Deficitul proteino-energetic

Malnutriția proteino-energetică, sau malnutriția proteino-calorică, este un deficit energetic datorat deficienței cronice a tuturor macronutrienților. De obicei, include și deficiențe ale multor micronutrienți. Malnutriția proteino-energetică poate fi bruscă și totală (înfometare) sau treptată. Severitatea variază de la manifestări subclinice la cașexie evidentă (cu edem, căderea părului și atrofie a pielii), putând fi observată insuficiență multiorganică și multisistemică. Diagnosticul implică de obicei teste de laborator, inclusiv albumină serică. Tratamentul implică corectarea deficitelor de lichide și electroliți cu fluide intravenoase, urmată de înlocuirea treptată a nutrienților pe cale orală, dacă este posibil.

În țările dezvoltate, malnutriția proteino-energetică este o afecțiune frecventă în rândul persoanelor în vârstă instituționalizate (deși adesea nu sunt conștiente de aceasta) și în rândul pacienților cu tulburări care reduc pofta de mâncare sau afectează digestia, absorbția și metabolismul nutrienților. În țările în curs de dezvoltare, malnutriția proteino-energetică este frecventă în rândul copiilor care nu consumă suficiente calorii sau proteine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Clasificarea și cauzele malnutriției proteino-energetice

Malnutriția protein-energetică poate fi ușoară, moderată sau severă. Stadiul se stabilește prin determinarea diferenței procentuale dintre greutatea reală și cea estimată (ideală) a pacientului, corespunzătoare înălțimii sale, utilizând standarde internaționale (normală, 90-110%; malnutriție protein-energetică ușoară, 85-90%; moderată, 75-85%; severă, mai puțin de 75%).

Malnutriția proteino-energetică poate fi primară sau secundară. Malnutriția proteino-energetică primară este cauzată de un aport inadecvat de nutrienți, în timp ce malnutriția proteino-energetică secundară este o consecință a diferitelor tulburări sau medicamente care interferează cu utilizarea nutrienților.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomele malnutriției proteico-energetice

Simptomele malnutriției proteino-energetice moderate pot fi generale (sistemice) sau pot afecta organe și sisteme specifice. Apatia și iritabilitatea sunt caracteristice. Pacientul este slăbit, performanța este redusă. Abilitățile cognitive și uneori conștiința sunt afectate. Se dezvoltă deficit temporar de lactoză și aclorhidrie. Diareea este frecventă și este agravată de un deficit de dizaharidaze intestinale, în special lactază. Țesuturile gonadale sunt atrofice. PEM poate provoca amenoree la femei și pierderea libidoului la bărbați și femei.

Pierderea de grăsime și masă musculară este o caracteristică comună a tuturor formelor de PEM. La voluntarii adulți care au postit timp de 30-40 de zile, pierderea în greutate a fost semnificativă (25% din greutatea inițială). Dacă postul este mai lung, pierderea în greutate poate ajunge la 50% la adulți și poate chiar mai mult la copii.

Cașexia la adulți este cel mai evidentă în zonele în care în mod normal ar fi prezente depozite de grăsime vizibile. Mușchii sunt reduși în volum, iar oasele sunt proeminente. Pielea devine subțire, uscată, inelastică, palidă și rece. Părul este uscat și cade ușor, devenind rar. Vindecarea rănilor este afectată. La pacienții mai în vârstă, crește riscul de fracturi de șold, escare și ulcere trofice.

În malnutriția proteino-energetică acută sau cronică severă, dimensiunea inimii și debitul cardiac scad; ritmul pulsului încetinește; tensiunea arterială scade. Frecvența respiratorie și capacitatea vitală scad. Temperatura corpului scade, uneori ducând la deces. Se pot dezvolta edem, anemia, icter și peteșii. Pot apărea insuficiență hepatică, renală sau cardiacă.

Imunitatea celulară este slăbită, susceptibilitatea la infecții crește. Infecțiile bacteriene (de exemplu, pneumonia, gastroenterita, otita medie, infecțiile tractului urogenital, sepsisul) sunt caracteristice tuturor formelor de malnutriție proteino-energetică. Infecțiile duc la activarea producției de citokine, care agravează anorexia, rezultând o pierdere și mai mare a masei musculare și o scădere semnificativă a nivelului de albumină serică.

La sugari, marasmul provoacă foame, pierdere în greutate, întârziere în creștere, pierderea grăsimii subcutanate și a masei musculare. Coastele și oasele faciale ies în evidență. Pielea laxă, subțire, „atârnând”, atârnă în pliuri.

Kwashiorkorul se caracterizează prin edem periferic. Abdomenul este proeminent, dar nu există ascită. Pielea este uscată, subțire și ridată; devine hiperpigmentată, crăpată, apoi hipopigmentată, laxă și atrofică. Pielea diferitelor zone ale corpului poate fi afectată în momente diferite. Părul devine subțire, maro sau gri. Părul de pe scalp cade ușor, devenind în cele din urmă rar, dar părul genelor poate chiar crește excesiv. Alternarea subnutriției și a nutriției adecvate are ca rezultat un aspect de „steag dungat” al părului. Copiii afectați pot fi apatici, dar devin iritabili dacă sunt agitați.

Înfometarea completă este fatală dacă durează mai mult de 8-12 săptămâni. Astfel, simptomele caracteristice deficitului proteico-energetic nu au timp să se dezvolte.

Malnutriția proteino-energetică primară

În întreaga lume, malnutriția proteino-energetică primară apare în principal la copii și vârstnici, adică la cei cu oportunități limitate de a obține hrană, deși cea mai frecventă cauză la bătrânețe este depresia. Poate fi, de asemenea, o consecință a postului, a înfometării terapeutice sau a anorexiei. Poate fi cauzată și de tratamentul defectuos (crud) aplicat copiilor sau vârstnicilor.

La copii, malnutriția proteino-energetică primară cronică are trei forme: marasmus, kwashiorkor și o formă care are caracteristici ale ambelor (kwashiorkor marasmic). Forma de malnutriție proteino-energetică depinde de raportul dintre sursele de energie neproteică și proteică din dietă. Înfometarea este o formă acută severă de malnutriție proteino-energetică primară.

Marasmul (numit și malnutriție proteico-energetică uscată) provoacă pierdere în greutate și atrofierea rezervelor de masă musculară și grăsime. În țările în curs de dezvoltare, marasmul este cea mai frecventă formă de malnutriție proteico-energetică la copii.

Kwashiorkor (numit și forma umedă, pufoasă sau edematoasă) este asociat cu înțărcarea prematură a unui copil mai mare, care apare de obicei atunci când se naște un copil mai mic, „împingând” copilul mai mare departe de sân. Astfel, copiii cu kwashiorkor sunt de obicei mai mari decât cei cu marasm. Kwashiorkor poate fi, de asemenea, rezultatul unei boli acute, adesea gastroenterită sau o altă infecție (probabil secundară, din cauza producției de citokine) la copiii care au deja malnutriție proteino-energetică. O dietă mai deficitară în proteine decât în energie poate fi mai probabilă să provoace kwashiorkor decât marasm. Mai puțin frecvent decât marasm, kwashiorkor tinde să fie limitat la anumite regiuni ale lumii, cum ar fi Africa rurală, Caraibe și insulele Pacificului. În aceste zone, alimentele de bază (de exemplu, manioc, cartofi dulci, banane verzi) sunt sărace în proteine și bogate în carbohidrați. În kwashiorkor, permeabilitatea membranelor celulare crește, provocând transudarea fluidului intravascular și a proteinelor, ducând la edeme periferice.

Kwashiorkorul marasmatic este caracterizat prin trăsăturile combinate ale marasmului și kwashiorkorului. Copiii afectați sunt edematoși și au mai multă grăsime în compoziția corporală decât cei cu marasm.

Postul este o lipsă completă de nutrienți. Uneori, postul este voluntar (ca în timpul postului religios sau al anorexiei neurogene), dar de obicei este cauzat de factori externi (de exemplu, dezastre naturale, a fi în deșert).

Malnutriție proteico-energetică secundară

Acest tip rezultă de obicei din tulburări care afectează funcția gastrointestinală, tulburări cașectice și afecțiuni care cresc cerințele metabolice (de exemplu, infecții, hipertiroidism, boala Addison, feocromocitom, alte tulburări endocrine, arsuri, traumatisme, intervenții chirurgicale). În tulburările cașectice (de exemplu, SIDA, cancer) și insuficiența renală, procesele catabolice duc la formarea unui exces de citokine, ceea ce, la rândul său, duce la malnutriție. Insuficiența cardiacă în stadiu terminal poate provoca cașexie cardiacă, o formă severă de malnutriție care are o rată a mortalității deosebit de ridicată. Tulburările cașectice pot scădea pofta de mâncare sau pot afecta metabolismul nutrienților. Tulburările care afectează funcția gastrointestinală pot afecta digestia (de exemplu, insuficiența pancreatică), absorbția (de exemplu, enterita, enteropatia) sau transportul limfatic al nutrienților (de exemplu, fibroza retroperitoneală, boala Milroy).

Fiziopatologie

Reacția metabolică inițială este o scădere a intensității metabolismului. Pentru a furniza energie, organismul „descompune” mai întâi țesutul adipos. Cu toate acestea, apoi încep și organele interne și mușchii să se descompună, iar masa lor scade. Ficatul și intestinele „pierd” cea mai mare greutate, inima și rinichii se află într-o poziție intermediară, iar sistemul nervos pierde cea mai mică greutate.

Diagnosticul malnutriției proteico-energetice

Diagnosticul se bazează pe istoricul clinic, unde se stabilește în mod clar un aport alimentar inadecvat. Trebuie identificată cauza aportului alimentar inadecvat, în special la copii. La copii și adolescenți, trebuie luată în considerare posibilitatea abuzului și a anorexiei nervoase.

Constatările examenului fizic pot confirma de obicei diagnosticul. Sunt necesare teste de laborator pentru a identifica cauza malnutriției protein-energetice secundare. Măsurarea albuminei plasmatice, a numărului total de limfocite, a numărului de limfocite T CD4 ⁺ și a răspunsului antigenului cutanat pot ajuta la determinarea severității malnutriției protein-energetice sau la confirmarea diagnosticului în condiții limită. Măsurarea nivelurilor proteinei C reactive sau ale receptorilor solubili de interleukină-2 poate ajuta la identificarea cauzei malnutriției atunci când aceasta este neclară și la confirmarea producției anormale de citokine. Mulți parametri suplimentari se pot abate de la valorile normale: de exemplu, nivelurile scăzute de hormoni, vitamine, lipide, colesterol, prealbumină, factor de creștere asemănător insulinei-1, fibronectină și proteina care leagă retinolul sunt frecvente. Nivelurile urinare de creatinină și metilhistidină pot fi utilizate ca criterii pentru evaluarea gradului de atrofie musculară. Pe măsură ce catabolismul proteinelor încetinește, nivelurile urinare de uree scad și ele. Aceste date sunt rareori luate în considerare atunci când se alege o strategie de tratament.

Alte teste de laborator pot releva anomalii asociate care necesită tratament. Trebuie măsurate electroliții serici, ureea și creatinina sanguină, ureea sanguină (BUN), glucoza și, eventual, Ca, Mg, fosfatul și Na. Nivelurile de glucoză și electroliți din sânge (în special K, Ca, Mg, fosfat și uneori Na) sunt de obicei scăzute. BUN, ureea sanguină și creatinina rămân scăzute în majoritatea cazurilor până la apariția insuficienței renale. Se poate detecta acidoza metabolică. Se efectuează o hemoleucogramă completă; este de obicei prezentă anemia normocitară (datorată în principal deficitului de proteine) sau anemia microcitară (datorată deficitului de fier concomitent).

Indicatori utilizați pentru a evalua severitatea malnutriției proteico-energetice

Indicator	Normă	Uşor	Moderat	Greu
Greutate normală (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indicele de masă corporală (IMC)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Proteină din zer (g/dL)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Transferină serică (mg/dl)	220-400	201-219	150-200	< 150
Număr total de limfocite (în mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indicele de hipersensibilitate de tip întârziat	2	2	1	0

La vârstnici, un IMC <21 poate crește riscul de mortalitate.

Indicele de hipersensibilitate de tip întârziat arată magnitudinea indurației relevată de un test cutanat utilizând un antigen comun obținut din Candida sp. sau Trichophyton sp. Gradul de indurație este 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

De asemenea, se recoltează o cultură a scaunului pentru ouă de viermi și paraziți dacă diareea este severă și nu răspunde la tratament. Uneori se efectuează un test de urină, o cultură de urină, o hemocultură, un test la tuberculină și o radiografie toracică pentru a diagnostica infecțiile latente, deoarece persoanele cu malnutriție protein-energetică pot avea un răspuns întârziat la infecții.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prevenirea și tratamentul malnutriției proteino-energetice

La nivel global, cea mai importantă strategie pentru prevenirea malnutriției protein-energetice este reducerea sărăciei, îmbunătățirea cunoștințelor nutriționale și îmbunătățirea asistenței medicale.

Malnutriția proteino-energetică ușoară până la moderată, inclusiv inaniția pe termen scurt, se tratează prin administrarea unei diete echilibrate, de preferință pe cale orală. Se pot utiliza suplimente nutritive orale lichide (de obicei fără lactoză) dacă alimentele solide nu pot fi digerate corespunzător. Diareea complică adesea alimentația orală, deoarece inaniția crește sensibilitatea gastrointestinală și permite bacteriilor să pătrundă în plăcile Peyer, favorizând diareea infecțioasă. Dacă diareea persistă (probabil din cauza intoleranței la lactoză), se administrează formule pe bază de iaurt, mai degrabă decât pe bază de lapte, deoarece persoanele intolerante la lactoză pot tolera iaurtul și alte produse lactate fermentate. Pacienții necesită, de asemenea, suplimente multivitaminice.

Malnutriția proteino-energetică severă sau inaniția prelungită necesită tratament spitalicesc cu o dietă controlată. Principalele priorități sunt corectarea dezechilibrelor hidrice și electrolitice și tratamentul infecțiilor. Următorul pas este reaprovizionarea macronutrienților pe cale orală sau, dacă este necesar, printr-o sondă: nazogastrică (de obicei) sau gastrică. Nutriția parenterală este prescrisă în caz de malabsorbție severă.

Pot fi necesare și alte tratamente pentru a corecta deficiențele specifice de nutrienți care pot deveni evidente odată cu creșterea în greutate. Pentru a evita deficiențele de micronutrienți, pacienții trebuie să continue să ia micronutrienți în doze de aproximativ două ori mai mari decât doza zilnică recomandată (DZR) până la recuperare.

La copii

Afecțiunile subiacente trebuie tratate. La copiii cu diaree, hrănirea poate fi amânată cu 24 până la 48 de ore pentru a evita agravarea diareei. Hrănirea trebuie să fie frecventă (de 6 până la 12 ori/zi), dar trebuie să fie mică (<100 ml) pentru a evita deteriorarea capacității de absorbție deja limitate a intestinului. În prima săptămână, laptele praf suplimentat se administrează de obicei în cantități crescătoare progresiv; după o săptămână, se pot administra cantități complete de 175 kcal/kg și 4 g proteine/kg. Doza zilnică recomandată pentru micronutrienți este dublată, iar suplimentele multivitaminice disponibile în comerț sunt recomandate. După 4 săptămâni, laptele praf poate fi înlocuit cu lapte integral, ulei de pește și alimente solide, inclusiv ouă, fructe, carne și drojdie.

Distribuția energetică a macronutrienților ar trebui să fie de aproximativ 16% proteine, 50% grăsimi și 34% carbohidrați. Ca exemplu, folosim o combinație de lapte praf de vacă degresat (110 g), zaharoză (100 g), ulei vegetal (70 g) și apă (900 ml). Se pot folosi multe alte amestecuri de lapte (de exemplu, lapte proaspăt integral plus ulei de porumb și maltodextrină). Laptele praf utilizat în amestecurile de lapte este diluat cu apă.

Suplimentele se adaugă de obicei în formulele de lapte: Md 0,4 meq/kg/zi intramuscular timp de 7 zile; vitamine B în doză dublă față de DZR, administrate parenteral în primele 3 zile, de obicei împreună cu vitamina A, fosfor, zinc, mangan, cupru, iod, fluor, molibden și seleniu. Deoarece absorbția fierului alimentar la copiii cu deficit de proteine B-energie este dificilă, acesta este prescris sub formă de suplimente, pe cale orală sau intramusculară. Părinții sunt instruiți cu privire la cerințele nutriționale.

La adulți

Tulburările asociate cu malnutriția proteino-energetică trebuie abordate. De exemplu, dacă SIDA sau cancerul au ca rezultat o producție excesivă de citokine, acetatul de megestrol sau hidroxiprogesteronul pot îmbunătăți aportul alimentar. Cu toate acestea, deoarece aceste medicamente reduc dramatic producția de testosteron la bărbați (putând cauza pierderea masei musculare), testosteronul trebuie utilizat concomitent. Deoarece aceste medicamente pot provoca hipofuncție suprarenală, acestea trebuie utilizate doar pentru perioade scurte (<3 luni). La pacienții cu limitări funcționale, mesele livrate la domiciliu și asistența la hrănire sunt esențiale pentru tratament.

Stimulentele apetitului (extract de hașiș - dronabinol) trebuie administrate pacienților cu anorexie atunci când nu este clară nicio cauză a bolii lor sau pacienților aflați în ultimii ani de viață când anorexia le afectează calitatea vieții. Steroizii anabolizanți au unele efecte benefice (de exemplu, creșterea masei musculare slabe, posibil îmbunătățire funcțională) la pacienții cu cașexie din cauza insuficienței renale și, eventual, la pacienții vârstnici.

Principiile corectării malnutriției protein-energetice la adulți sunt în general similare cu cele de la copii. Pentru majoritatea adulților, hrănirea nu trebuie amânată; se recomandă administrarea frecventă a unor cantități mici de alimente. Se poate utiliza o formulă orală comercială. Nutrienții se administrează într-o doză de 60 kcal/kg și 1,2-2 g proteine/kg. Dacă se utilizează suplimente orale lichide împreună cu alimentele solide, acestea trebuie administrate cu cel puțin o oră înainte de consumul de alimente solide, astfel încât cantitatea de alimente solide consumată să nu fie redusă.

Tratamentul pacienților cu malnutriție proteino-energetică internați într-un azil de bătrâni necesită numeroase măsuri, inclusiv modificări ale mediului (de exemplu, creșterea atractivității zonei de luat masa); asistență în alimentație; modificări ale dietei (de exemplu, creșterea aportului alimentar și suplimentarea calorică între mese); tratamentul depresiei sau al altor tulburări subiacente; și utilizarea de stimulente ale apetitului, steroizi anabolizanți sau o combinație a ambelor. Pentru pacienții cu disfagie severă, utilizarea pe termen lung a unei sonde de gastrostomie pentru alimentație este esențială; deși utilizarea sa la pacienții cu demență este controversată. Evitarea dietelor terapeutice neplăcute (de exemplu, diete cu conținut scăzut de sare, diete diabetice, diete cu conținut scăzut de colesterol) este, de asemenea, benefică, deoarece aceste diete reduc aportul alimentar și pot provoca malnutriție proteino-energetică severă.

Complicațiile tratamentului malnutriției proteico-energetice

Tratamentul malnutriției protein-energetice poate provoca complicații (sindrom de realimentare), inclusiv supraîncărcare cu lichide, deficite electrolitice, hiperglicemie, aritmii cardiace și diaree. Diareea este de obicei ușoară și autolimitată; cu toate acestea, diareea la pacienții cu PEM severă provoacă ocazional deshidratare severă sau deces. Cauzele diareei, cum ar fi sorbitolul utilizat în alimentația prin sondă sau Clostridium difficile dacă pacientul a primit terapie cu antibiotice, pot fi tratate cu intervenții specifice. Diareea osmotică datorată excesului de calorii este rară la adulți și trebuie luată în considerare numai atunci când au fost excluse alte cauze ale PEM.

Deoarece malnutriția proteino-energetică poate afecta funcția cardiacă și renală, hidratarea poate provoca o creștere a volumului de lichid intravascular. Tratamentul reduce, de asemenea, concentrația de K și Mg extracelular. O scădere a K sau Mg poate provoca aritmii. Activarea metabolismului carbohidraților în timpul tratamentului stimulează eliberarea de insulină, ceea ce duce la pătrunderea fosfatului în celule. Hipofosfatemia poate provoca slăbiciune musculară, parestezii, paralizie, aritmii și stări comatoase. Nivelurile de fosfat din sânge în timpul nutriției parenterale trebuie măsurate periodic.

În timpul tratamentului, insulina endogenă poate deveni ineficientă, ducând la hiperglicemie. Aceasta poate duce la deshidratare și hiperosmolaritate. Se pot dezvolta aritmii ventriculare fatale, caracterizate printr-o creștere a intervalului QT.

[ 12 ], [ 13 ]

Prognosticul malnutriției proteico-energetice

La copii, ratele de mortalitate variază între 5 și 40%. Ratele de mortalitate sunt mai mici la copiii cu malnutriție protein-energetică ușoară și la cei care au primit terapie intensivă. Decesul în primele zile de tratament se datorează de obicei deficitului de electroliți, sepsisului, hipotermiei sau insuficienței cardiace. Afectarea stării de conștiență, icterul, peteșiile, hiponatremia și diareea persistentă sunt semne prognostice de rău augur. Rezolvarea apatiei, edemului și anorexiei sunt semne favorabile. Recuperarea este mai rapidă în kwashiorkor decât în marasm.

Până în prezent, nu s-a stabilit pe deplin la ce duce malnutriția proteino-energetică pe termen lung la copii. Unii copii dezvoltă sindrom de malabsorbție cronică și insuficiență pancreatică. Copiii mici pot dezvolta retard mintal moderat, care poate persista până la vârsta școlară. Se poate observa o afectare cognitivă permanentă, în funcție de durata, severitatea și vârsta la care a început malnutriția proteino-energetică.

La adulți, malnutriția protein-energetică poate duce la morbiditate și mortalitate (de exemplu, pierderea progresivă în greutate crește mortalitatea cu 10% la persoanele în vârstă din azilurile de bătrâni). Cu excepția cazului în care apare insuficiență organică sau sistemică, tratamentul malnutriției protein-energetice este aproape întotdeauna eficient. La pacienții vârstnici, malnutriția protein-energetică crește riscul de complicații și mortalitate cauzate de intervenții chirurgicale, infecții sau alte tulburări.