Variolă: epidemiologie, patogeneză, forme

Variola (latină: variola, variola major) este o infecție virală antroponotică, deosebit de periculoasă, cu un mecanism de transmitere a agentului patogen prin aerosoli, caracterizată prin intoxicație severă, febră cu două unde și exantem și enantem veziculos-pustular.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia variolei

Sursa și rezervorul agentului patogen este pacientul din ultimele zile ale perioadei de incubație până la recuperarea completă (pacienții prezintă cel mai mare pericol din a 3-a până la a 8-a zi de boală).

Mecanismul de infectare cu variolă este aerosolul. Agentul patogen se transmite prin picături sau praf din aer. Factori de transmitere: aer, praf, lenjerie intimă și lenjerie de pat infectate cu virusul. Infecția este posibilă prin conjunctivă, piele deteriorată; la femeile însărcinate - infecție transplacentară a fătului. Cadavrele celor care au murit de variolă prezintă, de asemenea, un pericol epidemic. Susceptibilitatea naturală a oamenilor ajunge la 95%. După boală, de regulă, se dezvoltă imunitate persistentă, dar este posibilă și o a doua boală (la 0,1-1% dintre cei care au avut-o). Variola este o boală extrem de contagioasă. Un nivel ridicat de morbiditate, cu caracter epidemic și creșteri ciclice la fiecare 6-8 ani, a fost înregistrat în țările din Africa, America de Sud și Asia. Copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani au fost cel mai des infectați. În țările endemice, o creștere a morbidității a fost observată în perioada iarnă-primăvară.

Ultimul caz de variolă a fost raportat pe 26 octombrie 1977. În 1980, OMS a certificat eradicarea variolei la nivel mondial. În 1990, Comitetul OMS pentru infecții cu ortopoxvirusuri a recomandat, ca excepție, vaccinarea cercetătorilor care lucrează cu ortopoxvirusuri patogene (inclusiv virusul variolei) în laboratoare specializate și în focarele de variolă a maimuței.

Când sunt identificați pacienții cu variolă sau când se suspectează boala, se instituie măsuri restrictive (carantină) complete. Persoanele de contact sunt izolate într-un departament specializat de observație timp de 14 zile. Pentru prevenirea de urgență a variolei, se utilizează metisazonă și ribavirina (virazol) în doze terapeutice, cu utilizarea simultană a vaccinului antivariolic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ce cauzează variola?

Variola este cauzată de un virus mare, Orthopoxvirus variola, din familia Poxviridae și genul Orthopoxvirus, care conține ADN. Virionii în formă de cărămidă au dimensiunile de 250-300x200x250 nm. Virionul are o structură complexă. La exterior se află o membrană care se formează la părăsirea celulei. Membrana lipoproteică externă, care include glicoproteine, este asamblată în citoplasmă în jurul miezului. Complexul nucleoproteic, închis în membrana internă, este format din proteine și o moleculă de ADN liniar bicatenar cu capete închise covalent.

Virusul variolei are patru antigene principale: antigenul ES timpuriu, care se formează înainte de sinteza ADN-ului viral; antigenul LS specific genului, care este un polipeptid nestructural; antigenul nucleoproteinic NP specific grupului (care produce anticorpi neutralizanți ai virusului), care constă dintr-un număr de polipeptide structurale; hemaglutinina specifică speciei, o glicoproteină, care este localizată în membrana lipoproteică a virionului.

Principalele proprietăți biologice importante în diagnosticul de laborator al variolei:

• în timpul reproducerii în citoplasma celulelor epiteliale se formează incluziuni citoplasmatice specifice - incluziuni B (virosomi) sau corpi Guarnieri;
• Pe membrana corion-alantoidiană a embrionilor de pui, virusul se multiplică, formând pete albe, monomorfe, în formă de cupolă, clar definite;
• are activitate hemaglutinantă moderată;
• provoacă acțiune citopatică și fenomenul de hemadsorbție în celulele liniei transplantate de rinichi embrionari de porc.

Agentul cauzator al variolei este foarte rezistent la factorii de mediu. În crustele variolice la temperatura camerei, virusul supraviețuiește până la 17 luni; la -20 °C - 26 de ani (perioada de observație), într-un mediu uscat la 100 °C este inactivat după 10-15 minute, la 60 °C - după 1 oră. Moare sub influența unei soluții de cloramină 1-2% după 30 de minute, a unei soluții de fenol 3% - după 2 ore.

Patogeneza variolei

Prin mecanismul de infecție prin aerosoli, celulele membranei mucoase a nazofaringelui, traheei, bronhiilor și alveolelor sunt afectate. În 2-3 zile, virusul se acumulează în plămâni și pătrunde în ganglionii limfatici regionali, unde se reproduce activ. Prin intermediul sistemului limfatic și sanguin (viremie primară), acesta pătrunde în splină, ficat și macrofagele libere ale sistemului limfatic, unde se înmulțește. După 10 zile, se dezvoltă viremie secundară. Celulele pielii, rinichilor, sistemului nervos central și ale altor organe interne sunt infectate și apar primele semne ale bolii. Tropismul virusului pentru celulele pielii și mucoaselor duce la dezvoltarea elementelor tipice variolei. Modificări distrofice se dezvoltă în organele parenchimatoase. În variola hemoragică, vasele de sânge sunt afectate odată cu dezvoltarea CID.

Simptomele variolei

Perioada de incubație a variolei durează în medie 10-14 zile (de la 5 la 24 de zile). Cu varioloid - 15-17 zile, cu alastrim - 16-20 de zile.

Evoluția variolei este împărțită în patru perioade: prodromală (2-4 zile), perioadă de erupție cutanată (4-5 zile), perioadă de supurație (7-10 zile) și convalescență (30-40 zile). În perioada prodromală, temperatura crește brusc la 39-40°C, cu frisoane, apar următoarele simptome ale variolei: dureri de cap severe, mialgie, dureri în regiunea lombară și abdominală, greață și uneori vărsături. La unii pacienți, în ziua 2-3, apar simptome tipice ale variolei în zona triunghiului femural Simon și a triunghiurilor toracice: erupție prodromală asemănătoare rujeolei sau scarlatinei (erupție cutanată trandafirească). Din ziua 3-4 a bolii, pe fondul unei scăderi a temperaturii, apare o erupție cutanată adevărată, indicând începutul perioadei de erupție. Erupția se răspândește centrifug: față → trunchi → membre. Elementele erupției cutanate suferă o evoluție caracteristică: maculă (pată roz) → papulă → veziculă (vezicule multicamerale cu o depresiune omitică în centru, înconjurate de o zonă hiperemică) → pustulă → cruste. Într-o zonă, erupția cutanată este întotdeauna monomorfă. Există mai multe elemente de exantem pe față și extremități, inclusiv pe suprafețele palmare și plantare. Enantemul se caracterizează prin transformarea rapidă a veziculelor în eroziuni și ulcere, care este însoțită de durere la mestecare, înghițire și urinare. Din ziua a 7-a până în ziua a 9-a, în perioada de supurație, veziculele se transformă în pustule. Temperatura crește brusc, iar simptomele de intoxicație se intensifică.

Până în ziua 10-14, pustulele încep să se usuce și se transformă în cruste gălbui-brune, apoi negre, care sunt însoțite de mâncărimi atroce ale pielii. Până în ziua 30-40 a bolii, în perioada de convalescență, apare descuamarea, uneori lamelară, iar crustele cad cu formarea unor cicatrici radiante de culoare roz, care ulterior devin palide, dând pielii un aspect aspru.

Clasificarea variolei

Există mai multe clasificări clinice ale variolei. Cea mai utilizată este clasificarea Rao (1972), recunoscută de comitetele OMS, și clasificarea după severitatea formelor clinice.

Clasificarea tipurilor clinice de variolă (variola major) cu principalele caracteristici ale cursului conform lui Rao (1972)

Tip (formă)	Subtipuri (variante)	Caracteristici clinice	Mortalitate, %
			La persoanele nevaccinate	La persoanele vaccinate
Normal	Scurgere	Erupție confluentă pe față și pe suprafețele extensoare ale extremităților, discretă - pe alte părți ale corpului	62,0	26.3
	Semi-drenaj	Erupție cutanată confluentă pe față și erupție discretă pe corp și membre	37,0	84
	Discret	Petele sunt împrăștiate pe tot corpul. Între ele se află pielea neschimbată.	9.3	0,7
Modificat (varioloid)	Scurgere Semi-drenaj Discret	Se caracterizează printr-un curs accelerat și absența simptomelor de intoxicație.	0	0
Variolă fără erupție cutanată		Pe fondul febrei și al simptomelor prodromale, nu există erupție varioloasă. Diagnosticul este confirmat serologic.	0	0
Plat	Scurgere Semi-drenaj Discret	Elemente plate ale erupției cutanate	96,5	66,7
Hemoragic	Devreme	Hemoragii la nivelul pielii și mucoaselor aflate deja în stadiul prodromal	100,0	100,0
	Târziu	Hemoragii pe piele și mucoase după apariția unei erupții cutanate	96,8	89,8

Clasificarea severității formelor clinice de variolă cu principalele caracteristici ale cursului

Formă	Severitate	Caracteristici clinice
"Variola mare" (Variola major)
Hemoragică (Variola haemorrhagica s. nigra)	Greu	1 Hemoragiile cauzate de purpura varioloasă (Purpura variolosa) se observă deja în perioada prodromală. Un rezultat fatal este posibil înainte de apariția erupției cutanate. 2 Erupție pustuloasă hemoragică „variolă neagră” (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fenomene de diateză hemoragică apar în perioada de supurație a pustulelor
Prună (Variola confluens)	Greu	Elementele erupției cutanate se îmbină pentru a forma vezicule continue umplute cu puroi.
Comună (Variola vera)	Mediu-greu	Curentul clasic
Varioloză - variolă la persoanele vaccinate (Varioloză)	Uşor	În perioada prodromală, simptomele sunt slab exprimate. Febra subfebrilă durează 3-5 zile. Perioada de erupții cutanate apare în a 2-a-a 4-a zi a bolii: maculele se transformă în papule și vezicule fără formarea de pustule.
Variolă fără erupție cutanată (Variola sine exantemat)	Aprinde	Intoxicația generală, cefaleea, mialgia și durerea în sacrum sunt slab exprimate. Temperatura corporală este subfebrilă. Diagnosticul este confirmat serologic.
Variolă fără febră (Variola afebnlis)	Uşor	Nu există simptome de intoxicație. Progresie accelerată.
„Variolă mică” (Variola minoră)
Alastrim - variola albă (Alastrim)	Uşor	În perioada prodromală, toate simptomele sunt exprimate, dar în a 3-a zi de la debutul bolii, temperatura se normalizează și apare o erupție veziculară, dând pielii aspectul de a fi acoperită cu stropi de soluție de var. Nu se formează pustule. Al doilea val febril este absent.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Complicațiile variolei

• Primare: șoc toxic infecțios, encefalită, meningoencefalită, panoftalmită.
• Secundare (asociate cu adăugarea unei infecții bacteriene): irită, keratită, sepsis, bronhopneumonie, pleurezie, endocardită, flegmon, abcese etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Mortalitate

Rata mortalității pentru variola clasică (obișnuită) și alastrim în rândul persoanelor nevaccinate a fost în medie de 28%, respectiv 2,5%. Pentru variola hemoragică și plană, 90-100% dintre pacienți au decedat, pentru variola confluentă - 40-60%, iar pentru variola moderat severă - 9,5%. Nu s-au înregistrat rezultate fatale pentru variola varioloidă, variola fără erupție cutanată și variola fără febră.

Diagnosticul variolei

Diagnosticul variolei constă în examinarea virologică a prelevărilor de papule, a conținutului erupțiilor cutanate, a frotiurilor bucale și a frotiurilor nazofaringelui utilizând embrioni de pui sau culturi celulare sensibile cu identificare obligatorie în RN. Testul ELISA este utilizat pentru a identifica antigenele virale din materialul examinat și pentru a detecta anticorpi specifici în serul sanguin prelevat în timpul spitalizării și 10-14 zile mai târziu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnosticul diferențial al variolei

Diagnosticul diferențial al variolei se efectuează cu varicela, variola maimuței, rickettsioza veziculară (caracterizată prin afectare primară și limfadenită regională), pemfigus de etiologie necunoscută (caracterizat prin simptomul lui Nikolsky și prezența celulelor acantolitice în frotiuri-amprente). În perioada prodromală și cu purpura varioloasă - cu boli febrile însoțite de o erupție cutanată punctiformă sau peteșială (meningococemie, rujeolă, scarlatină, febră hemoragică).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratamentul variolei

Regimul și dieta

Pacienții sunt spitalizați timp de 40 de zile de la debutul bolii. Repaus la pat (durează până la desprinderea crustelor). Se recomandă băi cu aer pentru a reduce mâncărimea pielii. Dieta este blândă din punct de vedere mecanic și chimic (tabelul nr. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Tratamentul medicamentos al variolei

Tratament etiotropic al variolei:

• metisazonă 0,6 g (copii - 10 mg per 1 kg greutate corporală) de 2 ori pe zi timp de 4-6 zile:
• ribavirină (virazolă) - 100-200 mg/kg o dată pe zi timp de 5 zile;
• imunoglobulină anti-variolă - 3-6 ml intramuscular;
• prevenirea infecțiilor bacteriene secundare - peniciline semisintetice, macrolide, cefalosporine.

Tratamentul patogenetic al variolei:

• medicamente cardiovasculare;
• terapie cu vitamine;
• agenți de desensibilizare;
• soluții de glucoză-sare și poliionice;
• glucocorticoizi.

Tratamentul simptomatic al variolei:

• analgezice;
• pastile de dormit;
• tratament local: cavitatea bucală cu soluție de bicarbonat de sodiu 1% de 5-6 ori pe zi, iar înainte de mese - 0,1-0,2 g benzocaină (anestezic), ochi - soluție de sulfacil de sodiu 15-20% de 3-4 ori pe zi, pleoape - soluție de acid boric 1% de 4-5 ori pe zi, elemente de erupție cutanată - soluție de permanganat de potasiu 3-5%. În perioada de formare a crustei, se utilizează unguent mentolat 1% pentru reducerea mâncărimii.

Observație ambulatorie

Nereglementat.

Care este prognosticul variolei?

Variola are un prognostic diferit, care depinde de forma clinică a variolei.