Chirurgie bariatrică

Chirurgia bariatrică este o ramură a medicinei care studiază cauzele, tratamentul și prevenirea obezității.

Termenul „bariatrică” provine din cuvintele grecești „baros” - greutate și „atrics” - tratament. Acest termen este folosit din 1965. Bariatrica include atât tratamentul medicamentos, cât și intervențiile chirurgicale.

[ 1 ], [ 2 ]

Operații bariatrice

„Standardul de aur” în chirurgia bariatrică îl reprezintă trei tipuri de operații:

1. inserarea unui balon intragastric (care, strict vorbind, nu este o operație - este o procedură endoscopică ambulatorie)
2. chirurgie de inel gastric
3. operație de bypass gastric

Conform cerințelor moderne, toate intervențiile chirurgicale bariatrice trebuie efectuate exclusiv laparoscopic - adică fără incizii chirurgicale largi. Această tehnologie permite ușurarea semnificativă a perioadei postoperatorii și reducerea riscului de complicații postoperatorii.

Balon intragastric din silicon

Instalarea unui balon intragastric este clasificată ca un grup de intervenții gastrorestrictive. Aceste baloane sunt destinate reducerii greutății corporale, mecanismul acțiunii lor bazându-se pe reducerea volumului cavității stomacale atunci când este introdusă în aceasta din urmă, ceea ce duce la o formare mai rapidă a unei senzații de sațietate datorită umplerii parțiale (reduse) a stomacului cu alimente.

Balonul este umplut cu o soluție fiziologică, datorită căreia capătă o formă sferică. Balonul se mișcă liber în cavitatea stomacală. Umplerea balonului poate fi reglată în intervalul 400 - 800 cm3 ^. Supapa cu autoînchidere permite izolarea balonului de cateterele externe. Balonul este plasat în interiorul blocului de cateter, conceput pentru introducerea balonului în sine. Blocul de cateter constă dintr-un tub de silicon cu un diametru de 6,5 mm, un capăt al căruia este conectat la carcasa care conține balonul dezumflat. Celălalt capăt al tubului se potrivește cu un con Luer-Lock special conectat la sistemul de umplere a balonului. Tubul cateterului are marcaje pentru a controla lungimea părții introduse a cateterului. Pentru a crește rigiditatea, un conductor este plasat în interiorul tubului gol. Sistemul de umplere constă, la rândul său, dintr-un vârf în formă de T, un tub de umplere și o supapă de umplere.

Conform literaturii de specialitate, diferiți autori oferă indicații diferite pentru instalarea unui balon intragastric pentru corectarea obezității și a excesului de greutate. Considerăm oportună tratarea cu această metodă ori de câte ori nu există contraindicații.

Contraindicații pentru utilizarea unui balon intragastric

• boli ale tractului gastro-intestinal;
• boli cardiovasculare și pulmonare severe;
• alcoolism, dependență de droguri;
• vârsta sub 18 ani;
• prezența focarelor cronice de infecție;
• reticența sau incapacitatea pacientului de a respecta dieta;
• instabilitate emoțională sau orice calități psihologice ale pacientului care, în opinia chirurgului, fac nedorită utilizarea metodei de tratament indicate.

Cu un IMC (indice de masă corporală) mai mic de 35, un balon intragastric este utilizat ca metodă de tratament independentă; cu un IMC mai mare de 45 (superobezitate), un balon intragastric este utilizat ca pregătire pentru o intervenție chirurgicală ulterioară.

Balonul intragastric din silicon este destinat utilizării temporare în tratamentul pacienților care suferă de supraponderalitate și obezitate. Perioada maximă în care sistemul poate sta în stomac este de 6 luni. După această perioadă, sistemul trebuie îndepărtat. Dacă balonul se află în stomac pentru o perioadă mai lungă, sucul gastric, acționând asupra peretelui balonului, îl distruge, umplutura se scurge, balonul își scade dimensiunea, drept urmare balonul poate migra în intestin cu apariția unei obstrucții intestinale acute.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnica de instalare a cilindrilor

După premedicația standard, pacientul este plasat pe partea stângă în sala de endoscopie. Se administrează intravenos un sedativ (Relanium). O sondă cu un balon atașat este introdusă în esofag. Apoi, se introduce un fibrogastroscop în stomac și se confirmă vizual prezența balonului în cavitatea sa, se scoate ghidul de pe sondă și se umple balonul cu o soluție fiziologică sterilă de clorură de sodiu.

Lichidul trebuie injectat lent și uniform pentru a evita ruperea balonului. În medie, volumul umplut trebuie să fie de 600 ml, lăsând cavitatea stomacală liberă. După umplerea balonului, fibrogastroscopul este introdus în esofag până la nivelul sfincterului cardiac, balonul este tras spre cardia, iar sonda este scoasă din valva mamelonului. În acest caz, fibrogastroscopul creează tracțiune asupra balonului în direcția opusă, ceea ce facilitează îndepărtarea conductorului.

După ce sonda în sine este scoasă, balonul este inspectat pentru a depista scurgeri. Balonul poate fi instalat în regim ambulatoriu într-o sală de endoscopie, fără a spitaliza pacientul.

Tehnica de îndepărtare a balonului

Balonul este îndepărtat după evacuarea completă a lichidului din acesta. Pentru aceasta se folosește un instrument special, constând dintr-un ac cu diametrul de 1,2 mm atașat la un conductor rigid lung - o sfoară. Acest perforator este introdus prin canalul fibrogastroscopului în stomac la un unghi de 90 de grade față de balon. Balonul este apoi deplasat spre partea antrală a stomacului și devine mai accesibil pentru manipulare. Apoi, peretele balonului este perforat. Conductorul cu acul este îndepărtat, lichidul este îndepărtat cu o aspirație electrică. Cu un fibrogastroscop cu două canale, se poate introduce un forceps prin al doilea canal, cu care balonul este îndepărtat din cavitatea stomacală.

Înainte de instalarea balonului, trebuie ținut cont de faptul că această procedură în sine nu garantează o pierdere semnificativă în greutate. Balonul intragastric ajută la reducerea senzației de foame care îi chinuie pe pacienți în timpul dietelor. În următoarele 6 luni, pacientul va trebui să urmeze o dietă hipocalorică, consumând maximum 1200 kcal pe zi, și, de asemenea, să își crească activitatea fizică (de la plimbări simple la exerciții fizice regulate, cele mai bune fiind sporturile nautice).

Întrucât pacientul are timp să-și formeze și să consolideze un nou reflex alimentar condiționat-necondiționat, pacienții continuă să respecte dieta care a fost urmată în perioada în care au avut balonul intragastric fără a-și provoca niciun rău. De obicei, greutatea corporală crește cu 2-3 kg după îndepărtarea balonului. Instalarea repetată a balonului intragastric se efectuează cu condiția ca primul să fie eficient. Perioada minimă înainte de instalarea celui de-al doilea balon este de 1 lună.

Gastroplastie orizontală laparoscopică cu bandaj de silicon

Această operație este cea mai frecventă la nivel mondial pentru tratamentul pacienților supraponderali și obezi.

Indicații

• Obezitatea.

Contraindicații pentru bandaj

• Boli ale tractului gastrointestinal.
• Boli cardiovasculare și pulmonare severe.
• Alcoolism, dependență de droguri.
• Vârsta sub 18 ani.
• Prezența focarelor cronice de infecție.
• Utilizarea frecventă sau constantă a AINS (inclusiv aspirină) de către pacienți.
• Reticența sau incapacitatea pacientului de a respecta o dietă.
• Reacții alergice la compoziția sistemului.
• Instabilitate emoțională sau orice calități psihologice ale pacientului care, în opinia chirurgului, fac nedorită utilizarea metodei de tratament indicate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnica de implementare

Banda reglabilă din silicon este utilizată în aceleași cazuri ca și balonul intragastric din silicon. Banda este un dispozitiv de menținere cu lățimea de 13 mm, care, atunci când este fixat, are forma unui inel cu o circumferință internă de 11 cm. Un tub flexibil lung de 50 cm este conectat la dispozitivul de menținere. Peste dispozitivul de menținere este plasat un manșet gonflabil, care oferă o zonă de umflare reglabilă pe suprafața internă a ansamblului manșet-dispozitiv de menținere.

După aplicarea bandajului, un tub flexibil este atașat la rezervorul din care se injectează fluidul și care, la rândul său, este implantat sub aponevroză în țesutul peretelui abdominal anterior. De asemenea, este posibilă implantarea în țesutul subcutanat în proiecția peretelui abdominal anterior și sub procesul xifoid, însă, cu aceste din urmă metode, odată cu pierderea în greutate și scăderea grăsimii subcutanate, aceste implanturi încep să se contureze, ceea ce cauzează probleme cosmetice pacienților. Cu ajutorul unui manșet, dimensiunea anastomozei este redusă sau crescută. Acest lucru se realizează prin schimbarea manșetei gonflabile. Folosind un ac special (5 cm sau 9 cm) prin piele, se poate ajusta volumul de lichid din rezervor prin adăugarea sau îndepărtarea acestuia.

Mecanismul de acțiune se bazează pe crearea unui așa-numit „stomac mic” cu un volum de 25 ml prin intermediul unei manșete. „Stomacul mic” este conectat la restul stomacului, care este mai mare ca volum, printr-un pasaj îngust. Drept urmare, atunci când alimentele intră în „stomacul mic” și baroreceptorii sunt iritați, se formează o senzație de sațietate odată cu un volum mai mic de alimente consumate, ceea ce duce la o restricție a consumului de alimente și, ca o consecință, la pierderea în greutate.

Prima injecție de lichid în manșetă se efectuează nu mai devreme de 6 săptămâni după operație. Diametrul anastomozei dintre ventriculele „mici” și „mari” se ajustează ușor prin introducerea unor volume diferite de lichid.

Particularitățile acestei operații constau în natura sa de conservare a organelor, adică în timpul acestei operații nu se îndepărtează organe sau părți de organe, traumatisme mai mici și o siguranță mai mare în comparație cu alte metode chirurgicale de tratare a obezității. Trebuie menționat că această tehnică se efectuează de obicei laparoscopic.

Operație de bypass gastric

Operația este utilizată la persoanele cu forme severe de obezitate și poate fi efectuată atât prin abord deschis, cât și laparoscopic. Această metodă se referă la operații combinate care combină o componentă restrictivă (reducerea volumului stomacului) și un bypass (reducerea zonei de absorbție intestinală). Ca urmare a primei componente, există un efect de saturație rapidă din cauza iritării receptorilor stomacali de către un volum mai mic de alimente consumate. A doua asigură limitarea absorbției componentelor alimentare.

„Stomacul mic” se formează în partea superioară a stomacului, cu un volum de 20-30 ml, care este conectat direct la intestinul subțire. Partea mare rămasă din stomac nu este îndepărtată, ci pur și simplu exclusă de la trecerea alimentelor. Astfel, trecerea alimentelor are loc pe următoarea cale: esofag - „stomacul mic” - intestin subțire (ansa alimentară, vezi figura de mai jos). Sucul gastric, bila și sucul pancreatic intră în intestinul subțire printr-o altă ansa (ansa biliopancreatică) și se amestecă aici cu alimentele.

Se știe că senzația de sațietate se formează, printre altele, din impulsurile receptorilor stomacali, care sunt activați prin iritația mecanică a alimentelor care intră în stomac. Astfel, prin reducerea dimensiunii stomacului (care este implicat în procesul de digestie), senzația de sațietate se formează mai rapid și, ca urmare, pacientul consumă mai puțină hrană.

Perioada de pierdere în greutate este de la 16 la 24 de luni, iar pierderea în greutate ajunge la 65 - 75% din excesul de greutate corporală inițial. Un alt avantaj al operației este efectul său eficient asupra diabetului de tip 2 și un efect pozitiv asupra compoziției lipidice a sângelui, ceea ce reduce riscul de a dezvolta boli cardiovasculare.

Principalele complicații după bypass-ul gastric în perioada postoperatorie precoce sunt:

• insuficiență anastomotică;
• dilatarea acută a ventriculului mic;
• obstrucție în zona anastomozei Roux-Y;
• dezvoltarea seromului și a supurației în zona plăgii postoperatorii.

În perioada postoperatorie târzie, trebuie menționat că există posibilitatea apariției complicațiilor asociate cu excluderea unei părți a stomacului și duodenului din procesul digestiv:

• anemie;
• deficit de vitamina B12;
• deficit de calciu cu dezvoltarea osteoporozei;
• polineuropatie, encefalopatie.

În plus, poate apărea sindromul de dumping, în special atunci când se consumă cantități mari de alimente dulci.

În scop profilactic, în perioada postoperatorie, este necesar să se administreze multivitamine, vitamina B 12 de două ori pe lună sub formă de injecții, preparate de calciu în doză de 1000 mg pe zi, preparate de fier pentru femeile cu funcție menstruală menținută, pentru a preveni dezvoltarea anemiei asociate cu excluderea unei părți a stomacului și duodenului din digestie. Pentru a preveni dezvoltarea ulcerului peptic, se recomandă administrarea de omeprazol timp de 1-3 luni, câte 1 capsulă pe zi.

Unii autori consideră că operația de bypass gastric este contraindicată în primele 18 până la 24 de săptămâni de sarcină.