Înecul și scufundarea non-fatală în apă

Submersia non-fatală (înec parțial) este asfixia în apă care nu duce la deces; înec parțial provoacă hipoxie din cauza aspirației sau laringospasmului. Sechelele hipoxiei pot include leziuni cerebrale și insuficiență multiplă de organe. Pacienții sunt evaluați cu radiografie toracică, oximetrie sau măsurători ale gazelor sanguine. Tratamentul este de susținere, inclusiv inversarea blocului cardiac, restabilirea respirației și gestionarea hipoxiei, hipoventilației și hipotermiei.

Înecul, sau asfixia fatală prin apă, este a șaptea cauză principală de deces accidental în Statele Unite și a doua cauză principală în rândul copiilor cu vârste cuprinse între 1 și 14 ani. Înecul apare cel mai adesea la copiii cu vârsta sub 4 ani și la copiii defavorizați și imigranți. Factorii de risc pentru persoanele de toate vârstele includ consumul de alcool sau droguri și afecțiunile care provoacă incapacitate temporară (de exemplu, convulsii, hipoglicemie, accident vascular cerebral, infarct miocardic). Înecul aproape de moarte are loc cel mai adesea în piscine, căzi cu hidromasaj, ape naturale și, în rândul sugarilor și copiilor mici, în toalete, căzi de baie, găleți cu apă sau soluții de curățare. Pentru fiecare deces prin înec, aproximativ 4 cazuri de înec aproape de moarte duc la spitalizare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fiziopatologia înecului și a submersiunii non-fatale

Hipoxia este un factor major în înecul parțial, provocând leziuni ale creierului, inimii și altor țesuturi. Stopul cardiac poate urma stopului respirator. Hipoxia cerebrală poate provoca edem cerebral și, adesea, sechele neurologice permanente. Hipoxia tisulară generalizată poate provoca acidoză metabolică. Hipoxia inițială rezultă din aspirarea apei sau a conținutului gastric și laringospasm reflex acut, sau ambele. Leziunile pulmonare cauzate de aspirație sau hipoxie pot provoca ea însăși hipoxie secundară ulterioară. Aspirația, în special a particulelor sau a substanțelor chimice, poate duce la pneumonită prin aspirație (uneori primară sau secundară pneumoniei bacteriene) și poate afecta secreția alveolară de surfactant, rezultând de obicei atelectazie pulmonară focală. Atelectazia extinsă poate face ca zonele lezate ale plămânului să devină rigide și slab ventilate, provocând potențial insuficiență respiratorie cu hipercapnie și acidoză respiratorie. Perfuzia zonelor slab ventilate ale plămânului (dezechilibru ventilație/perfuzie) agravează hipoxia. Hipoxia alveolară poate provoca edem pulmonar noncardiogen.

Laringospasmul limitează adesea volumul de lichid aspirat; dar în unele cazuri, volume mari de lichid aspirate în timpul înecului parțial pot modifica concentrațiile de electroliți și volumul sanguin. Apa de mare poate crește ușor Na ⁺ și Cl. În schimb, cantități mari de apă dulce pot scădea semnificativ concentrațiile de electroliți, pot crește volumul sanguin circulant și pot provoca hemoliză. Pot apărea leziuni osoase, ale țesuturilor moi, ale capului și ale viscerelor. La scafandrii de ape puțin adânci pot apărea fracturi cervicale și alte fracturi ale coloanei vertebrale (care pot duce la înec). Expunerea la apă rece provoacă hipotermie sistemică, care poate fi o problemă serioasă. Cu toate acestea, hipotermia poate fi, de asemenea, protectoare prin stimularea reflexului de scufundare, încetinirea ritmului cardiac, constricția arterelor periferice și, astfel, redistribuirea sângelui oxigenat de la extremități și intestine la inimă și creier. Hipotermia reduce, de asemenea, necesarul de O2 al țesuturilor _, prelungind supraviețuirea și întârziind apariția leziunilor tisulare hipoxice. Reflexul de scufundare și efectele clinice protectoare ale apei reci sunt în general mai mari la copiii mici.

Simptome de înec și submersiune non-fatală

Copiii care nu pot înota pot intra sub apă în mai puțin de un minut, mult mai repede decât adulții. După salvare, agitația, vărsăturile, respirația șuierătoare și afectarea stării de conștiență sunt tipice. Pacientul poate avea insuficiență respiratorie cu tahipnee și cianoză. Uneori, simptomele insuficienței respiratorii se dezvoltă la câteva ore după imersiune.

Diagnosticul majorității persoanelor găsite în apă sau în apropierea apei se bazează pe constatări clinice evidente. Primul pas este resuscitarea persoanei, apoi efectuarea testelor diagnostice. Dacă se suspectează o leziune a coloanei cervicale, aceasta trebuie imobilizată, inclusiv victimele inconștiente și persoanele al căror mecanism de leziune este probabil legat de scufundări. Încercările de a elimina apa din plămâni sunt de puțin ajutor. Este necesar să se ia în considerare posibilitatea unor leziuni craniocerebrale secundare și a afecțiunilor care ar fi putut contribui la înec (de exemplu, hipoglicemie, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut).

Tuturor pacienților trebuie să li se evalueze oxigenarea sângelui prin oximetrie; dacă sunt prezente simptome respiratorii, trebuie efectuată radiografie toracică și analiză a gazelor sanguine. Deoarece simptomele respiratorii pot dura ceva timp până se dezvoltă, pacienții care nu le prezintă sunt totuși transportați la spital pentru observație timp de câteva ore. Pacienților cu simptome sau cu antecedente de expunere prelungită sub apă trebuie să li se măsoare temperatura, să li se efectueze o ECG, să li se determine electroliții plasmatici și să se inițieze oximetrie continuă și monitorizare cardiacă. Pacienții cu posibile leziuni ale coloanei cervicale trebuie să fie supuși studiilor imagistice. Pacienții cu afectarea stării de conștiență trebuie să fie supuși unei tomografii computerizate a capului. Dacă se suspectează orice alte afecțiuni patologice, trebuie efectuate studii adecvate (de exemplu, concentrația de glucoză din sânge, ECG etc.). Pacienții cu infiltrate pulmonare, pneumonie bacteriană trebuie diferențiați de pneumonita de aspirație prin hemocultură și cultură de spută și colorație Gram.

Prognosticul și tratamentul înecului și al submersiunii non-fatale

Factorii care cresc șansele unei persoane care se îneacă de a supraviețui fără consecințe permanente includ:

• durată scurtă de imersiune;
• temperatura mai rece a apei;
• vârstă mai mică;
• absența bolilor concomitente, a traumatismelor secundare și a inhalării impurităților solide sau a substanțelor chimice;
• și, cel mai important, începerea resuscitării cât mai repede posibil.

În apă rece, supraviețuirea este posibilă chiar și după mai mult de o oră, în special la copii. Prin urmare, pacientul trebuie resuscitat activ chiar și după o ședere lungă sub apă.

Tratamentul are ca scop corectarea stopului cardiac, a hipoxiei, a hipoventilației, a hipotermiei și a altor afecțiuni patologice. Dacă pacientul nu respiră, respirația trebuie restabilită imediat, dacă este necesar, în timp ce se află încă în apă. Dacă este necesară imobilizarea coloanei vertebrale, aceasta se efectuează într-o poziție neutră, în timp ce se efectuează respirație artificială, împingând maxilarul inferior înainte, fără a da capul pe spate sau a ridica maxilarul inferior. Dacă este necesar, se începe masajul cardiac închis, urmat de o trecere la resuscitare cardiacă extinsă; se asigură oxigenare, intubând traheea cât mai curând posibil. Pacienții cu hipotermie trebuie încălziți cât mai repede posibil.

Pacienții cu semne de hipoxie sau simptome moderate sunt spitalizați. În spital, tratamentul este continuat pentru a atinge niveluri arteriale acceptabile de O2 și CO2. Poate fi necesară ventilație artificială. Se administrează O2 100%; concentrația este redusă în funcție de rezultatele analizei gazelor sanguine. Poate fi necesară presiune pozitivă la finalul expirației sau ventilație cu presiune variabilă pozitivă pentru a extinde și menține permeabilitatea alveolară, care la rândul său menține oxigenarea; suportul respirator poate fi necesar timp de mai multe ore sau zile. Agoniștii beta-adrenergici inhalatori administrați prin nebulizator ameliorează bronhospasmul și reduc respirația șuierătoare. Pacienților cu pneumonie bacteriană li se administrează antibiotice direcționate împotriva microorganismelor identificate sau suspectate pe baza rezultatelor examenului bacteriologic al sputei sau sângelui. Nu se utilizează glucocorticoizi.

Înlocuirea fluidelor sau a electroliților pentru a corecta dezechilibrele electrolitice este rareori necesară. Restricția fluidelor nu este de obicei indicată, chiar și în prezența edemului pulmonar sau cerebral. Tratamentul pentru hipoxia prelungită este același ca cel care urmează după stopul cardiac.

Pacienții cu simptome moderate și oxigenare normală pot fi observați în departamentul de urgență timp de câteva ore. Dacă simptomele se rezolvă și oxigenarea rămâne normală, aceștia pot fi externați cu instrucțiuni de a reveni dacă simptomele reapar.

[ 5 ]

Prevenirea înecului și a submersiunii nefatale

Consumul de alcool sau medicamente, factori de risc majori, trebuie evitat înainte de înotul, plimbările cu barca sau supravegherea copiilor în apropierea apei.

Înotătorii mai puțin experimentați ar trebui să fie întotdeauna însoțiți de cineva care știe să înoate bine, sau zona de înot ar trebui să fie sigură. Înotul ar trebui oprit dacă o persoană are frig, deoarece hipotermia poate duce la o stimă de sine scăzută mai târziu. Când înotați în ocean, este important să învățați să evitați spargerea valurilor înotând paralel cu țărmul, nu spre el.

Copiii ar trebui să poarte veste de plutire atât în timp ce înoată, cât și în apropierea apei. Copiii ar trebui supravegheați de un adult în apropierea apei, indiferent de locație - plajă, piscină sau iaz. Bebelușii și copiii mici ar trebui, de asemenea, supravegheați, ideal la distanță de un braț, în apropierea toaletelor sau a recipientelor (găleți, ligheane) cu apă, care se toarnă cel mai bine imediat după utilizare. Piscinele ar trebui să fie înconjurate de un gard cu o înălțime de cel puțin 1,5 m.

În ambarcațiuni, este recomandat ca toată lumea să poarte veste de salvare, în special cei care nu pot înota și copiii mici. Persoanele epuizate, vârstnicii și cei cu tulburări convulsive sau alte boli care ar putea provoca pierderea conștienței în timp ce se află în apă sau într-o excursie cu barca necesită o atenție specială.

În zonele publice de înot ar trebui să fie disponibili salvamari instruiți. Programele publice cuprinzătoare de prevenție ar trebui să vizeze grupurile de risc, să îi învețe pe copii să înoate cât mai devreme posibil și, acolo unde este posibil, să îi introducă pe adolescenți și adulți în practicile de resuscitare cardiopulmonară de bază.