Dexametazona în timpul sarcinii: de ce este prescrisă și riscurile

Dexametazona este un glucocorticoid sintetic cu acțiune prelungită. Se leagă de receptorii glucocorticoizi intracelulari și modifică expresia mai multor gene, rezultând o inflamație redusă și o maturare modificată a țesuturilor fetale, în special a plămânilor. Datorită lipofilicității sale ridicate, dexametazona traversează ușor placenta, explicând rolul său în prevenirea antenatală a complicațiilor respiratorii la sugarii prematuri. [1]

În obstetrică, dexametazona este utilizată în principal ca parte a unui program de „corticosteroizi prenatali”: cure scurte înainte de nașterea prematură așteptată reduc incidența detresei respiratorii, a hemoragiei intraventriculare și a decesului la făt. Eficacitatea acestei strategii a fost confirmată istoric într-o serie de studii randomizate și meta-analize, iar astăzi este inclusă în ghidurile naționale și internaționale ca standard de îngrijire pentru amenințarea nașterii premature. [2]

Pe lângă utilizarea fetală, dexametazona poate fi prescrisă femeilor însărcinate pentru indicații materne, cum ar fi în cazurile severe de pneumonie virală dependentă de oxigen (inclusiv infecția cu coronavirus), unde steroizii sistemici reduc mortalitatea. La femeile însărcinate, se preferă adesea schemele terapeutice echipotente cu transfer transplacentar redus (prednisolon, hidrocortizon), dexametazona fiind rezervată pentru situațiile în care este necesar în mod specific un efect placentar sau când este preferabil clinic. [3]

În cele din urmă, dexametazona a fost discutată în trecut ca terapie prenatală pentru prevenirea virilizării la fetele cu hiperplazie adrenală congenitală clasică. Ghidurile actuale de endocrinologie avertizează împotriva acestei practici în afara protocoalelor de cercetare aprobate din cauza preocupărilor etice și de siguranță, deoarece raportul beneficiu-risc nu este susținut de date clinice de înaltă calitate. [4]

Cui și când i se prescrie dexametazona pentru maturarea plămânilor fetali?

Indicația principală este un risc ridicat de naștere prematură în următoarele 7 zile. Ghidurile sunt de acord că un regim profilactic unic de corticosteroizi „scurți” este indicat în principal între 24 de săptămâni și 33 de săptămâni și 6 zile, iar în unele sisteme, acesta poate fi administrat încă de la 23 de săptămâni dacă familia decide să resusciteze copilul. Acest lucru se aplică atât sarcinilor unice, cât și celor multiple; probabilitatea nașterii și disponibilitatea unității de a oferi îngrijiri neonatale sunt mai importante. [5]

Doza de dexametazonă pentru maturarea pulmonară este de 6 miligrame intramuscular la fiecare 12 ore, pentru un total de 4 injecții (un total de 24 de miligrame). O alternativă este betametazona: 12 miligrame intramuscular de două ori, la interval de 24 de ore (un total de 24 de miligrame). Ambele scheme terapeutice sunt considerate echivalente din punct de vedere al criteriilor de evaluare; alegerea depinde de disponibilitatea formelor farmaceutice și de protocoalele locale. [6]

Dacă riscul de naștere prematură persistă sau reapare la 7-14 zile după regimul inițial, un tratament „repetat” – un regim suplimentar – este acceptabil dacă probabilitatea nașterii în următoarea săptămână este din nou mare. Studii ample arată o reducere a morbidității respiratorii la nou-născuți cu o abordare prudentă a curelor repetate, dar acest lucru se întâmplă pe fondul dezbaterii despre riscurile potențiale pe termen lung ale expunerii excesive la steroizi. Decizia este individualizată. [7]

La nou-născuții prematuri târziu (34-36 de săptămâni și 6 zile), unele ghiduri permit o singură cură de betametazonă dacă nașterea este așteptată în termen de 7 zile (dacă nu au fost administrați anterior steroizi) pentru a reduce riscul de detresă respiratorie pe termen scurt. Cu toate acestea, acest beneficiu trebuie evaluat în raport cu riscul de hipoglicemie la nou-născut și probabilitatea ca nașterea să nu aibă loc în intervalul de timp stabilit. Dexametazona este utilizată mai rar în acest subgrup; decizia este luată de medicul obstetrician în consultare cu neonatologul. [8]

Ce se știe despre beneficiile și riscurile administrării prenatale a dexametazonei?

Eficacitatea sa a fost confirmată în diverse unități medicale. În studiul OMS ACTION-I, efectuat în țări cu resurse limitate, dexametazona, administrată ca regim standard, a redus semnificativ mortalitatea neonatală la sugarii prematuri, comparativ cu placebo - un argument important pentru sistemele în care betametazona nu este disponibilă. Acest lucru a consolidat poziția Organizației Mondiale a Sănătății, care și-a actualizat recomandările pentru profilaxia cu steroizi anterogradi în 2022. [9]

Efectele adverse pe termen scurt pentru mamă includ hiperglicemie tranzitorie, în special la femeile cu diabet zaharat, precum și posibile creșteri ale numărului de leucocite și ale tensiunii arteriale. Ghidurile actuale subliniază faptul că prezența diabetului gestațional sau preexistent nu este, în sine, o contraindicație pentru steroizii prenatali la femeile cu amenințare de travaliu prematur, dar necesită o monitorizare glicemică mai atentă și, dacă este necesar, ajustări temporare ale insulinei. [10]

Pentru sugar, efectele așteptate includ o reducere a morbidității respiratorii, a hemoragiei intraventriculare și a enterocolitei necrozante. Cu toate acestea, la sugarii prematuri se observă episoade mai frecvente de hipoglicemie precoce, ceea ce necesită pregătirea serviciilor neonatale pentru monitorizare și tratament. La sugarii prematuri tardivi, rezultatele cognitive pe termen lung, conform datelor de urmărire, nu s-au agravat în comparație cu placebo, dar problema expunerii cumulative rămâne un subiect de cercetare. [11]

Principiul principal de siguranță este evitarea utilizării „excesive” de steroizi. Curele săptămânale repetate în afara indicațiilor stricte nu sunt recomandate din cauza reducerilor raportate ale greutății la naștere și ale circumferinței craniului și a potențialelor consecințe pe termen lung. O strategie echilibrată de „un tratament inițial + repetare țintită după 7-14 zile dacă riscul persistă” reflectă echilibrul actual dintre beneficii și riscuri. [12]

Practică: Pentru cine nu este potrivită dexametazona și care sunt subtilitățile?

Steroizii prenatali nu sunt prescriși dacă probabilitatea nașterii în următoarele 7 zile este scăzută: în cazul unei „alarme false”, o proporție semnificativă de copii se vor naște la termen, iar expunerea va fi inutilă. Acest lucru este deosebit de important pentru procedurile elective; prin urmare, prevenirea de bază a problemelor respiratorii în timpul unei cezariene planificate rămâne amânarea la 39 de săptămâni, mai degrabă decât administrarea obișnuită de steroizi. [13]

Suspiciunea de corioamniotină a fost considerată anterior o limitare relativă, însă datele acumulate și ghidurile actuale indică faptul că steroizii prenatali singuri nu cresc riscul infecțios pentru mamă sau copil la un nivel semnificativ clinic. Cu toate acestea, dacă se suspectează o infecție intrauterină, terapia antibacteriană și nașterea la timp rămân prioritatea, iar decizia privind steroizii se ia într-un mod multidisciplinar. [14]

Diabetul zaharat nu este o contraindicație pentru steroizii prenatali. Se recomandă o abordare mai echilibrată: comunicarea cu privire la riscul de hiperglicemie, măsurători frecvente ale glicemiei și ajustări temporare ale dozelor de insulină în zilele administrării și în imediatele 24 de ore următoare. Această abordare este în concordanță cu recomandările societăților europene și naționale. [15]

Problema „dozelor repetate” și „dozelor de salvare” este abordată în mod specific. Dacă prima cură a fost administrată cu mai puțin de 7 zile înainte de naștere, nu este necesară o doză suplimentară. Dacă a trecut mai mult de o săptămână de la cură și riscul de travaliu prematur este din nou ridicat, o doză suplimentară poate îmbunătăți rezultatele respiratorii. Nu se recomandă cure mai frecvente, precum și profilaxia „pentru orice eventualitate”. [16]

Dexametazonă pentru boli materne în timpul sarcinii (inclusiv COVID-19)

În pneumonia virală severă, inclusiv COVID-19, glucocorticoizii sistemici reduc mortalitatea la pacienții dependenți de oxigen. Ghidurile naționale (NIH, IDSA etc.) recunosc dexametazona 6 miligrame zilnic timp de până la 10 zile ca opțiune standard. Aceeași abordare este acceptabilă în timpul sarcinii; cu toate acestea, unele ghiduri obstetricale preferă prednisolonul sau hidrocortizonul (care au o penetrare placentară mai mică) pentru tratamentul afecțiunilor materne, cu excepția cazului în care există un obiectiv paralel de maturare a plămânilor fetali. [17]

În Regatul Unit și în mai multe ghiduri regionale pentru femeile însărcinate dependente de oxigen, opțiunile de tratament inițiale sunt prednisolonul oral sau hidrocortizonul intravenos. Dacă este indicat și un tratament pentru boli pulmonare fetale, acesta se administrează cu dexametazonă intramusculară conform protocolului obstetric, urmat de trecerea la prednisolon/hidrocortizon pentru a finaliza „cura COVID”. Această abordare „în doi pași” minimizează expunerea placentară inutilă, menținând în același timp beneficiile dovedite. [18]

Este important de înțeles că indicațiile pentru steroizi în COVID-19 sunt limitate la pacienții care necesită oxigen; aceștia nu sunt prescriși pentru cazuri ușoare fără desaturație. Prescrierea, alegerea moleculei și durata depind de tabloul clinic și de standardele țării respective, iar sarcina nu împiedică accesul la o terapie eficientă. [19]

Dincolo de COVID-19, dexametazona este uneori utilizată la femeile însărcinate pentru indicații terapeutice „comune” (de exemplu, exacerbări severe ale bolilor autoimune sau alergice). Aici, se aplică principiile generale ale dozei minime eficiente și ale duratei minime suficiente, ținând cont de posibilele efecte metabolice și de monitorizarea fetală. Alegerea moleculei se face de către o echipă specializată (obstetrician, terapeut/pneumolog/imunolog). [20]

De ce nu se recomandă „profilaxia” prenatală a virilizării în hiperplazia suprarenală congenitală

Ideea administrării dexametazonei în primul trimestru de sarcină pentru a suprima producția de androgeni la fetușii cu risc de deficit clasic de 21-hidroxilază are merit teoretic, dar provocări practice. Majoritatea fetușilor expuși devreme nu sunt fete cu forma clasică a bolii (având în vedere probabilitățile de sex și genotip), ceea ce înseamnă că tratamentul este inutil într-o proporție semnificativă de sarcini. Acest lucru ridică preocupări etice și de siguranță. [21]

Societățile profesionale endocrine subliniază faptul că dexametazona prenatală nu ar trebui utilizată în acest scop în afara protocoalelor de cercetare aprobate. Riscurile efectelor neurocognitive și metabolice pe termen lung nu au fost studiate în mod adecvat, iar alternativele clinice după naștere (inclusiv chirurgicale și medicale) oferă soluții eficiente fără expunere în perioada de gestație incipientă. [22]

Recenziile din ultimii ani confirmă incertitudinea persistentă: publicațiile individuale raportează prevenirea virilizării la fetele afectate, dar calitatea dovezilor și caracterul complet al evaluărilor de siguranță nu sunt suficiente pentru recomandări pe scară largă. În majoritatea țărilor, această terapie este considerată experimentală. [23]

Dacă o familie are în vedere participarea la studiu, consilierea genetică, diagnosticarea precoce neinvazivă a sexului/genotipului și discutarea protocolului cu un centru aprobat de un comitet de etică și cu experiență în monitorizarea pe termen lung sunt obligatorii. Aceasta este o situație rară, specializată, care nu face parte din practica obstetricală de rutină. [24]

Reguli practice pentru admitere și observare

Regimul obstetric cu dexametazonă pentru sănătatea pulmonară fetală se administrează în spital sau în spital de zi: patru injecții a câte 6 miligrame, la un interval de 12 ore. Dacă există un risc ridicat de cezariană prematură sau de inducție a sarcinii, medicii își propun să finalizeze tratamentul cu cel puțin 24 de ore înainte de naștere, iar beneficiul maxim se observă la un interval de 24-7x24 de ore între prima doză și naștere. Dacă travaliul este rapid, prima doză este totuși indicată - chiar și un tratament incomplet este mai bun decât niciun steroizi. [25]

Femeilor cu diabet li se recomandă să discute un plan de control glicemic cu 2-3 zile înainte de tratament, inclusiv creșterea temporară a dozelor de insulină și măsurători mai frecvente ale glicemiei. Acest lucru reduce riscul de hiperglicemie și cetoacidoză. Pentru nou-născuți, monitorizarea glicemiei și hrănirea sunt de obicei aranjate conform protocolului departamentului în prima zi. [26]

Dacă este necesară o altă terapie sistemică cu steroizi pentru o afecțiune maternă, se planifică evitarea suprapunerii inutile cu tratamentul obstetric. De exemplu, pentru COVID-19, se completează mai întâi regimul obstetrical cu dexametazonă „de două zile” pentru plămâni, apoi mama trece la prednisolon sau hidrocortizon pentru un total de 10 zile de tratament. [27]

Efectele secundare materne se limitează cel mai adesea la hiperglicemie pe termen scurt, insomnie, bufeuri/febră și creșterea tensiunii arteriale; complicațiile grave sunt rare și, conform recenziilor, nu cresc semnificativ odată cu o singură cură. Cheia siguranței este evitarea repetărilor excesive și prescrierea steroidului numai dacă există o probabilitate mare de naștere în următoarele 7 zile. [28]

Tabele

Tabelul 1. Când se ia în considerare administrarea dexametazonei antenatale (maturarea pulmonară)

Situaţie	Recomandare (generalizată)
23-33+6 săptămâni și risc ridicat de naștere ≤7 zile	Este indicată o cură de tratament (dexametazonă sau betametazonă)
34-36+6 săptămâni, travaliul este probabil în ≤7 zile și nu a existat nicio evoluție anterioară	Luați în considerare un tratament (de obicei betametazonă); evaluați riscul de hipoglicemie
Probabilitate mică de livrare în următoarele 7 zile	Nu prescrieți „pentru orice eventualitate”
Risc de recurență ≥7-14 zile după primul tratament	Un curs „repetat” este permis dacă există o probabilitate mare de travaliu.
Sursă. [29]

Tabelul 2. Regimuri și doze

Ţintă	Medicament și regim
Maturarea plămânilor (standard)	Dexametazonă 6 mg intramuscular de 4 ori la fiecare 12 ore (24 mg în total)
Alternativă	Betametazonă 12 mg intramuscular de 2 ori la fiecare 24 de ore (24 mg în total)
COVID-19 dependent de oxigen la femeile însărcinate (țintă maternă)	Dexametazonă 6 mg pe zi timp de până la 10 zile sau prednisolon 40 mg/zi sau hidrocortizon 80-100 mg/zi în 2-3 doze; la alegere - conform protocoalelor locale
Sursă. [30]

Tabelul 3. Dexametazonă vs. betametazonă în cazul amenințării travaliului prematur

Criteriu	Dexametazonă	Betametazonă
Penetrarea placentară	Ridicat	Ridicat
Schemă standard	6 mg x4 la fiecare 12 ore	12 mg x2 la fiecare 24 de ore
Eficacitate dovedită	Reduce mortalitatea neonatală și sindromul de dispnee respiratorie (inclusiv în cadrul Acțiunii I a OMS)	Reduce RDS și complicațiile prematurității (numeroase studii clinice randomizate)
Alegerea în practică	Frecvente - acolo unde betametazona nu este disponibilă	Întrebări frecvente despre locurile în care este disponibilă betametazona.
Sursă. [31]

Tabelul 4. Situații în care steroizii NU sunt indicați sau sunt indicați cu rezerve

Situaţie	Abordare
Probabilitate scăzută de travaliu ≤7 zile	Nu prescrieți
Cezariană planificată la termen	Se preferă amânarea la 39 de săptămâni; steroizii nu sunt recomandați în mod obișnuit.
Suspiciunea de corioamnionită	Decizia este individualizată; prioritatea sunt antibioticele și nașterea; steroizii în sine nu cresc riscul de infecție, potrivit ACOG.
Diabetul zaharat	Nu este o contraindicație; sunt necesare monitorizarea glicemiei și corecția insulinei.
Sursă. [32]

Tabelul 5. Reacții adverse și prevenire

Cine îl are?	Efecte posibile	Ce să fac
Mamă	Hiperglicemie, insomnie, bufeuri, creșterea tensiunii arteriale	Monitorizare, ajustare temporară a insulinei/terapiei, explicarea simptomelor
Nou-născut	Hipoglicemie în prima zi	Protocolul departamentului: monitorizarea glicemiei, hrănire precoce/administrarea glucozei
Pentru cursuri „suplimentare” repetate	Semne de scădere a greutății la naștere și a circumferinței craniului	Evitați repetițiile excesive, respectați schemele moderne
Sursă. [33]

Tabelul 6. Steroizii prenatali și momentul administrării: „fereastra de cel mai mare beneficiu”

Prima doză → interval de administrare	Efectul așteptat
24-48 de ore	Reducere maximă a riscului de SDR și ventilație mecanică
Până la 7 zile	Beneficii semnificative rămân
>7 zile	Efectul este în scădere; dacă apare un risc nou, se poate lua în considerare un tratament „repetat”.
Sursă. [34]

Tabelul 7. Dexametazonă pentru COVID-19 în timpul sarcinii: alegerea schemei terapeutice

Scenariu	Steroizi recomandați	Comentariu
Este necesar doar efectul antiinflamator matern.	Prednisolon sau hidrocortizon	Tranziție placentară mai redusă; durată de până la 10 zile
Plămânii fetali sunt, de asemenea, necesari (risc de naștere prematură)	Dexametazonă conform schemei obstetricale, apoi prednisolon/hidrocortizon	Strategie în două etape
Flux ușor fără oxigen	Steroizii nu sunt indicați	Principii standard de tratament pentru infecțiile ușoare
Sursă. [35]

Tabelul 8. Terapia prenatală pentru hiperplazia suprarenală congenitală

Întrebare	Poziție modernă
Scopul dexametazonei	Prevenirea virilizării la fete cu forma clasică
Recomandări	Nu prescrieți în afara studiilor aprobate.
Motive	Etică, siguranță, expunere inutilă la majoritatea fructelor
Alternativă	Diagnostic și tratament după naștere; urmărire medicală cu specialiști
Sursă. [36]

Întrebări frecvente

Ce regim terapeutic ar trebui să aleg: dexametazonă sau betametazonă? Ambele regimuri sunt eficiente și acceptate de ghiduri; alegerea depinde de disponibilitate și de protocoalele locale. Standard: dexametazonă 6 mg la fiecare 12 ore x4 sau betametazonă 12 mg la fiecare 24 de ore x2. [37]

Sunt steroizii periculoși pentru persoanele cu diabet? Diabetul în sine nu interzice utilizarea steroizilor pentru bolile pulmonare fetale. Sunt necesare o monitorizare sporită a glicemiei și, eventual, o creștere temporară a insulinei în timpul și după tratament. Decizia este luată de medic. [38]

Ce se întâmplă dacă travaliul începe imediat - are sens o singură injecție? Da. Chiar și un tratament incomplet este mai bun decât nicio terapie; prima doză se administrează imediat dacă există un risc ridicat de travaliu prematur. [39]

Ar trebui să repet cursul o săptămână mai târziu „pentru orice eventualitate”? Nu. Un curs repetat este luat în considerare doar dacă există o probabilitate constant mare de naștere în următoarele 7 zile și, de obicei, o singură dată. Nu se recomandă cursurile săptămânale de rutină. [40]

Scurt rezumat

Dexametazona este unul dintre cei doi steroizi prenatali cheie despre care s-a dovedit că îmbunătățesc rezultatele la sugarii cu amenințare de naștere prematură. Se utilizează conform ghidurilor și indicațiilor obstetricale specifice, ținând cont de vârsta gestațională și de probabilitatea nașterii în termen de 7 zile. În cazul bolilor materne (de exemplu, COVID-19 sever), alegerea steroizilor sistemici și a dozei acestora depind de obiectivul clinic; la femeile însărcinate, se preferă adesea prednisolonul sau hidrocortizonul, în timp ce dexametazona se utilizează atunci când se dorește un efect placentar. Nu se recomandă „profilaxia” prenatală a virilizării în hiperplazia suprarenală congenitală în afara studiilor de cercetare. [41]