Hipopituitarism

Anterior, una dintre principalele cauze ale hipopituitarismului era considerată a fi necroza ischemică a glandei pituitare (necroza pituitară care s-a dezvoltat ca urmare a hemoragiei postpartum masive și a colapsului vascular - sindromul Sheehan; necroza pituitară care a apărut ca urmare a sepsisului postpartum - sindromul Simmonds; recent, termenul „sindrom Simmonds-Sheehan” este adesea folosit). În ultimele decenii, datorită îmbunătățirii îngrijirii obstetricale, această cauză a hipopituitarismului apare semnificativ mai des. Necroza ischemică a glandei pituitare se poate dezvolta și pe fondul unor boli precum diabetul zaharat, arterita temporală, anemia falciformă, eclampsia, deficiențe vitaminice severe. Cu toate acestea, la acești pacienți, de regulă, fenomenele de hipopituitarism sunt șterse și se dezvoltă rar.

De asemenea, este necesar să ne amintim de o posibilă cauză a hipopituitarismului, cum ar fi hemocromatoza, în care funcția adenohipofizei scade în aproape jumătate din cazuri și este rezultatul depunerii de fier în glanda pituitară. Destul de rar, hipopituitarismul poate fi cauzat de tulburări imunologice, cum ar fi în anemia pernicioasă. Una dintre cauzele frecvente ale hipopituitarismului sunt procesele volumetrice care afectează glanda pituitară. Acestea sunt tumori primare localizate în sella turcica (adenom cromofob, craniofaringiom); tumori paraselare (meningioame, glioame ale nervului optic); anevrisme ale ramurilor intracraniene ale arterei carotide interne. Prin urmare, un medic care se confruntă cu o imagine clinică a hipopituitarismului trebuie mai întâi să excludă un proces volumetric și să-i determine natura. Apariția semnelor de hipopituitarism este posibilă și în cazul hemoragiei în glanda pituitară pe fondul unui proces tumoral. Una dintre cele mai frecvente cauze ale panhipopituitarismului este radioterapia anterioară a nazofaringelui și a șeii turcice, precum și intervenția neurochirurgicală.

Cauze clasice anterior ale hipopituitarismului, precum tuberculoza și sifilisul, sunt extrem de rare în prezent. Hipopituitarismul poate apărea în insuficiența renală cronică. Cu toate acestea, acestea sunt rare, nu sunt clar exprimate și se manifestă de obicei doar printr-o scădere a funcției gonadotropinelor. Destul de des nu este posibil să se identifice o cauză specifică a hipopituitarismului și atunci se folosește termenul de „hipopituitarism idiopatic”. În aceste cazuri, uneori se întâlnesc variante recesive autosomale sau legate de cromozomul X ale hipopituitarismului primar, dar sunt posibile și cazuri sporadice.

Sindromul șeii turcice „goale” este atribuit și cauzelor hipopituitarismului primar. Cu toate acestea, considerăm că o astfel de interpretare este prea lipsită de ambiguitate. În sindromul șeii turcice „goale”, de regulă, modificările hormonale nu depind atât de mult de glanda pituitară, ci sunt rezultatul unei deficiențe a influențelor stimulatoare ale hipotalamusului. Din punctul nostru de vedere, hipopituitarismul în acest sindrom poate fi atât de natură primară, cât și secundară.

Cauzele hipopituitarismului secundar ar trebui împărțite în două grupe, prima dintre ele fiind mai puțin frecventă.

1. Distrugerea tulpinii pituitare din cauza unui traumatism (fractură a bazei craniului), când este comprimată de o tumoră paraselară sau un anevrism sau când este deteriorată ca urmare a unei intervenții neurochirurgicale.
2. Leziuni ale hipotalamusului și ale altor părți ale sistemului nervos central.

Cauzele tumorale ale hipopituitarismului secundar (primar, metastatic, limfoame, leucemie) sunt destul de rare, dar ar trebui excluse mai întâi. De asemenea, este necesar să se țină cont de boli rare precum sarcoidoza, leziunile infiltrative ale hipotalamusului în boala depunerii lipidice, leziunile traumatice - traumatisme craniene severe; de regulă, la pacienții cu comă prelungită; leziuni toxice (vincristină). Mult mai des, medicul se confruntă cu hipopituitarism cauzat de utilizarea anterioară de medicamente hormonale, în principal tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi și steroizi sexuali, utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale.

Se observă forme idiopatice de hipopituitarism secundar, adesea congenitale sau familiale, afectând adesea secreția unuia sau a doi hormoni, adesea tranzitorii. Cel mai probabil, în astfel de cazuri, care sunt destul de frecvente, există un defect biochimic constituțional al regiunii hipotalamo-hipofizare, care se decompensează sub influența diferitelor influențe de mediu. Adesea, tabloul clinic al hipopituitarismului hipotalamic poate fi o consecință atât a stresului acut, cât și a celui cronic și poate fi reversibil. Una dintre variantele stresului cronic poate fi una sau alta dintre afecțiunile nevrotice, care apar adesea cu o scădere a greutății corporale și reacții anorexice. Cu o modificare semnificativă a greutății corporale, de regulă, apar semne de hipopituitarism. Acest lucru se observă și în stadiul cașectic al anorexiei nervoase. Cu toate acestea, semnele de disfuncție hipotalamică care au fost prezente înainte de debutul bolii sau au apărut înainte de o pierdere semnificativă în greutate, precum și lipsa restaurării ciclului menstrual la un număr de paciente după normalizarea greutății corporale indică faptul că în anorexia nervoasă, unele manifestări ale hipopituitarismului nu sunt asociate cu pierderea în greutate, ci au o geneză diferită. Poate că acești pacienți au o predispoziție constituțională la disfuncție hipotalamică.

Manifestările hipopituitarismului hipotalamic în obezitate nu sunt asociate exclusiv cu excesul de greutate corporală. În special, amenoreea nu se corelează întotdeauna cu creșterea în greutate și adesea precede obezitatea.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza hipopituitarismului

Se face distincție între hipopituitarismul primar, care este o consecință a absenței sau slăbirii secreției celulelor hormonale ale glandei pituitare, și hipopituitarismul secundar, cauzat de o deficiență a efectelor stimulatoare ale hipotalamusului asupra secreției de hormoni pituitari.

Întreruperea efectelor stimulatoare asupra glandei pituitare apare ca urmare a întreruperii conexiunilor vasculare sau neuronale cu creierul la nivelul tulpinii pituitare, hipotalamusului sau zonelor extrahipotalamice ale sistemului nervos central.

În consecință, în hipopituitarismul secundar, insuficiența secreției de hormoni ai glandei pituitare anterioare este rezultatul absenței sau scăderii corespunzătoare a factorilor de eliberare, iar scăderea secreției de hormoni ai glandei pituitare posterioare este rezultatul absenței sintezei și transportului axonal al hormonilor de la locul formării lor în hipotalamusul anterior.

Simptomele hipopituitarismului

Simptomele hipopituitarismului sunt extrem de diverse și variază de la forme latente, care practic nu au manifestări clinice clare, până la panhipopituitarism pronunțat. În cadrul hipopituitarismului, există forme cu deficit izolat al unuia sau altuia dintre hormoni, care se reflectă în mod corespunzător în simptomele clinice.

Simptomele panhipopituitarismului sunt determinate de deficitul de gonadotropină cu hipogonadism; insuficiența tiroidiană cauzată de scăderea secreției de TSH; deficitul de ACTH, manifestat prin scăderea funcției cortexului suprarenal; scăderea funcției STH, care se manifestă prin toleranță alterată la carbohidrați din cauza hipoinsulinemiei și retardului de creștere la copii; hipoprolactinemie, care se manifestă prin absența lactației postpartum.

Toate manifestările enumerate ale panipopituitarismului sunt prezente simultan. Prima care se observă este o scădere a funcției STH, apoi hipogonadismul. Deficitul de ACTH și TSH se dezvoltă în stadiile ulterioare ale bolii. Anterior, se credea că semnul principal al panipopituitarismului este cașexia. Acum s-a stabilit că cașexia nu numai că nu este principalul simptom, dar nici nu este neapărat prezent.

Trebuie reținut faptul că panhipopituitarismul poate apărea pe fondul unei greutăți corporale normale și chiar ușor crescute (în prezența cașexiei severe, este necesar să se excludă bolile somatice, bolile glandelor endocrine primare, iar la pacienții tineri - anorexia nervoasă). Tabloul clinic este caracterizat de aspectul senil al pacienților, caracterul mongoloid al feței atrage atenția, pielea își pierde turgorul, părul de pe cap încărunțește devreme și cade rapid; părul pubian și părul de la axile sunt reduse semnificativ sau dispar complet. Se observă unghii fragile, se dezvoltă adesea acrocianoză. Se observă o tendință la bradicarie, scăderea tensiunii arteriale, cazurile de hipotensiune ortostatică nu sunt neobișnuite.

La examinarea organelor interne, se evidențiază splanchnomicoza, astfel încât ficatul și splina nu sunt de obicei palpate. Gonadele și organele genitale externe se atrofiază la pacienții de ambele sexe. La bărbați, prostata se atrofiază, iar la femei, glandele mamare. Amenoreea, impotența la bărbați și scăderea dorinței sexuale la pacienții de ambele sexe sunt caracteristice.

Deseori se dezvoltă anemie moderată, de obicei normocitară, dar uneori hipocromă sau macrocitară. Se observă adesea leucopenie relativă. Retard mintal, apatie și scăderea motivației sunt caracteristice modificărilor din sfera mentală. A fost detectată o tendință la reacții hipoglicemice. În cadrul panhipopituitarismului, se detectează adesea tabloul clinic al diabetului insipid.

Deficitul izolat de ACTH se manifestă prin simptome caracteristice scăderii funcției cortexului suprarenal. Se manifestă slăbiciune generală, hipotensiune posturală, deshidratare, greață și o tendință la stări hipoglicemice. La pacienții cu deficit izolat de ACTH, hipoglicemia poate fi singurul semn al bolii. Spre deosebire de hipofuncția suprarenală primară, hiperpigmentarea este extrem de rară. Mai mult, depigmentarea și scăderea gradului de bronzare cu radiații solare sunt caracteristice. Secreția de ACTH de obicei nu dispare complet, iar simptomele corespunzătoare bolii la debutul acesteia pot apărea doar în perioadele de expunere la diferite tipuri de stres. Libidoul scade, părul cade la subrameni și pubis.

Deficit izolat de hormon stimulator tiroidian (cu deficit de TSH - hipotiroidism secundar, cu deficit inițial de factor de eliberare a tireotropinei - hipotiroidism terțiar). Manifestări clinice: tablou hipotiroidian sub formă de toleranță alterată la frig, constipație, piele uscată și palidă, încetinirea proceselor mentale, bradicarie, răgușeală. Mixedemul adevărat este extrem de rar; sunt posibile atât creșterea, cât și scăderea sângerărilor menstruale. Uneori se observă pseudohipoparatiroidism.

Deficitul izolat de gonadotropină la femei se manifestă prin amenoree, atrofie a glandelor mamare, piele uscată, scăderea secreției vaginale, scăderea libidoului; la bărbați - prin micșorarea testiculelor, scăderea libidoului și a potenței, creșterea lentă a părului în zonele corespunzătoare ale corpului, scăderea forței musculare, aspect eunuchoid.

Deficitul izolat de hormon de creștere la adulți nu este însoțit de simptome clinice semnificative. Se observă doar toleranță alterată la carbohidrați. Deficitul de hormon de creștere la copii este însoțit de retard de creștere. Manifestările clinice ale hipoglicemiei à jeun sunt frecvente la orice vârstă, aceasta devenind un sindrom permanent cu deficit simultan de ACTH.

Deficitul izolat de prolactină este caracterizat printr-o singură manifestare clinică - absența lactației postpartum.

Deficitul izolat de vasopresină (ADH) este caracterizat prin tabloul clinic al diabetului insipid.

Diagnosticul diferențial se efectuează în principal cu deficitul hormonal cauzat de hipofuncția primară a glandelor endocrine periferice. În acest caz, nivelurile inițiale determinate de secreție a unui anumit hormon tropic, efectuarea testelor cu stimularea și suprimarea secreției acestuia sunt foarte importante. La o vârstă fragedă, diagnosticul diferențial cu anorexia nervoasă este foarte important. Anorexia nervoasă se caracterizează prin prezența experiențelor dismorfofobice, măsuri care vizează reducerea greutății corporale. În cazul anorexiei nervoase, de regulă, pacienții sunt activi pentru o perioadă semnificativă de timp (înainte de stadiul de cașexie severă), nu prezintă afecțiuni astenice, sunt foarte mobili, energici și eficienți. Aceștia păstrează păr la subraț și pubis. Palpitațiile cardiace, transpirația crescută sunt caracteristice, se observă paroxisme vegetative de diferite naturi, inclusiv simpatoadrenale. Există dificultăți semnificative în diagnosticul diferențial în stadiul de cașexie. Cu toate acestea, o analiză amănunțită a evoluției bolii, identificarea etapelor acesteia ajută la diagnosticare. În majoritatea cazurilor, în cazul cașexiei severe și excluderea suferinței somatice primare și a hipofuncției glandelor endocrine periferice, este necesară o consultație cu un psihiatru.

Tratamentul hipopituitarismului

Tactica abordării terapeutice trebuie determinată în primul rând de natura procesului patologic care a cauzat hipopituitarismul primar sau secundar. Terapia de substituție hormonală este prescrisă după consultarea obligatorie a endocrinologilor; este planificată în funcție de deficitul detectat clinic al unui anumit hormon tropic hipofizar. Astfel, în cazul deficitului de ACTH, se utilizează glucocorticoizi - cortizon și hidrocortizon. Se poate utiliza prednisolon sau prednison. Uneori, terapia de substituție hormonală devine necesară doar în perioadele de stres. Problema oportunității prescrierii terapiei cu glucocorticoizi se decide pe baza gradului de scădere a nivelului inițial de cortizol sau în cazul unei încălcări a răspunsului acestuia la stimulare.

Tratamentul diabetului insipid. Pacienții cu deficit de TSH trebuie tratați în același mod ca și pacienții cu hipotiroidism primar. De obicei, se utilizează triiodotironina și tiroxina. Administrarea de TRH poate avea un efect terapeutic bun. Terapia cu estrogeni este utilizată pentru hipogonadism.

Deficitul de hormon de creștere este tratat doar în cazurile de retard sever de creștere la copii în timpul pubertății, de obicei utilizând somatotropină.

Radioterapia se utilizează numai atunci când este dovedită geneza tumorală a bolii; aceasta înlocuiește sau completează tratamentul chirurgical.

Tratamentul formelor latente și benigne de hipopituitarism nu trebuie să înceapă cu terapia de substituție hormonală. În stadiul inițial al terapiei, este recomandabil să se prescrie agenți care, acționând prin intermediul neurotransmițătorilor, afectează nivelul factorilor de eliberare și al factorilor inhibitori ai hipotalamusului, reducând disponibilitatea organismului la stres. Acestea se referă la agenți precum nootropil, obzidan, clonidină. Există rapoarte despre efectul normalizator al fenobarbitalului și neurolepticelor asupra sistemului hipotalamo-hipofizar. Nu trebuie uitat faptul că tulburările nevrotice, în principal de natură anxios-depresivă, pot fi însoțite de reacții anorectice, greață, vărsături; acest lucru duce uneori la o scădere semnificativă a greutății corporale. De regulă, în anamneza acestor pacienți pot fi observate semne de insuficiență hipotalamică. Pierderea semnificativă în greutate și dezvoltarea unui sindrom psihopatologic pot duce la dezvoltarea unui hipopituitarism complet sau parțial, pe fondul căruia apare boala nevrotică subiacentă. În astfel de cazuri, tratamentul nu trebuie să înceapă cu terapia hormonală, deoarece normalizarea tulburărilor psihopatologice și creșterea greutății corporale ca urmare a terapiei psihotrope pot duce la o reducere semnificativă a fenomenelor de hipopituitarism. Terapia psihotropă trebuie selectată individual; criteriul de alegere a unui medicament trebuie să fie natura sindromului psihopatologic.