meconiului în lichidul amniotic fără alte simptome (acidoză, decelerarea ritmului cardiac fetal) nu poate fi considerată o dovadă a deteriorării stării fătului și, în acest sens, nu este nevoie să se forțeze nașterea. În același timp, ori de câte ori apar anomalii ale bătăilor cardiace fetale, în prezența meconiului în ape, riscul pentru făt crește în comparație cu apele limpezi.

Pentru a reduce riscul complicațiilor pentru făt și nou-născut asociate cu asfixia, în prezența meconiului în ape, se recomandă recurgerea la nașterea chirurgicală la un pH de 7,20 și mai mic. Dacă există anomalii ale ritmului cardiac fetal conform cardiotocografiei, atunci nașterea este indicată în caz de preacidoză (pH 7,24-7,20).

În acest sens, în timpul travaliului, când apa este pătată cu meconiu, majoritatea cercetătorilor subliniază oportunitatea monitorizării stării fătului. Atunci când se efectuează o evaluare completă a stării fătului în timpul travaliului, este posibil să se reducă mortalitatea perinatală în prezența meconiului în apă la 0,46%.

Frecvența intervențiilor chirurgicale în prezența meconiului în ape este de 25,2% față de 10,9% în apele limpezi.

Este important de menționat că în timpul unei cezariene, meconiul poate pătrunde în cavitatea abdominală, ceea ce poate duce la o reacție granulomatoasă la un corp străin, putând provoca aderențe și dureri abdominale.

Una dintre complicațiile severe ale perioadei neonatale cu prezența meconiului în apă este sindromul de aspirație de meconiu, a cărui incidență variază de la 1 la 3%. Acesta este mai des întâlnit la fetușii cu meconiu precoce și abundent decât cu trecerea ușoară și tardivă a acestuia. Cu o colorare groasă de meconiu a lichidului amniotic în perioada inițială a travaliului, aspirația acestuia are loc în 6,7%. Se observă că, odată cu trecerea meconiului în lichidul amniotic, 10-30% dintre nou-născuți dezvoltă tulburări respiratorii de diferite grade. Sindromul de aspirație de meconiu este observat mai des la sugarii născuți la termen și post-termen cu hipoxie acută. Stresul hipoxic duce la o creștere a mișcărilor respiratorii fetale, iar lichidul amniotic colorat cu meconiu este aspirat. Particulele de meconiu pătrund adânc în alveole, provocând modificări chimice și morfologice în țesutul pulmonar. În unele cazuri, aspirația de meconiu poate apărea într-o formă mai cronică, ceea ce poate contribui la dezvoltarea pneumoniei intrauterine acute.

Aspirația de meconiu este o cauză importantă a mortalității neonatale, cu rate, deși mai mici decât cele ale bolii membranei hialine, reprezentând totuși un procent ridicat - 19-34%. Prin urmare, sindromul de aspirație de meconiu este o problemă clinică importantă cu care se confruntă neonatologii din unitatea de terapie intensivă.

Pentru a preveni dezvoltarea patologiei respiratorii la nou-născuți, majoritatea autorilor subliniază necesitatea reducerii la minimum a aspirației în timpul travaliului. Meconiul aspirat trebuie aspirat cu un cateter timp de 2-3 ore. Necesitatea unei gestionări atente a travaliului și a aspirației imediate a meconiului din tractul respirator superior este o măsură preventivă importantă pentru prevenirea mortalității neonatale.

Astfel, datele disponibile în literatura de specialitate indică faptul că valoarea diagnostică și prognostică a meconiului în lichidul amniotic nu a fost stabilită definitiv. Cu toate acestea, majoritatea autorilor consideră prezența meconiului în lichidul amniotic ca un semn de suferință fetală.

Monitorizarea observațiilor în timpul travaliului folosind metode moderne de diagnostic (cardiotocografie, amnioscopie, determinarea echilibrului acido-bazic al sângelui fetal, pH-metria lichidului amniotic) la femeile aflate în travaliu cu prezența meconiului în apă ne permite să clarificăm starea fătului în timpul travaliului și să determinăm tactici ulterioare de travaliu.

La sfârșitul sarcinii fiziologice, în absența oricăror anomalii în starea fătului, imaginea amnioscopică caracteristică este o cantitate moderată de apă transparentă (mai rar „lăptoasă”), cu un conținut moderat ridicat de fulgi ușor mobili de grăsime cazeoasă. Detectarea meconiului în apă este considerată un semn de suferință fetală. Pigmenții de meconiu colorează apele în verde. Această colorație persistă mult timp și poate fi detectată după câteva ore și zile. Calculele lui E. Zaling au arătat că, în cazul unui făt viu, sunt necesare cel puțin 4-6 zile pentru a elimina meconiul din cavitatea amniotică. Prin urmare, este imposibil să nu observați meconiul la monitorizarea la fiecare 2 zile. S-a observat că asfixia nou-născuților se observă de 1,5-2,4 ori mai des în prezența meconiului în apă decât în apele limpezi.

Pentru a îmbunătăți diagnosticul stării fătului în timpul travaliului în prezența meconiului în lichidul amniotic, a fost efectuată o evaluare completă a stării fătului, inclusiv cardiotocografie, amnioscopie, determinarea stării acido-bazice a sângelui fătului și al mamei și monitorizarea pH-metriei lichidului amniotic. O analiză clinică a evoluției travaliului a fost efectuată la 700 de femei în travaliu, inclusiv 300 cu prezența meconiului în lichidul amniotic; la 400 de femei în travaliu (grup de control) - 150 de femei în travaliu cu eliminare de lichide la momentul potrivit și 250 de femei în travaliu cu eliminare de lichide prematură. Studiile clinice și fiziologice au fost efectuate la 236 de femei în travaliu.

Matricea de informații obținută, formată din 148 de caracteristici, a fost procesată statistic pe un computer ES-1060, utilizând un pachet american de programe statistice aplicate.

Studiile efectuate au stabilit că numărul de avorturi și avorturi spontane din anamneză a fost de 2-2,5 ori mai mare în grupul cu meconiu în apă. Printre femeile care au născut din nou, 50% dintre femei au avut nașteri anterioare complicate (intervenții chirurgicale, deces intrapartum al fătului), ceea ce nu a fost observat în grupul de control al femeilor aflate în travaliu. Aproape fiecare a doua femeie aflată în travaliu din grupul principal a avut o sarcină complicată. Trebuie subliniat faptul că doar femeile aflate în travaliu din grupul principal au suferit de nefropatie. Edemul și anemia de sarcină au fost de două ori mai frecvente la femeile aflate în travaliu cu meconiu în apă.

În grupul principal au predominat și primiparele mai în vârstă, ceea ce confirmă opinia autorilor menționați mai sus despre importanța vârstei mamei în eliminarea meconiului.

Evident, în cazul unor boli concomitente severe ale mamei și al complicațiilor sarcinii, se modifică în primul rând condițiile de nutriție și schimb gazos ale fătului, cauzate de perturbarea circulației sanguine uteroplacentare, ceea ce poate duce la trecerea meconiului în lichidul amniotic.

O anumită dependență a fost relevată între evoluția clinică a sarcinii și a travaliului și starea fătului și a nou-născutului. Astfel, a fost relevată o dependență ridicată între nefropatie atât în timpul sarcinii, cât și al travaliului, slăbiciunea travaliului, anomalii de inserție a capului, încurcarea cordonului ombilical în jurul gâtului fătului și scoruri Apgar scăzute la nou-născuți. Fiecare a treia mamă în travaliu care suferă de nefropatie (35,3%) și slăbiciune a travaliului (36,1%) a avut nou-născuți cu un scor Apgar de 6 puncte sau mai puțin. Studiile au arătat că, în cazul nefropatiei, fătul prezintă hipoxie doar în timpul eliminării meconiului; asfixia nou-născuților crește de 2,5 ori față de grupul de control. Trebuie menționat că eliminarea meconiului nu depinde atât de mult de gradul de toxicoză, cât de durata acesteia.

La femeile aflate în travaliu cu prezența meconiului în lichidul amniotic s-a observat o durată mai lungă a travaliului (13,6 ± 0,47 h) comparativ cu grupul de control (11,26 ± 0,61 h).

Fiecare al doilea nou-născut născut în condiții de asfixie avea cordonul ombilical înfășurat în jurul gâtului fătului (50%), iar fiecare al cincilea (19,4%) prezenta anomalii la inserția capului.

Complicațiile nașterii au determinat procentul ridicat de nașteri operatorii (14,33%), în structura cărora cezariană a reprezentat 7,66%, forcepsul obstetrical și extracția fătului cu vacuum - 6,67%.

În ciuda faptului că literatura de specialitate conține rapoarte despre o corelație scăzută (22,3%) între intervențiile chirurgicale și colorarea lichidului amniotic cu meconiu, a fost relevată o dependență ridicată între metoda de naștere și scorurile Apgar scăzute. Astfel, asfixia nou-născuților în timpul aplicării forcepsului obstetrical abdominal a fost observată la 83,3%, în timpul extracției vacuum a fătului - la 40% și la cezariană - la 34,7%.

Accelerarea nașterii fătului prin activarea travaliului (chinină, oxitocină), precum și utilizarea forcepsului obstetrical și a unui extractor cu vid, agravează starea patologică a fătului, care este pe punctul de a-și pierde capacitățile compensatorii. În prezența meconiului în ape și a fenomenelor de acidoză metabolică la făt, chiar și un act de travaliu care se desfășoară fiziologic poate fi o astfel de sarcină încât în orice moment poate duce la eșecul mecanismelor compensatorii ale fătului.

Asfixia nou-născuților, observată la 12% din cazuri cu prezența meconiului în apă, a fost cauza unei complicații severe a perioadei neonatale - sindromul de aspirație de meconiu (16,65%). Stresul hipoxic duce la o creștere a mișcărilor respiratorii fetale și aspirația de lichid amniotic. Sindromul de aspirație de meconiu este o cauză importantă a mortalității neonatale. Conform observațiilor noastre, sindromul de aspirație de meconiu în cadrul asfixiei nou-născuților a dus la un rezultat fatal în 5,5% dintre cazuri, ceea ce este în concordanță cu datele din literatura de specialitate care indică o creștere a mortalității perinatale în această patologie la 7,5%.

Astfel, datele arată în mod convingător că amestecul de meconiu în ape ar trebui considerat un semn de suferință fetală. Studiul clinic și fiziologic a arătat că, în prezența meconiului în ape, indicii echilibrului acido-bazic din sângele fetal diferă semnificativ de cei din grupul de control. O scădere semnificativă a pH-ului sanguin (7,26 ± 0,004) și a deficitului de baze (-6,75 ± 0,46) deja la începutul travaliului, în prezența meconiului în ape, indică o suprasolicitare a mecanismelor compensatorii ale fătului. Observațiile noastre indică epuizarea capacităților de rezervă ale fătului în prezența meconiului în ape, ceea ce a făcut posibilă detectarea preacidozei în sângele acestuia (pH 7,24-7,21) la începutul travaliului în 45,7% dintre cazuri, iar la sfârșitul perioadei de dilatare - de două ori mai des (80%), ceea ce este în concordanță cu datele lui Starks (1980), în studiile căruia s-a observat acidoză semnificativă în sânge la fetușii care au eliminat meconiu.

În grupul de nou-născuți cu scor Apgar de 6 puncte sau mai puțin, indicii echilibrului acido-bazic (ABS) din sângele fetal reflectă acidoza patologică: la începutul travaliului, pH-ul este 7,25 ± 0,07; BE este 7,22 ± 0,88; la sfârșitul perioadei de dilatare, pH-ul este 7,21 ± 0,006; BE este 11,26 ± 1,52; o creștere a pCO2 _, în special în a doua perioadă a travaliului (54,70 ± 1,60), indică prezența acidozei respiratorii.

Rezultatele studiilor au relevat o relație între indicii echilibrului acido-bazic din sângele fetal și scorurile Apgar scăzute ale nou-născuților în prezența meconiului în lichidul amniotic. Indicii echilibrului acido-bazic din sângele mamei în aceste cazuri nu diferă de valorile neechivoce din grupul de control și se încadrează în limitele fiziologice. Delta pH nu oferă informații diagnostice suplimentare, deoarece acest indice se modifică aproape exclusiv datorită componentei fetale. Aceste date contrazic rapoartele unor autori care indică o modificare a echilibrului acido-bazic din sângele mamei asociată cu hipoxia fetală intrauterină.

S-a constatat o corelație clară între pH-ul sângelui fetal și pH-ul lichidului amniotic. Valorile mai mici ale pH-ului lichidului amniotic colorat cu meconiu (7,18 ± 0,08) la începutul travaliului și 6,86 ± 0,04 la sfârșitul perioadei de dilatare se încadrează în „zona prepatologică” - o zonă cu risc crescut pentru făt și reflectă epuizarea resurselor compensatorii ale fătului intrauterin.

În caz de hipoxie fetală, pH-ul apei scade la 6,92, în caz de asfixie ușoară este de 6,93, în caz de asfixie severă - 6,66. În caz de hipoxie fetală, scăderea pH-ului apei și al sângelui fetal este cauzată de eliberarea unei cantități mari de produse metabolice acide din corpul fetal în lichidul amniotic. O scădere a pH-ului lichidului amniotic (6,67 ± 0,11 la începutul travaliului și 6,48 ± 0,14 la sfârșitul celei de-a doua perioade a travaliului) la grupul de nou-născuți cu scoruri scăzute pe scala Apgar indică acidoză severă, în special în a doua perioadă, când reacția lichidului amniotic se deplasează semnificativ spre partea acidă, iar cu cât este mai semnificativă, cu atât starea fătului este mai gravă. Capacitatea tampon a lichidului amniotic este jumătate din capacitatea tampon a sângelui fetal, datorită căreia epuizarea resurselor sale este mai rapidă și, în caz de hipoxie fetală, acidoza este exprimată într-o măsură mult mai mare. O scădere a capacității tampon a apelor se manifestă în hipoxia fetală, iar prezența meconiului se manifestă sub forma unei creșteri a fluctuațiilor intra-horare ale pH-ului apelor la 0,04 ± 0,001 față de 0,02 ± 0,0007 în lotul de control în prezența lichidului amniotic ușor. În plus, o creștere a fluctuațiilor intra-horare ale pH-ului lichidului amniotic poate apărea mai devreme decât o scădere a valorii absolute a pH-ului acestora, ceea ce permite detectarea la timp a semnelor inițiale de suferință fetală în timpul travaliului.

Cardiotocografia în prezența meconiului în ape duce la o scădere a amplitudinii oscilațiilor (6,22 ± 0,27) și a reflexului miocardic (10,52 ± 0,88), ceea ce indică o scădere a capacității de rezervă a fătului și este în concordanță cu rezultatele lui Krebs și colab. (1980).

În prezența meconiului în ape, decelerațiile patologice au fost înregistrate de patru ori mai des (35,4 ± 4,69) decât în apele limpezi (8,33 ± 3,56), indicând o încălcare a funcțiilor vitale ale fătului. Cu toate acestea, în observațiile noastre s-au observat rezultate fals pozitive și fals negative. Astfel, cu indicatori normali ai echilibrului acido-bazic al sângelui fătului, decelerațiile patologice au fost înregistrate în 24% din cazuri, în timp ce în prezența acidozei în sângele acestuia, indicatorii cardiotocografici normali au fost înregistrați în 60%.

Apariția meconiului cu valori normale ale CTG și pH-ului normal al sângelui fetal poate fi o etapă compensată temporar a perturbării funcțiilor vitale ale acestuia; totuși, ori de câte ori apar tulburări ale bătăilor inimii fetale în prezența meconiului în ape, riscul apariției acestora este mai mare decât în cazul apelor limpezi.

Pentru a determina semnificația diagnostică a diferitelor metode de evaluare a stării fătului în prezența meconiului în ape, am efectuat pentru prima dată o analiză de corelație, permițându-ne să stabilim o legătură între diverse semne. Matricile de corelație au fost întocmite pentru fiecare grup separat și pentru fiecare etapă a actului nașterii.

În prezența meconiului în lichidul amniotic, pH-ul sângelui fetal a fost corelat puternic cu pH-ul lichidului și fluctuațiile intrahorare ale acestuia, decelerațiile tardive; pH-ul lichidului colorat cu meconiu a intrat în corelație cu reflexul miocardic, amplitudinea oscilațiilor și decelerațiile. Frecvența medie a fost corelată cu decelerațiile.

O corelație ridicată cu scorul Apgar a fost constatată pentru pH-ul sângelui fetal, pH-ul lichidului amniotic, fluctuațiile intra-horare ale pH-ului lichidului amniotic, decelerațiile tardive și pCO2 _al sângelui fetal. Nu s-a constatat nicio corelație între pH-ul sângelui fetal și cel al mamei.

Studiul efectuat ne-a permis să dezvoltăm o metodă de evaluare completă a stării fătului în timpul travaliului în prezența meconiului în lichidul amniotic:

• În timpul travaliului, toate femeile aflate în travaliu sunt supuse unei cardiotocografii pentru a determina ritmul cardiac fetal mediu, amplitudinea oscilațiilor, valoarea reflexului miocardic și decelerațiile patologice. Indiferent de valorile CTG, se efectuează amnioscopia;
• Dacă se detectează meconiu în ape, se deschide sacul amniotic și se examinează echilibrul acido-bazic al sângelui fetal folosind metoda Zaling;
• dacă echilibrul acido-bazic al sângelui fetal indică suferință intrauterină, se efectuează o naștere de urgență;
• Dacă pH-ul apelor este constant favorabil, starea fătului este monitorizată în continuare până la sfârșitul travaliului; dacă acidoza din lichidul amniotic crește, testul Zaling se repetă.

Principalele complicații ale sarcinii în prezența meconiului în apă sunt toxicoza tardivă (28,9%) și anemia femeilor însărcinate (12%), care apar la acestea de două ori mai des decât în grupul de control.

La femeile care nasc cu prezența meconiului în ape, principalele complicații ale actului nașterii sunt anomalii ale travaliului (31,3%), nefropatia (19,3%), încurcarea cordonului ombilical în jurul gâtului fătului (21%) și anomalii de inserție a capului (4,6%), observate de două ori mai des decât în grupul de control.

În prezența meconiului în apă, se observă o frecvență ridicată a intervențiilor chirurgicale (14,33%), în structura cărora cezariană reprezintă 7%, aplicarea forcepsului obstetrical - 2% (abdominal), extractorul vacuum abdominal - 1,67%.

În prezența meconiului în apă, asfixia neonatală apare de 6 ori mai des decât în grupul de comparație. O complicație severă a perioadei neonatale - sindromul de aspirație de meconiu - este cauza decesului la 5,5% dintre nou-născuți.

Analiza discriminantă multivariată a permis prezicerea nașterii operative în interesul fătului la 84% dintre femeile aflate în travaliu cu prezența meconiului în ape și a stării nou-născutului la 76%.

Frecvența ridicată a complicațiilor în timpul sarcinii, nașterii, intervențiilor chirurgicale, precum și monitorizarea completă a stării fătului, ne permite să clasificăm femeile aflate în travaliu cu prezența meconiului în lichidul amniotic într-un grup cu risc ridicat care necesită monitorizare intensivă în timpul nașterii.