Descărcarea prematură a lichidului amniotic

Ruptura prematură a membranelor este ruptura spontană a acestora înainte de începerea travaliului în perioadele de sarcină de la 22 la 42 de săptămâni. Incidența rupturii premature a membranelor este de la 10 la 15%, în funcție de vârsta gestațională.

Lichidul amniotic este un mediu biologic activ care înconjoară fătul, intermediar între acesta și corpul mamei, care îndeplinește diverse funcții pe parcursul sarcinii și al travaliului. În mod normal, cantitatea lor este de aproximativ 600 ml; fluctuațiile depind de vârsta gestațională - de la 300 ml (la 20 de săptămâni) până la 1500 ml (la 40 de săptămâni). În sarcina la termen, lichidul amniotic este un produs al secreției epiteliului amniotic, transudării din vasele membranei deciduale și funcției rinichilor fetali, excretat pe căile placentare și paraplacentare. În 1 oră, se înlocuiesc 200-300 ml de lichid amniotic, iar complet - în decurs de 3-5 ore. În plus, lichidul amniotic este cea mai importantă parte a sistemului de apărare, prevenind efectele mecanice, chimice și infecțioase. În sarcina fiziologică, lichidul amniotic rămâne steril. Lichidul amniotic are activitate antimicrobiană datorită producerii de interferon de către membranele fetale, conține lizozim, anticorpi la unele tipuri de bacterii și virusuri și imunoglobuline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele rupturii premature a membranelor

Există mai multe cauze ale etiologiei rupturii premature a membranelor:

• infecție (amnionită, ervicita, vaginită streptococică sau altă etiologie);
• supraîntinderea uterului (polihidramnios și/sau sarcină multiplă);
• pelvis îngust;
• inserția extensiei capului;
• prezentație pelviană;
• malpoziție;
• malformații fetale;
• modificări structurale ale țesuturilor (datorită consumului insuficient de acid ascorbic și microelemente, în special cupru);
• vătămare.

Cel mai frecvent factor este infecțios. Infecția cervicală și vaginală ascendentă duce la însămânțarea cu bacterii care secretă colagenază, ceea ce reduce rezistența și elasticitatea membranelor fetale.

S-a stabilit o legătură directă între aportul de vitamina C și gradul de degradare a colagenului, care duce la ruptura prematură a membranelor. S-a constatat o legătură cu nivelul factorului asemănător insulinei din secrețiile vaginale, creșterea acestuia implicând un risc crescut de ruptură prematură a membranelor. Pe baza acestui fapt, s-a confirmat rolul acidului ascorbic, α-tocoferolului, retinolului și beta-carotenului în prevenirea rupturii premature a membranelor. În plus, s-a dovedit că rezistența mecanică a vezicii fetale depinde de conținutul de fosfolipide tensioactive (surfactant amniotic).

Odată cu debutul travaliului, activitatea bactericidă a lichidului amniotic scade; acesta poate întârzia dezvoltarea microorganismelor doar 3-12 ore și, ulterior, devine un mediu propice pentru reproducerea lor.

Odată cu ruptura membranelor fetale, posibilitatea pătrunderii microorganismelor în lichidul amniotic crește semnificativ până în momentul nașterii. Dacă perioada anhidră durează peste 6 ore, 50% dintre copii se nasc infectați; dacă durează peste 18 ore, contaminarea lichidului amniotic crește brusc. Dezvoltarea corioamniotitei și a complicațiilor infecțioase postpartum se observă în 10-15% din cazuri, în ciuda măsurilor preventive luate.

Cea mai frecventă complicație a travaliului cu ruptură prematură a membranelor este slăbiciunea travaliului. Slăbiciunea primară a travaliului se observă de 5,7 ori mai des, iar slăbiciunea secundară este de 4 ori mai des în comparație cu travaliul fiziologic. Acest lucru se explică prin lipsa creșterii concentrației de prostaglandine după ruptura prematură a membranelor, inhibarea proceselor de peroxidare lipidică, insuficiența de oxitocină, producția scăzută de prostaglandine de către celulele corionice din cauza producției ridicate de progesteron.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticul rupturii premature a membranelor

La examinarea colului uterin în oglindă, se detectează vizual lichidul amniotic care curge din canalul cervical. În caz de dificultăți în stabilirea unui diagnostic, lichidul amniotic și urina, secreția crescută de lichid amniotic și glandele cervicale înainte de naștere sunt examinate diferențial folosind unul sau mai multe dintre următoarele teste:

• nitrazină. Câteva picături de lichid prelevate din vagin se aplică pe o bandă de hârtie cu nitrazină. Dacă este prezent lichid amniotic, hârtia devine albastru închis;
• testul cu ferigă - un fenomen de formare a unui model de frunze de ferigă (arborizare). Se folosește un tampon de bumbac pentru a colecta material din orificiul extern al canalului cervical, se aplică un strat subțire pe o lamă de sticlă curată, după care preparatul se usucă la aer timp de 5-7 minute. Preparatul se examinează la microscop la mărire mică. Determinarea cristalizării sub formă de frunză de ferigă sau a unei structuri asemănătoare unui arbore confirmă prezența lichidului amniotic. „Frunza de ferigă” care se formează în timpul arborizării lichidului amniotic are mai multe ramuri decât în timpul arborizării mucusului cervical. Testul cu ferigă este considerat mai precis decât testul cu nitrazină;
• citologic. Detectarea celulelor din lichidul amniotic într-un frotiu vaginal dă mai puține rezultate false decât testul cu nitrazină și poate fi cel mai precis pentru confirmarea diagnosticului;
• Determinarea pH-ului folosind o bandă de testare. Lichidul amniotic are o reacție alcalină (pH 7,0-7,5), iar conținutul vaginal este în mod normal acid (pH 4,0-4,4). Se folosește un bețișor steril de bumbac pentru a colecta material din orificiul extern al colului uterin și a-l aplica pe o bandă de testare. Dacă banda devine albastru-verzuie (pH 6,5) sau albastră (pH 7,0), aceasta indică prezența lichidului amniotic în materialul testat. Sunt posibile rezultate fals pozitive dacă sânge, urină sau antiseptice pătrund în materialul testat;
• examinarea frotiurilor vaginale folosind metoda L. S. Zeyvang. Se aplică 1-2 picături de conținut vaginal pe o lamă de sticlă și se adaugă 1-2 picături de soluție apoasă de eozină 1%, urmată de vizualizare la microscop optic cu mărire mică. În cazul scurgerilor de lichid amniotic, se determină grupuri de celule anucleare necolorate ale epidermei fetale printre celulele epiteliale roz aprins ale conținutului vaginal și eritrocitele din lichidul examinat, care nu acceptă colorantul din cauza acoperirii cu vernix caseosa;
• ecografie. Dacă se detectează o cantitate suficientă de lichid amniotic, diagnosticul de ruptură prematură a membranelor este discutabil. În cazul detectării oligohidramniosului și a cel puțin unui test pozitiv pentru lichidul amniotic, se stabilește diagnosticul de ruptură prematură a membranelor.

Travaliul spontan (fără încercări de inducere a acestuia) în timpul sarcinii la termen se dezvoltă la 70% dintre femeile însărcinate în primele 24 de ore de la momentul detectării rupturii membranelor, iar la 90% - în primele 48 de ore. Tactica expectativă în aceste cazuri, în absența manifestărilor clinice de infecție și a profilaxiei antibiotice la timp, nu crește frecvența complicațiilor purulente-inflamatorii la mamă și la nou-născut.

[ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul femeilor însărcinate cu ruptură prematură de membrane

Spitalizarea într-un spital de obstetrică de nivel III este necesară între săptămâna 22 și a 34-a de sarcină. Înainte de transferul unei femei însărcinate din spitalele de obstetrică de nivel I-II în instituții de nivel III, se efectuează un examen obstetrical extern, examinarea colului uterin în oglinzi și auscultarea bătăilor inimii fetale. Dacă se confirmă ruptura prematură a membranelor, este necesară începerea prevenirii sindromului de detresă respiratorie: dexametazona se administrează intramuscular în doză de 6 mg la fiecare 12 ore, pentru o cură de 24 mg (A) sau betametazona în doză de 12 mg la fiecare 24 de ore, pentru o cură de 24 mg (A).

Începând cu săptămâna 35 de sarcină, nașterea poate fi efectuată în instituții medicale de nivel II, dacă este necesar, prin apelarea unui medic consultant dintr-o instituție medicală care oferă asistență medicală de nivel superior.

Principalele etape ale examinării într-un spital în timpul spitalizării:

• stabilirea vârstei gestaționale;
• determinarea timpului aproximativ de ruptură a membranelor pe baza datelor anamnezice;
• diagnosticarea prezenței travaliului folosind metode de examinare externă;
• examinarea colului uterin cu ajutorul speculelor (examinarea vaginală nu se efectuează în absența travaliului și a contraindicațiilor pentru conducerea expectanțelor femeii însărcinate);
• confirmarea diagnosticului prin metode de laborator în cazurile dubioase;
• Ecografie cu determinarea volumului de lichid amniotic;
• Examen bacterioscopic al secrețiilor vaginale cu colorare Gram a frotiurilor.

Tratamentul femeilor însărcinate cu ruptură prematură de membrane

În funcție de vârsta gestațională, patologia concomitentă, situația obstetricală și istoricul obstetrico-ginecologic, se selectează o tactică individuală de tratament.

În toate cazurile, pacienta și familia acesteia trebuie să primească informații detaliate despre starea femeii însărcinate și a fătului, beneficiile și posibilele riscuri ale uneia sau altei metode de gestionare ulterioară a sarcinii și să obțină consimțământul scris al pacientei.

Managementul expectativ (fără inducerea travaliului) poate fi ales:

• la femeile însărcinate cu un grad scăzut de risc perinatal și obstetric previzibil;
• dacă starea fătului este satisfăcătoare;
• în absența semnelor clinice și de laborator de corioamnionită (creșterea temperaturii corporale peste 38 °C, miros specific de lichid amniotic, frecvență cardiacă fetală peste 170 de bătăi pe minut; prezența a două sau mai multe simptome oferă motive pentru stabilirea unui diagnostic de corioamnionită);
• în absența complicațiilor după ruptura de lichid amniotic (prolapsul cordonului ombilical, dezlipirea placentei și prezența altor indicații pentru naștere urgentă).

Dacă se optează pentru o abordare de tip „așteptare și observare”, în spitalul de obstetrică trebuie efectuate următoarele:

• măsurarea temperaturii corporale a unei femei însărcinate de două ori pe zi;
• determinarea numărului de leucocite din sângele periferic în funcție de evoluția clinică, dar nu mai puțin de o dată pe zi;
• examinare bacterioscopică a secrețiilor vaginale o dată la trei zile (cu numărarea numărului de leucocite din frotiu);
• monitorizarea stării fătului prin auscultație de două ori pe zi și, dacă este necesar, înregistrarea CTG cel puțin o dată pe zi, începând cu săptămâna a 32-a de sarcină;
• avertizați femeia însărcinată despre necesitatea efectuării independente a unui test de mișcare fetală și contactați medicul de gardă în cazul unei modificări a activității motorii fetale (prea lentă sau prea viguroasă);
• administrarea profilactică de peniciline semisintetice sau cefalosporine de a doua generație în doze terapeutice medii din momentul spitalizării timp de 5-7 zile în absența semnelor de infecție la femeia însărcinată.

La 22-25 săptămâni de sarcină:

• monitorizarea stării femeii însărcinate și a fătului fără efectuarea unui examen obstetrical intern se efectuează în condițiile unui spital obstetrical de nivelul al treilea de asistență medicală;
• Terapia antibacteriană din momentul internării în spitalul de obstetrică.

La 26-34 săptămâni de sarcină:

• monitorizarea stării femeii însărcinate și a fătului fără efectuarea unui examen obstetrical intern se efectuează în condițiile unui spital obstetrical de nivelul al treilea de asistență medicală;
• terapie antibacteriană din momentul internării în spitalul de obstetrică;
• Prevenirea sindromului de detresă respiratorie fetală prin administrare intramusculară de dexametazonă în doză de 6 mg la fiecare 12 ore (pentru o cură de 24 mg) sau betametazonă în doză de 12 mg la fiecare 24 de ore (pentru o cură de 24 mg). Nu se efectuează cure repetate de prevenție.

La 35-36 săptămâni de sarcină:

• sunt posibile tactici de tip „așteptare și observare” sau active;
• dacă starea femeii însărcinate și a fătului este satisfăcătoare și nu există indicații pentru naștere chirurgicală, observația se efectuează fără examen obstetrical intern în instituții sanitare de nivel II-III de asistență medicală;
• Terapia antibacteriană începe după 18 ore din perioada anhidră;
• dacă travaliul spontan nu se dezvoltă în 24 de ore, se efectuează un examen obstetrical intern;
• cu un col uterin matur, inducerea travaliului începe dimineața (nu mai devreme de ora 6:00) cu oxitocină sau irostaglandine;
• în cazul unui col uterin imatur, pregătirea pentru naștere se efectuează prin administrarea intravaginală de prostaglandină E2;
• Dacă este indicat, nașterea se efectuează prin cezariană.

La 37-42 de săptămâni de sarcină:

• dacă travaliul spontan nu se dezvoltă în 24 de ore, se efectuează un examen obstetrical intern;
• cu un col uterin matur, travaliul este indus dimineața (nu mai devreme de ora 6:00) cu oxitopan sau prostaglandină E2;
• în cazul unui col uterin imatur, pregătirea pentru naștere se efectuează prin administrarea intravaginală de prostaglandină E2;
• Dacă există indicii, nașterea se efectuează prin cezariană.

Tactici de gestionare a complicațiilor infecțioase la femeile însărcinate

În cazul dezvoltării corioamniotitei, este indicată întreruperea sarcinii.

În schema de tratament, cefalosporinele din generația II-III și metronidazolul (sau ornidazolul) sunt prescrise cu 30 de minute înainte de administrarea cefalosporinelor.

Metoda de naștere este determinată de vârsta gestațională, starea femeii însărcinate și a fătului, precum și de situația obstetricală.

În cazul nașterii chirurgicale, se administrează o terapie antibacteriană intensivă într-un regim terapeutic timp de cel puțin 7 zile.

Astfel, ruptura prematură a membranelor este însoțită de o serie de complicații grave, ceea ce necesită îmbunătățirea tacticii de gestionare a travaliului și protecția prenatală a fătului în această patologie, prevenirea bolilor purulente-inflamatorii la mamă și nou-născut, precum și o atenție deosebită în gestionarea perioadei neonatale timpurii.

Codul ICD-10

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor, revizia a 10-a (ICD-10), codul pentru ruptura prematură a membranelor este 042:

• 042.0 Ruptură prematură a membranelor cu 24 de ore înainte de începerea travaliului;
• 042 1 Ruptură prematură a membranelor, debutul travaliului după 24 de ore de perioadă anhidră;
• 042.2 Ruptură prematură a membranelor, travaliu întârziat asociat cu terapia;
• 042.9 Ruptură prematură a membranelor, nespecificată.