Ulcere trofice: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Ulcerul tropical este un termen colectiv folosit pentru a desemna ulcere care diferă ca origine și tablou clinic, dar au în comun factorii climatici și geografici necesari pentru apariția și dezvoltarea lor în țările tropicale și subtropicale. În prezent, dintre toate varietățile de ulcere tropicale, cele mai independente clinic sunt în primul rând ulcerul tropical propriu-zis, ulcerul tropicoloid, ulcerul de deșert și ulcerul de corali.

Ulcerul tropical este un proces ulcerativ persistent și lent, cu o localizare dominantă pe piele în zona articulației gleznei și, mai rar, în treimea inferioară a gambei, care apare mai des la copii, tineri și bărbați de vârstă mijlocie care trăiesc în climate tropicale și subtropicale. Ca sinonime, ulcerul tropical este uneori denumit fagedenetic, scabios, de junglă, de Madagascar etc.

Epidemiologia ulcerelor tropicale

Ulcerul tropical se găsește în majoritatea țărilor cu climat cald, tropical. În America de Sud, acestea sunt Brazilia, Guyana, Columbia, Ecuador, Argentina, Chile etc. Pe continentul african, ulcerele tropicale se găsesc cu o frecvență relativ mare în aproape toate țările, în special în estul și sudul continentului. Mulți pacienți cu ulcere tropicale sunt înregistrați în India, Sri Lanka, Nepal, mai rar în sudul Chinei și Indonezia. Cazuri rare sunt observate în Iran, Turcia și alte țări din Orientul Mijlociu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cauzele ulcerelor tropicale

În ciuda numeroaselor studii, problemele etiopatogenezei ulcerelor tropicale fagedenetice rămân neclare în multe privințe. Astăzi, există un punct de vedere conform căruia cauzele ulcerelor tropicale sunt o infecție mixtă streptococică-stafilococică, cu prezența obligatorie a fusospirillium în această asociere. Dermatologii englezi au propus o teorie a etiopatogenezei ulcerelor tropicale, descrisă prin patru litere F: picior, fusobacterii, murdărie, frecare. Aceasta înseamnă predominant afectarea piciorului, prezența constantă a fusobacteriilor în flora mixtă a ulcerelor, contaminarea bacteriană naturală a mediului extern al tropicelor și un risc natural ridicat de leziuni ale pielii extremităților inferioare din cauza încălțămintei tradițional deschise sau a absenței acestora.

Scăderea proprietăților protectoare și a reactivității organismului ca urmare a prezenței anumitor boli concomitente, cum ar fi malaria, framboesia, dizenteria, helmintiaza și alte infecții și parazitoze tropicale, predispune la ulcere tropicale. Ulcerele tropicale sunt adesea observate la persoanele care suferă de distrofii alimentare, precum și de hipo- și avitaminoze.

Importanța deficitului de vitamine în patogeneza ulcerelor tropicale este evidențiată de dependența frecvenței apariției acestora de perioada anului, adică de sezonalitate. Se știe că ulcerele tropicale apar mai des primăvara, când dieta populației din zonele endemice este sărăcită în vitamine. Mai aproape de toamnă, când dieta devine mai variată și mai îmbogățită, numărul de cazuri ale bolii scade.

Alți factori care contribuie la dezvoltarea ulcerelor tropicale includ igiena personală precară, tratamentul tardiv al leziunilor cutanate, inclusiv mușcăturile de la diverse insecte, înțepăturile de la plante spinoase și în special otrăvitoare, contaminarea cu solul etc.

Există, de asemenea, o convingere persistentă și bine întemeiată că ulcerele tropicale sunt o boală a săracilor, ceea ce reflectă nivelul socio-economic scăzut al țărilor în curs de dezvoltare din lumea a treia, majoritatea aparținând regiunilor tropicale și subtropicale.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomele ulcerului tropical

Ulcerele tropicale sunt cel mai des observate la adolescenți și tineri, mai rar - la vârsta de până la 40 de ani. Acest lucru se explică, în primul rând, prin expunerea cea mai frecventă a acestui contingent la leziuni ale pielii extremităților inferioare. De obicei, ulcerele tropicale sunt înregistrate ca observații individuale, însă au fost descrise cazuri de epidemii mici, în special în rândul prizonierilor de război, culegătorilor de ceai, ghizilor din junglă etc.

În marea majoritate a cazurilor, localizarea tipică a ulcerelor tropicale este la nivelul extremităților inferioare, în special zona gleznei și treimea inferioară a tibiei, adică locuri cel mai des expuse la leziuni și contaminări în condiții tropicale, precum și la mușcături de diverse insecte. Ca cazuri atipice, ulcerele tropicale pot fi localizate pe pielea extremităților superioare și în alte zone ale corpului.

La majoritatea pacienților, ulcerele tropicale sunt simple și predominant unilaterale. În mecanismul cazurilor rare de ulcere multiple, se pare că poate apărea fenomenul de autoinoculare.

Simptomele unui ulcer tropical încep adesea acut: prin formarea unei vezicule sau flictene de mărimea unui bob de mazăre, înconjurată de o margine inflamatorie acută clar vizibilă. La palpare, se observă adesea o compactare limitată la baza flictenei. Adesea, elementul provoacă durere pacienților încă de la început, care se intensifică chiar și la cea mai ușoară atingere. Destul de repede, deja în a doua zi, învelișul fictenei se sparge prin eliberarea unei cantități mici de lichid purulent seros-sângelinos. Eroziunea care se formează după aceasta, care în scurt timp se transformă într-un ulcer, este de obicei superficială la început, are contururi rotunde sau ovale, un fund gri-murdar și margini clare, oarecum subminate. În procesul de evoluție ulterioară, ulcerul poate crește lent atât în adâncime, cât și de-a lungul periferiei.

Curând, în centrul ulcerului încep să se formeze mase necrotice de culoare gri-cenușiu, uneori cu o nuanță gălbui-verzuie. Crusta este de obicei moale, emană un miros neplăcut, iar când este respinsă, în partea de jos a ulcerului se găsesc granulații moi roz-cenușii pe fondul degradării țesutului purulent-necrotic. Adesea, în ciuda dezvoltării granulației sub crustă (în special în centrul ulcerelor), procesul de degradare a țesuturilor moi din zona ulcerului nu numai că nu se oprește, ci, dimpotrivă, continuă, captând straturile subcutanate profunde.

Un simptom foarte tipic al ulcerelor tropicale este așa-numitul fenomen al gravitației. Acesta se exprimă prin faptul că creșterea ulcerului de-a lungul periferiei merge în principal în direcția gravitației, adică având o poziție predominant verticală, ulcerul „se târăște” în jos, spre picior.

Trebuie menționat că, în ciuda evoluției clinice relativ acute a bolii, deosebit de pronunțată la începutul dezvoltării procesului patologic, reacția sistemului limfatic este de obicei foarte slabă, astfel încât, în special, adenita regională este extrem de rară. Orice tulburări pronunțate ale stării generale a pacienților sunt, de asemenea, atipice. În absența tratamentului, boala durează o perioadă nedefinită de timp - multe luni și chiar ani. Tratamentul cu succes al unui ulcer tropical duce la dispariția acestuia, mai rar procesul se termină de la sine cu formarea unei cicatrici netede de diferite dimensiuni și contururi. Mai mult sau mai puțin tipice sunt o oarecare depresiune a cicatricii, în special în centru, și prezența unui semn de hârtie absorbantă pe fondul său, de obicei hipopigmentat. Zona periferică a cicatricei, dimpotrivă, apare oarecum hiperpigmentată.

Într-un număr semnificativ de cazuri, în special în rândul locuitorilor continentului african, predispuși la „diateză keloidă”, una dintre caracteristicile stării funcționale a corpului lor este că cicatricile pot suferi keloidizare.

Cele mai frecvente forme atipice de ulcere tropicale includ așa-numitul ulcer tropical hipertrofic. Acesta se caracterizează prin faptul că, ca urmare a vegetației viguroase care se dezvoltă în partea de jos a ulcerului, excrescențe verucoase încep să protrudeze clar deasupra nivelului general al pielii, asemănându-se cu un conglomerat aproape continuu și neuniform.

Rareori, în special la pacienții epuizați de anumite boli somatice generale, ulcerul poate fi fulminant în evoluția sa de la bun început, poate evolua malign și poate duce la necroză profundă. În astfel de cazuri, se observă fenomene generale sub forma unei creșteri a temperaturii la 38-39°C, precum și a leucocitozei și a creșterii VSH-ului. Nu este exclusă posibilitatea dezvoltării sepsisului.

Diagnosticul ulcerului tropical

Ulcerele tropicale sunt cel mai adesea diferențiate de ulcerele varicoase și alte ulcere trofice. Este important să ne amintim că ulcerele varicoase se dezvoltă de obicei pe fondul unui complex general de simptome varicoase, sunt observate mult mai des la femei, în special la vârstnici, și sunt localizate, de regulă, în treimea inferioară a tibiei. Cu toate acestea, în condițiile tropicale, diagnosticul diferențial al ulcerelor tropicale cu ulcer Buruli, care este, de asemenea, endemic pentru aceste regiuni ale lumii, poate fi mai relevant. Ulcerul Buruli se caracterizează prin leziuni cutanate multiple, o varietate de localizări, susceptibilitate la acesta în toate grupele de vârstă, o natură „târâtoare” și penetrantă mai pronunțată, cu formarea de cicatrici rugoase.

Diagnosticul de „ulcer tropical” se stabilește exclusiv pe baza unui tablou clinic tipic. Metodele de diagnostic macroscopice și culturale au o importanță mai mică, deoarece este posibilă detectarea unei game largi de agenți patogeni, uneori de natură secundară.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul ulcerelor tropicale

Tratamentul sistemic al ulcerelor tropicale implică de obicei utilizarea antibioticelor cu spectru larg, adesea sub formă de terapie combinată secvențială sau rotativă. Această tehnică este dictată de asocierea microbilor care stau la baza etiopatogenezei bolii și ai căror participanți au adesea sensibilitate și rezistență diferite la antibioticele individuale. Sulfonamidele sunt, de asemenea, utilizate intern și sub formă de pulberi. Tratamentul local al ulcerelor tropicale implică irigarea ulcerului cu diverse soluții dezinfectante, utilizarea de unguente antiseptice și antiinflamatorii, inclusiv corticosteroizi, de preferință în combinație cu antibiotice. Dacă este indicat, se utilizează intervenția chirurgicală - îndepărtarea focarelor de necroză (excizia în țesutul sănătos) cu aplicarea ulterioară a unui bandaj placat din benzi de bandă adezivă. În cazuri extrem avansate, în special cu carii gangrenoase extinse și deteriorarea stării generale, este indicată amputarea membrului.

Cum se previne ulcerul tropical?

Ulcerele tropicale pot fi prevenite prin menținerea igienei personale, tratarea la timp a microtraumatismelor pielii extremităților inferioare (purtarea încălțămintei). Tratamentul activ și precoce al tuturor leziunilor cutanate comune este necesar.

Prognosticul ulcerelor tropicale este de obicei favorabil și depinde în mare măsură de starea generală a organismului și de reactivitatea acestuia. În unele cazuri, procesul poate duce la contracturi cicatriciale profunde și severe și la invaliditate; se poate observa și o capacitate de muncă scăzută ca urmare a dezvoltării anchilozei articulației gleznei.