Adenomul glandei salivare

Adenomul glandei salivare ocupă primul loc printre tumorile benigne. Termenul de „tumoară mixtă” propus de R. Virchow în 1863 reflectă opinia multor patomorfologi, susținători ai dezvoltării tumorilor epiteliale și mezenchimale. În prezent, studiile morfologice complexe ne permit să vorbim despre geneza epitelială a neoplasmului, iar termenul de „adenom al glandei salivare” este utilizat doar condiționat, reflectând diversitatea structurii sale. Același lucru este valabil și pentru termenul de „adenom pleomorf” utilizat în literatura europeană și americană.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Adenom pleomorf al glandei salivare

Imaginea macroscopică a tumorii este destul de tipică: nodulul tumoral din capsulă, clar delimitat de țesutul SG, are formă rotundă sau ovală, dar poate fi lobular. Capsula tumorală poate avea grosimi diferite, putând fi parțial sau complet absentă. În SG-urile mici, capsula este adesea slab exprimată sau absentă. Pe secțiune, țesutul tumoral este albicios, lucios, dens, uneori cu zone cartilaginoase, gelatinoase, cu dimensiuni mari - cu hemoragii și necroză.

Microscopic, adenomul pleomorf al glandei salivare demonstrează diversitate morfologică. Capsula tumorală nu este întotdeauna bine definită, mai ales atunci când zonele mixoide și condroide sunt situate de-a lungul periferiei tumorale. Grosimea capsulei fluctuează în intervalul 1,5-17,5 mm. În tumorile predominant mucoide, capsula poate să nu fie detectată deloc, iar tumora se învecinează cu țesutul glandular normal. Adesea, se detectează zone care penetrează capsula sub formă de procese. Uneori, adenomul glandei salivare iese prin capsulă și formează noduri pseudosatelite separate. Există o tendință de a forma fisuri paralele și apropiate de capsulă. Fisurile din tumoră împing celulele tumorale către peretele capsulei. Raportul dintre elementele celulare și cele stromale poate varia semnificativ. Componenta epitelială include tipurile de celule bazaloide, cuboide, scuamoase, fusiforme, plasmocitoide și clare. Mai puțin frecvente sunt celulele acinare mucoase, sebacee și seroase. Citologic, acestea au de obicei nuclei vacuolizați, fără nucleoli vizibili și activitate mitotică scăzută. Celulele epiteliale pot varia în dimensiune, formă și raport nucleu-citoplasmă. Epiteliul formează de obicei structuri sub formă de câmpuri largi sau canale. Uneori, componenta epitelială formează majoritatea tumorii, așa-numitul adenom pleomorf celular al glandei salivare. Acest fenomen nu are semnificație prognostică. Lumenele glandulare pot fi formate din celule cilindrice mici, cubice sau mai mari, cu citoplasmă granulară eozinofilă, asemănătoare epiteliului tuburilor salivare. Tuburile glandulare cu un aranjament în două straturi de elemente celulare sunt adesea vizibile. Celulele stratului bazal și structurile glandulare, microchistice, din jur pot semăna cu celulele mioepiteliale, ceea ce creează dificultăți în interpretarea naturii lor. Forma și proporțiile structurii variază semnificativ: celule mici cu nuclei rotunzi mari și celule mai mari, luminoase, cu citoplasmă optic „goală”, asemănătoare celulelor epidermoide care formează perle cornoase. Se întâlnesc celule mari, luminoase, care conțin complexe lipidice. Dificultăți de diagnostic diferențial apar în cazul cancerului adenoid chistic sau epitelio-mioepitelial, cu o cantitate mică de material de examinat, dacă în canale se găsesc celule mioepiteliale, similare morfologic cu celulele luminale, sau dacă acestea au citoplasmă deschisă și nuclei hipercromatici, angulari. Prezența metaplaziei celulare scuamoase cu formarea de perle de keratină, observată uneori în structurile ductale și solide, mai rar - metaplazia mucinoasă și modificările celulare clare pot fi interpretate în mod eronat ca un carcinom mucoepidermoid. Mioepiteliocitele pot forma o structură de tip plasă delicată sau câmpuri largi de celule fusiforme, care amintesc de schwannomul. Pot fi de tip plasmocitoid sau hialin. Modificările oncocitare, dacă ocupă întreaga tumoră, pot fi interpretate ca oncocitom.

Componenta stromală a tumorii este reprezentată de un raport variabil de zone mixoide cu celule stelate, alungite și zone condroide cu o substanță cartilaginoasă densă, cu celule rotunde singulare similare condrocitelor, și zone cu celule de tip fibroblast. Toate componentele: epiteliale și stromale, fără limite, sunt amestecate între ele, uneori complexele celulare epiteliale fiind înconjurate de o bază intercelulară masivă. Componenta mezenchimală poate ocupa uneori o mare parte a tumorii. Celulele din interiorul materialului mucos sunt de origine mioepitelială, iar periferia lor tinde să se amestece cu stroma înconjurătoare. Componenta cartilaginoasă, aparent, este cartilaj adevărat, este pozitivă în ceea ce privește colagenul de tip II și sulfatul de keratină. Rareori, este componenta principală a tumorii. Osul se poate forma în interiorul acestui cartilaj sau prin metaplazia osoasă a stromei. Depunerea de material hialin eozinofil omogen între celulele tumorale și în stromă poate fi patognomonică a acestei tumori. În interiorul tumorii se formează adesea smocuri și mase de globule care sunt pozitive pentru colorarea cu elastină. Acest material poate împinge la o parte elementele epiteliale, producând un model asemănător cu cilindromul sau structurile cribriforme, ca în carcinomul adenoid chistic. Hialinoza progresivă și dispariția treptată a componentei epiteliale se observă în unele tumori de lungă durată. Cu toate acestea, este important să se examineze cu atenție elementele epiteliale reziduale în astfel de adenoame pleomorfe vechi hialinizate, deoarece riscul de malignitate al acestor neoplasme este semnificativ. Adenomul glandei salivare cu o componentă stromală lipomatoasă pronunțată (până la 90% și mai mult) se numește adenom pleomorf lipomatos.

Biopsia cu ac fin poate evidenția inflamație și necroză mai marcate după infarcte spontane. În astfel de tumori se observă o activitate mitotică crescută și o oarecare atipie celulară. Metaplazia cu celule scuamoase poate fi, de asemenea, prezentă. Toate aceste modificări pot fi confundate cu malignitate. Unele tumori prezintă semne de degenerare chistică cu o „margine” de elemente tumorale în jurul unei cavități centrale. Rareori, celulele tumorale pot fi observate în lumenul vascular. Aceasta se observă în interiorul tumorii și la periferia acesteia și se consideră a fi o modificare artificială. Ocazional, celulele tumorale sunt observate în vase aflate la distanță de masa tumorală principală. Cu toate acestea, aceste constatări nu ar trebui considerate semnificative pentru comportamentul biologic al tumorii, în special în ceea ce privește riscul de metastaze.

Imunohistochimic, celulele ductului intern din structurile tubulare și glandulare sunt pozitive pentru citokeratinele 3, 6, 10, 11, 13 și 16, în timp ce celulele mioepiteliale neoplazice sunt focal pozitive pentru citokeratinele 13, 16 și 14. Celulele mioepiteliale neoplazice coexprimă vimentină și pancitokeratină și sunt inconsistent pozitive pentru proteina B-100, actina musculară netedă, CEAP, calponină, HHP-35 și CPY. Celulele mioepiteliale alterate sunt, de asemenea, pozitive pentru p53. Celulele non-lacunare din zonele condroide sunt pozitive atât pentru pancitokeratină, cât și pentru vimentină, în timp ce celulele lacunare sunt pozitive doar pentru vimentină. Celulele mioepiteliale tumorale fusiforme din jurul zonelor condroide exprimă proteina morfogenetică osoasă. Colagenul de tip II și condromodulina-1 sunt prezente în matricea cartilajului.

Agtrecanul se găsește nu numai în matricea cartilaginoasă, ci și în stroma mixoidă și în spațiile intercelulare ale structurilor tubulare-glandulare. Studiile citogenetice efectuate activ au arătat anomalii cariotipice în aproximativ 70% din adenoamele pleomorfe. Se pot distinge patru grupe citogenetice principale:

• Tumori cu translocații t8q 12 (39%).
• Tumori cu rearanjament 2q3-15 (8%).
• Tumori cu modificări clonale sporadice, altele decât cele care includ cele două tipuri anterioare (23%).
• Tumori cu cariotip aparent normal (30%).

Studiile anterioare au arătat, de asemenea, că adenoamele cariotipic normale sunt semnificativ mai în vârstă decât cele cu rearanjament t8q 12 (51,1 ani față de 39,3 ani) și că adenoamele cu cariotip normal au o stromă mai proeminentă decât cele cu t8q 12.

Studiile clinice și morfologice întreprinse de autor pentru a clarifica relația dintre evoluția clinică și structura predominantă într-o tumoră mixtă nu au relevat această relație.

Studiile de microscopie electronică au stabilit natura epitelială și mioepitelială a componentelor tumorale. Celulele componentei epiteliale se diferențiază spre epiteliu scuamos, elemente ale tuburilor salivare, canalelor, uneori - epiteliu secretor de acini, mioepiteliu; există celule epiteliale slab diferențiate. Celulele mioepiteliale se găsesc în tuburile glandulare, cordoane și grupuri imbricate. Celulele slab diferențiate ale componentei epiteliale, în absența lor în componenta stromală, dau motive să fie considerate o zonă de proliferare tumorală. „Baza” tumorii este reprezentată de celule epiteliale și mioepiteliale cu conexiuni intercelulare slăbite, fragmente de membrane bazale și fibre de colagen între ele. Celulele epiteliale se diferențiază spre epiteliu scuamos. Semnele de diferențiere epitelială scuamoasă în zonele condroide și zonele cu celule alungite de tip fibroblast, în absența elementelor fibroblastice, dau motive să fie considerate celulele epiteliale cu diferențiere epitelială scuamoasă și elementele mioepiteliale ca formând zone de tip mezenchimal ale tumorii. Polimorfismul și proliferarea celulelor epiteliale nu sunt criterii de malignitate. Adenomul pleomorf al glandei salivare are capacitatea de a recidiva și de a suferi o transformare malignă. Recidivele apar în medie în 3,5% din cazuri în decurs de 5 ani de la intervenția chirurgicală și în 6,8% din cazuri - după 10 ani. Conform diverselor date din literatura de specialitate, această cifră fluctuează de la 1 la 50%. Diferențele în statisticile de recidivă sunt cel mai probabil cauzate de includerea în studii a cazurilor cu operații non-radicale, înainte ca rezecția subtotală să devină principala metodă de tratare a adenomului pleomorf. Recidivele se dezvoltă mai des la pacienții tineri. Principalele motive ale recidivelor sunt:

• predominanța componentei mixoide în structura tumorii;
• diferențe în grosimea capsulei împreună cu capacitatea tumorii de a penetra capsula;
• ganglioni tumorali individuali închiși în capsulă;
• „supraviețuirea” celulelor tumorale.

Multe adenoame pleomorfe recurente au un model de creștere multifocal, uneori atât de răspândit încât controlul chirurgical în această situație devine destul de dificil.

Adenomul bazocelular al glandei salivare

O tumoră benignă rară, caracterizată printr-un aspect de celule bazaloide și absența componentei stromale mixoide sau condroide prezente în adenomul pleomorf. Cod - 8147/0.

Adenomul bazocelular al glandei salivare a fost descris pentru prima dată în 1967 de Kleinsasser și Klein. În materialul nostru, adenomul bazocelular este inclus în grupul care poate fi uneori chistic. Varianta membranoasă a neoplasmului (o tumoră cu aspect similar cu cel al pielii) poate fi multiplă și poate coexista cu cilindroame cutanate și tricoepitelioame.

Macroscopic, în majoritatea cazurilor, un adenom al glandei salivare este un nodul mic, clar delimitat, încapsulat, cu dimensiuni cuprinse între 1 și 3 cm în diametru, cu excepția variantei membranoase, care poate fi multifocală sau multinodulară. Pe suprafața de tăiere, neoplasmul are o consistență densă și uniformă, de culoare gri-albicioasă sau maronie.

Adenomul bazocelular al glandei salivare este reprezentat de celule bazaloide cu citoplasmă eozinofilă, margini indistincte și nucleu oval-rotund, formând structuri solide, trabeculare, tubulare și membranoase. Cu toate acestea, tumora poate consta din mai multe dintre aceste tipuri histologice, de obicei cu predominanța unuia dintre ele. Tipul solid constă din fascicule sau insule de diferite dimensiuni și forme, de obicei cu celule palisadante cubice sau prismatice la periferie. Insulele sunt separate unele de altele prin fâșii de țesut conjunctiv dens bogat în colagen. Tipul trabecular de structură este caracterizat prin fâșii înguste, trabecule sau fascicule de celule bazaloide separate prin stromă celulară și vascularizată. O caracteristică rară, dar distinctivă, este prezența unei strome celulare compuse din celule mioepiteliale alterate. Deschiderile canalelor sunt adesea vizibile printre celulele bazaloide și, în astfel de cazuri, vorbim despre un tip tubulotrabecular. Tipul membranos de adenom bazocelular prezintă fascicule groase de material hialin la periferia celulelor bazaloide și sub formă de picături intercelulare. În tipul tubular, structurile ductale sunt semnul cel mai sesizabil. În toate variantele, se pot întâlni modificări chistice, semne de diferențiere a celulelor scuamoase sub formă de „perle” sau „vârtejuri” sau structuri cribriforme rare. În tumorile rare, în special cele cu structură tubulară, pot exista modificări oncocitare extinse.

Imunoprofilul adenomului bazocelular - keratina, markerii miogenici, vimentina, p53 indică diferențierea ductală și mioepitelială. Vimentina și markerii miogenici pot, de asemenea, colora celulele structurilor palisadice în tipul solid de structură. Variantele de expresie reflectă diferite stadii de diferențiere a celulelor tumorale, de la tipul solid mai puțin diferențiat până la cel mai diferențiat - tubular.

Adenomul bazocelular nu recidivează de obicei, cu excepția tipului membranos, care recidivează în aproximativ 25% din cazuri. A fost raportată transformarea malignă a adenomului bazocelular, deși acest lucru este extrem de rar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Adenomul canalicular al glandei salivare

O tumoră compusă din celule epiteliale columnare, dispuse în fascicule subțiri, anastomozante, adesea într-un model „în perle”. Stroma tumorii are un aspect caracteristic multicelular și puternic vascularizat.

Sinonime: adenom bazocelular de tip canalicular, adenomatoză a glandelor salivare minore.

Vârsta medie a pacienților și incidența maximă a adenomului canalicular sunt de 65 de ani. Vârsta pacienților variază în general între 33 și 87 de ani. Adenomul glandelor salivare este mai puțin frecvent la persoanele sub 50 de ani, iar raportul dintre bărbații afectați și femei este de 1:1,8.

În studiile efectuate pe serii mari, acest neoplasm apare în 1% din cazurile de tumori ale tractului gastrointestinal și în 4% din cazurile de tumori ale tractului gastrointestinal subțire.

Adenomul canalicular al glandei salivare afectează selectiv buza superioară (până la 80% din observații). Următoarea localizare ca frecvență a adenomului canalicular este mucoasa bucală (9,5%). Rareori, adenomul canalicular apare în glandele salivare mari.

Tabloul clinic este reprezentat de un nodul în creștere, fără simptome însoțitoare. Membrana mucoasă din jurul tumorii este hiperemică, dar în unele cazuri poate avea un aspect albăstrui.

De o importanță deosebită sunt cazurile de adenoame canaliculare multifocale sau multiple. De obicei, buza superioară și membrana mucoasă a obrazului sunt implicate în proces, dar pot fi afectate și alte localizări.

Macroscopic, adenomul canalicular al glandei salivare atinge de obicei 0,5-2 cm în diametru și este bine delimitat de țesuturile înconjurătoare. Culoarea sa variază de la galben deschis la maro.

Microscopic, la mărire mică, este vizibilă o margine clară. Adenomul canalicular al glandei salivare are o capsulă fibroasă, în timp ce tumorile mai mici adesea nu o au. Uneori, pot fi observați noduli mici în jurul unei tumori mari adiacente. În plus, focarele foarte mici de țesut adenomatos care pot fi observate reprezintă stadiul inițial al manifestării adenomului. În unele cazuri, pot fi întâlnite zone de necroză.

Componenta epitelială este reprezentată de două rânduri de celule prismatice, situate una după alta, la distanță una de cealaltă. Aceasta duce la trăsătura caracteristică a acestei tumori - așa-numitele „canalicule”, unde celulele epiteliale sunt larg separate. Aranjamentul alternativ al celulelor epiteliale, strâns opuse și larg separate, duce, de asemenea, la aspectul caracteristic „în formă de mărgele” al acestei tumori. Celulele epiteliale care formează fascicule au de obicei formă prismatică, dar pot fi și cubice. Nucleii au o formă regulată, iar polimorfismul nu se observă. Nucleolii sunt discreti, iar figurile mitotice sunt extrem de rare. Stroma are un aspect caracteristic, care servește drept indiciu pentru diagnostic. Stroma este celulară și abundent vascularizată. Capilarele demonstrează adesea prezența „manșetelor” eozinofile de țesut conjunctiv.

Imunoprofilul adenomului canalicular constă într-o reacție pozitivă la citokeratine, vimentină și proteina S-100. Rareori, se detectează pozitivitate focală cu GFAP. Adenomul canalicular al glandei salivare nu prezintă colorare pentru markeri musculari sensibili, cum ar fi actina mușchilor netezi, lanțurile grele de miozină din mușchii netezi și calponina.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Adenom sebaceos al glandei salivare

O tumoră rară, de obicei bine circumscrisă, constând din cuiburi de celule sebacee de diferite dimensiuni și forme, fără semne de atipie celulară, adesea cu focare de diferențiere scuamoasă și modificări chistice. Cod - 8410/0.

Adenomul sebaceos al glandei salivare reprezintă 0,1% din totalul tumorilor. Vârsta medie a pacienților este de 58 de ani, deși tumora apare într-o gamă largă de vârstă - de la 22 la 90 de ani. Raportul bărbați-femei este de 1,6:1. Spre deosebire de neoplasmele cutanate sebacee, adenomul sebaceos al glandei salivare nu prezintă o creștere a incidenței cancerelor cu diferite localizări viscerale.

Adenomul sebaceos al glandei salivare este localizat după cum urmează: adenom sebaceos parotidian - 50%, mucoasa obrajilor și regiunea retromolară - 1, 7 și respectiv 13%, adenom sebaceos submandibular - 8%.

Tabloul clinic este reprezentat de o tumoră nedureroasă.

Macroscopic, adenomul sebaceos al glandei salivare are dimensiuni de 0,4-3 cm în cea mai mare dimensiune, cu limite clare sau încapsulat, culoarea este de la gri-albicios până la gălbui.

Histologic, adenomul sebaceos al glandei salivare constă în cuiburi de celule sebacee, adesea cu focare de diferențiere scuamoasă, fără sau cu atipie minimă și polimorfism, fără tendință de creștere distructivă locală. Multe tumori constau din multiple chisturi mici sau sunt construite predominant din structuri ductale ectatice. Glandele sebacee variază foarte mult ca mărime și formă și sunt adesea închise în stromă fibroasă. Unele tumori prezintă semne de metaplazie oncocitară severă. Histiocitele și/sau celulele gigante de resorbție a corpurilor străine pot fi observate focal. Foliculii limfoizi, semnele de atipie celulară și polimorfism, necroza și figurile mitotice nu sunt caracteristice acestei tumori. Ocazional, adenomul sebaceos poate face parte dintr-o tumoră hibridă.

În ceea ce privește prognosticul și tratamentul, trebuie spus că adenomul glandelor salivare nu recidivează după îndepărtarea chirurgicală adecvată.