Artropatie cu pirofosfat

Artropatia pirofosfatică, sau boala depunerii cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu, este o boală cauzată de formarea și depunerea cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu în țesutul conjunctiv.

Codul ICD-10

• M11. Alte artropatii cristaline.
• M11.2 Alte condrocalcinoze.
• M11.8 Alte artropatii cristaline specificate.

Epidemiologie

Artropatia pirofosfatică apare în principal la persoanele în vârstă (peste 55 de ani), cu o frecvență aproape egală la bărbați și femei. Conform datelor radiografice, frecvența depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu crește odată cu vârsta, ajungând la 15% la persoanele cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani, 36% la cele cu vârsta cuprinsă între 75 și 84 de ani și 50% la persoanele cu vârsta peste 84 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează artropatia pirofosfatică?

Deși nu există informații dovedite despre cauza depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat, există factori asociați cu boala. În primul rând, aceștia includ vârsta (boala apare în principal la vârstnici) și predispoziția genetică (agregarea cazurilor de hindrocalcinoză în familii cu transmitere autosomal dominantă). Un istoric de traumatisme articulare este un factor de risc pentru depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat.

Hemocromatoza este singura boală metabolică și endocrină care este în mod clar asociată cu boala depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat. S-a demonstrat că acumularea de fier la pacienții cu hemosideroză transfuzională și artrită hemofilică duce la depunerea acestor cristale.

Alte cauze posibile ale depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat includ tulburări metabolice și endocrine. Hiperparatiroidismul, hipomagneziemia și hipofosfatazia sunt asociate cu condrocalcinoza și pseudoguta. Sindromul Gitelman, o afecțiune tubulară renală ereditară caracterizată prin hipokaliemie și hipomagneziemia, este, de asemenea, asociat cu condrocalcinoza și pseudoguta. Depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat poate apărea în hipotiroidism și hiperkaliemia hipocalciurică familială. Au fost raportate cazuri de pseudogută acută în urma injecțiilor intraarticulare cu hialuronat. Mecanismul acestui fenomen este necunoscut, dar se crede că fosfații din hialuronat pot reduce concentrația de calciu în articulație, ducând la depunerea cristalelor.

Cum se dezvoltă artropatia pirofosfatică?

Formarea cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat are loc în cartilaj, situat în apropierea suprafeței condrocitelor.

Unul dintre mecanismele posibile pentru formarea și depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat este considerat a fi activitatea crescută a enzimelor nucleozid trifosfat pirofosfat hidrolază. Aceste enzime sunt asociate cu suprafața exterioară a membranei celulare a condrocitelor și sunt responsabile de catalizarea producției de pirofosfați prin hidroliza nucleozid trifosfaților, în special a adenozin trifosfatului. Studiile au confirmat că veziculele obținute prin scindarea colagenazei cartilajului articular sunt saturate selectiv cu enzime nucleozid trifosfat pirofosfohidrolază active și promovează formarea de minerale care conțin calciu și pirofosfat, asemănătoare cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat. Printre izoenzimele cu activitate de ectonucleozid trifosfat pirofosfohidrolază, proteina plasmatică PC-1 a membranei celulare este asociată cu creșterea apoptozei condrocitelor și a calcificării matricei.

Cum se manifestă artropatia pirofosfatică?

La 25% dintre pacienți, artropatia cu pirofosfat se manifestă ca pseudogută - monoartrită acută care durează de la câteva zile până la 2 săptămâni. Intensitatea unui atac de artrită pseudogutoasă poate varia, dar tabloul clinic seamănă cu un atac acut de artrită gutoasă. Poate fi afectată orice articulație, dar cel mai adesea sunt implicate primele metatarsofalangiene și articulațiile genunchiului (50% din cazuri). Atacurile de artrită pseudogutoasă apar atât spontan, cât și după exacerbările bolilor cronice și intervențiile chirurgicale.

La aproximativ 5% dintre pacienți, boala poate semăna inițial cu artrita reumatoidă. La acești pacienți, boala se manifestă prin artrită simetrică, adesea cronică, lentă a multor articulații, însoțită de redoare matinală, stare generală de rău și contracturi articulare. În timpul examinării, se detectează îngroșarea membranei sinoviale, creșterea VSH-ului și, la unii pacienți, FR la titru scăzut.

Pseudosteoartroza este o formă a bolii detectată la jumătate dintre pacienții cu depunere de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat. Pseudosteoartroza afectează articulațiile genunchiului, șoldului, gleznei, articulațiile interfalangiene ale mâinilor, articulațiile umărului și cotului, adesea simetric, cu posibile episoade de atacuri acute de artrită de intensitate variabilă. Deformările și contracturile în flexie ale articulațiilor nu sunt tipice. Cu toate acestea, depunerea de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat în articulația femuro-patelară duce la deformarea în valgus a articulațiilor genunchiului.

Atacurile de pseudo-gută apar mai des la bărbați, în timp ce pseudo-osteoartroza este mai tipică la femei.

Depunerile de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat la nivelul coloanei axiale pot provoca uneori dureri cervicale acute însoțite de rigiditate musculară, febră, asemănătoare meningitei, iar la nivelul coloanei lombare pot duce la radiculopatie acută.

La mulți pacienți, depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat are loc fără semne clinice de afectare articulară.

Clasificare

Nu există o clasificare general acceptată. Cu toate acestea, există trei variante clinice ale artropatiei cu pirofosfat, care includ:

• pseudoosteoartroză;
• pseudogută;
• artrita pseudoreumatoidă.

Cursul artropatiei pirofosfatice este însoțit de un fenomen radiologic precum condrocalcinoza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticul artropatiei pirofosfatice

Cele mai frecvent afectate articulații sunt umărul, încheietura mâinii, articulațiile metacarpofalangiene și genunchiul, fiind implicate orice număr de articulații.

În varianta de pseudogută, afectarea articulară este acută sau cronică. Artrita acută poate apărea la una sau (mai rar) la mai multe articulații, cel mai adesea la nivelul genunchiului, încheieturii mâinii, umărului și gleznei. Durata unui atac este de la una la câteva luni. În evoluția cronică a pseudogutei, se observă de obicei leziuni asimetrice la nivelul articulațiilor umărului, radiale, metacarpofalangiene sau genunchiului, boala fiind adesea însoțită de redoare matinală care durează mai mult de 30 de minute.

În pseudoosteoartroză, pe lângă articulațiile caracteristice osteoartrozei, sunt afectate și alte articulații (încheietura mâinii, metacarpofalangiene). Debutul este de obicei gradual; componenta inflamatorie este mai pronunțată decât în osteoartroza normală.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Examen fizic

În forma acută de pseudogută, se detectează durere, umflare și o creștere a temperaturii locale în articulația afectată (de obicei la umăr, încheietura mâinii și genunchi). În evoluția cronică a pseudogutei, se observă durere și umflare, precum și deformări articulare, adesea asimetrice. Severitatea inflamației în pseudoosteoartroză este ceva mai mare decât în osteoartroză. Pot apărea durere și umflare în zona ganglionilor Heberden și Bouchard. În general, artropatia pirofosfatică trebuie suspectată la un pacient cu osteoartroză care prezintă fenomene inflamatorii pronunțate sau cu o localizare a sindromului articular care nu este tipică pentru osteoartroză.

Criterii de diagnostic pentru boala depunerii cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat.

• 1. Detectarea cristalelor caracteristice de pirofosfat de calciu dihidrat în țesuturi sau lichidul sinovial, evidențiate prin microscopie de polarizare sau difracție de raze X.
• 2A. Detectarea cristalelor monoclinice sau triclinice care nu au sau au o birefringență pozitivă slabă folosind microscopia de polarizare cu un compensator.
• 2B. Prezența condrocalcinozei tipice pe radiografii.
• 3A. Artrită acută, în special a genunchilor sau a altor articulații mari.
• 3B. Artrită cronică, care afectează în special genunchiul, șoldul, încheietura mâinii, metacarpianul, cotul, umărul sau articulațiile metacarpofalangiene, a cărei evoluție este însoțită de atacuri acute.

Diagnosticul de artropatie pirofosfatică este considerat fiabil dacă se detectează primul criteriu sau o combinație a criteriilor 2A și 2B. În cazurile în care se detectează doar criteriul 2A sau doar 2B, diagnosticul de artropatie pirofosfatică este probabil. Prezența criteriilor 3A sau 3B, adică doar a manifestărilor clinice caracteristice ale bolii, permite ca diagnosticul de artropatie pirofosfatică să fie considerat posibil.

Diagnosticul de laborator al artropatiei pirofosfatice

Semnul caracteristic de laborator al oricărei forme de artropatie pirofosfatică este detectarea acestor cristale în lichidul sinovial. De obicei, cristalele, care au formă romboidală și sunt birefringente pozitiv, sunt detectate în lichidul sinovial prin microscopie polarizantă cu un compensator. Cristalele apar albastre când sunt paralele cu fasciculul compensator și galbene când sunt perpendiculare pe acesta.

În forme ale bolii precum pseudoguta și artrita pseudoreumatoidă, lichidul sinovial are o vâscozitate scăzută, este tulbure și conține leucocite polimorfonucleare de la 5.000 la 25.000. În pseudoosteoartroză, lichidul sinovial, dimpotrivă, este transparent, vâscos, cu un nivel de leucocite mai mic de 100 de celule.

Analizele de sânge nu joacă un rol major în diagnosticarea artropatiei pirofosfatice. Procesul inflamator în artropatia pirofosfatică poate fi însoțit de leucocitoză periferică a sângelui cu deplasare spre stânga, o creștere a nivelurilor de VSH și CRP.

Diagnosticul instrumental al artropatiei pirofosfatice

Radiografia articulară. Radiografiile articulațiilor genunchiului, pelvisului și mâinilor, inclusiv articulațiile încheieturii mâinii, sunt cele mai indicative pentru detectarea modificărilor asociate cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu.

• Semne specifice. Cea mai caracteristică manifestare radiografică a bolii este calcificarea cartilajului articular hialin, care pe radiografie arată ca o umbră liniară îngustă care repetă conturul secțiunilor articulare ale oaselor și seamănă cu un fir „asemănător unei mărgele”. Depistarea îngustării izolate a spațiului articular femuropatello sau a modificărilor degenerative ale articulațiilor metacarpofalangiene ale mâinilor indică adesea și artropatia pirofosfatică.
• Semne nespecifice. Modificări degenerative: îngustarea breșelor, osteoscleroza cu formarea de chisturi subcondrale - sunt nespecifice, deoarece pot apărea atât în artropatia pirofosfatică cauzată de hemocromatoză, cât și în artropatia pirofosfatică izolată și boala Wilson-Konovalov.

Cercetări suplimentare

Având în vedere asocierea artropatiei cu pirofosfat de calciu cu o serie de tulburări metabolice (hemocromatoză, hipotiroidism, hiperparatiroidism, gută, hipofosfatazie, hipomagneziemie, hipercalcemie hipocalciurică familială, acromegalie, ocronoză), pacienților cu cristale de pirofosfat de calciu nou diagnosticate este necesară determinarea nivelurilor serice de calciu, fosfor, magneziu, fier, fosfatază alcalină, feritină, hormoni tiroidieni și ceruloplasmină.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostic diferențial

Artropatia pirofosfatică se diferențiază de următoarele boli:

• gută;
• osteoartrita;
• artrita reumatoidă;
• artrită septică.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

O consultație cu un reumatolog este necesară pentru confirmarea diagnosticului.

Exemplu de formulare a diagnosticului

Artropatie pirofosfatică, formă de pseudoosteoartroză.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratamentul artropatiei pirofosfatice

Obiectivele tratamentului

• Reducerea sindromului durerii.
• Tratamentul patologiilor concomitente.

Indicații pentru spitalizare

Spitalizarea este necesară în caz de exacerbare a bolii și ineficacitate a terapiei antiinflamatorii.

Tratamentul non-medicamentos al artropatiei pirofosfatice

Pierdere în greutate, utilizarea căldurii și a frigului, orteze, exerciții fizice, protecția articulațiilor.

Tratamentul medicamentos al artropatiei pirofosfatice

Varianta asimptomatică a artropatiei pirofosfatice (cu detectarea accidentală a semnelor radiografice ale bolii) nu necesită tratament. În cazul unui atac acut de pseudogută, se utilizează AINS, colchicină și glucocorticosteroizi intravenos sau intraarticular. Administrarea regulată de colchicină în doză de 0,5-0,6 mg de 1 până la 3 ori pe zi este eficientă la pacienții cu atacuri frecvente de pseudogută. În prezența semnelor de pseudoosteoartroză a articulațiilor mari de susținere, se utilizează aceleași metode de tratament ca și pentru alte forme de osteoartroză.

Nu există tratamente specifice. Tratamentul bolilor concomitente, cum ar fi hemocromatoza, hiperparatiroidismul și hipotiroidismul, nu duce la resorbția cristalelor de pirofosfat de calciu; în cazuri rare, se observă o reducere a numărului de atacuri.

Tratamentul chirurgical al artropatiei pirofosfatice

Endoproteza este posibilă în cazul modificărilor degenerative ale articulației

Care este prognosticul artropatiei pirofosfatice?

În general, artropatia pirofosfatică are un prognostic relativ favorabil. Observațiile a 104 pacienți pe parcursul a cinci ani au arătat că 41% dintre aceștia au prezentat o ameliorare, 33% din afecțiune au rămas neschimbată și doar pacienții au avut o dinamică negativă, necesitând intervenție chirurgicală la 11% dintre aceștia.