Tulburări de citire: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cititul este un proces complex care include aspecte motorii, perceptive, cognitive și lingvistice. Cititul este imposibil fără capacitatea de a distinge imagini lexicale (litere) și de a le transforma în imagini fonetice (sonoare), de a înțelege structura sintactică a frazelor și propozițiilor, de a recunoaște sensul semantic al cuvintelor și propozițiilor și fără o memorie pe termen scurt adecvată. O tulburare de citire poate face parte dintr-o tulburare de vorbire mai generală sau dintr-o tulburare mai specifică care nu este însoțită de alte tulburări de vorbire. Există o legătură strânsă între abilitățile de citire, rezolvarea problemelor matematice și starea vorbirii orale. Copiii cu tulburări de citire au adesea tulburări de articulare și invers. Copiii care nu sunt capabili să citească au, de asemenea, dificultăți în construirea unei conversații.

Defectul inerent tulburărilor de citire poate afecta întreaga viață a unei persoane. Dificultățile de citire persistă chiar și la vârsta adultă (în special la bărbați). Ca adulți, persoanele cu tulburări de citire citesc și pronunță mai lent decât semenii lor și sunt mai puțin predispuse să primească studii superioare. Cu toate acestea, prin recunoașterea timpurie și instruirea în programe educaționale speciale, defectul poate fi compensat. Un număr surprinzător de artiști, meșteri celebri și chiar scriitori (de exemplu, Hans Christian Andersen și Postav Flaubert) au suferit de tulburări de citire.

Patogeneza tulburărilor de citire

Perturbarea proceselor neurofiziologice. Conform conceptelor moderne, tulburarea de citire este asociată cu subdezvoltarea abilităților lingvistice de bază și nu cu tulburări de percepție și funcții cognitive. Învățarea cititului este posibilă datorită formării a două sisteme: în primul rând, lexical (sistemul de imagini vizuale) și, în al doilea rând, fonologic (sistemul de imagini auditive) pentru cuvintele nefamiliare. Copiii cu tulburări de citire au dificultăți în trecerea de la un sistem la altul. Drept urmare, există o deconectare între cititul în sine și înțelegerea sensului a ceea ce este citit. În cazul tulburării de citire, există trei variante posibile de perturbare a proceselor neurofiziologice.

1. Capacitatea de a decodifica informațiile este afectată, dar înțelegerea rămâne intactă.
2. Decodarea este intactă, dar înțelegerea este afectată (hiperlexie).
3. Atât decodificarea, cât și înțelegerea au de suferit.

Majoritatea elevilor cu tulburări de citire au deficiențe de decodificare automată rapidă, deși cititul silențios poate fi mai intact decât cititul cu voce tare. Deoarece limbajul vorbit se bazează pe recunoașterea cuvintelor, acesta este adesea afectat. Studiile privind potențialele evocate vizuale indică procese perceptive anormale la pacienții cu tulburări de citire, cum ar fi incapacitatea circuitelor vizuale de a oferi o rezoluție temporală adecvată. Se consideră că sistemul magnocelular, care include retina, corpii geniculați laterali și cortexul vizual primar, procesează informațiile vizuale prea lent, astfel încât cuvintele se pot estompa, amesteca sau „sări” de pe pagină. Ochii pot „părăsi” rândul, ducând la omiterea cuvintelor, îngreunând înțelegerea textului și necesitând recitirea. Deficiențele de percepție vizuală pot, de asemenea, îngreuna comunicarea cu ceilalți, forțând persoana să se bazeze pe context, repetiție și expresii faciale pentru a înțelege ce se întâmplă.

Genetică

Studiile arată o acumulare semnificativă de cazuri de tulburări de citire în familii individuale și un nivel ridicat de concordanță la gemenii identici. Deși a fost propus un model de moștenire monogenică cu modificări sub influența factorilor de mediu pentru tulburările de citire, acestea reprezintă cel mai probabil o condiție genetic eterogenă.

Date neuroanatomice

Tulburările de citire pot fi asociate cu anomalii de dezvoltare în anumite părți ale creierului și cu perturbarea asimetriei emisferei. La unii pacienți s-a constatat o lipsă a asimetriei normale în suprafața superioară a lobului temporal (planum temporale), ceea ce poate perturba dezvoltarea abilităților de scriere și vorbire orală. Această constatare a fost confirmată prin RMN, care a relevat o lipsă a asimetriei normale în această zonă. O lipsă similară a asimetriei normale a fost observată în părțile posterioare ale creierului. Alte studii au descoperit o legătură între aspectele fonologice ale tulburărilor de citire și anomaliile congenitale ale corpului calos. Tehnicile de neuroimagistică funcțională oferă, de asemenea, informații importante despre patogeneza tulburărilor de citire la copii. De exemplu, acestea relevă o activare mai scăzută decât cea normală a lobilor frontali la efectuarea testelor care necesită o concentrare semnificativă. PET a relevat modificări ale perfuziei în regiunea temporoparietală stângă la băieții cu tulburări de citire.

Unii pacienți prezintă mici malformații corticale, cum ar fi multiple cicatrici gliale în cortexul care înconjoară fisura Silviană, neuroni ectopici, ceea ce reflectă probabil o perturbare a migrării neuronilor corticali. Aceste anomalii pot apărea în perioadele intrauterine sau postnatale timpurii.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de citire

• A. Capacitatea de citire (determinată prin testare individuală folosind teste standardizate de acuratețe și înțelegere a citirii) este semnificativ mai mică decât s-ar aștepta în funcție de vârsta individului, inteligența declarată și educația adecvată vârstei.

• B. Tulburarea enumerată la criteriul A interferează semnificativ cu performanța academică sau funcționarea comportamentală care necesită abilități de citire.
• B. În cazul afectării funcției organelor de simț, dificultățile de citire trebuie să depășească nivelul care poate fi asociat cu aceste deficiențe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tratamentul tulburărilor de citire

Tratament non-medicamentos

Tratamentul tulburărilor de citire se bazează în principal pe utilizarea metodelor non-medicamentoase. Toate tipurile de tulburări de citire necesită un program educațional special strict individual, bazat pe evaluarea profilului neuropsihologic al pacientului, a punctelor sale forte și slabe. Metodele utilizate permit utilizarea funcțiilor cognitive păstrate și a capacităților de gândire conceptuală prin diverse modalități senzoriale. Este important de ținut cont de faptul că tulburările de citire sunt adesea însoțite de tulburări de vorbire mai sistemice. Se utilizează metode corective speciale, cititul cu voce tare și dezvoltarea vorbirii scrise. Au fost dezvoltate diverse metode pentru dezvoltarea abilităților de citire, dar niciuna dintre ele nu are avantaje clare față de altele.

Una dintre cele mai utilizate metode de tratament este abordarea multisenzorială cu alfabet sintetic, numită metoda Orton-Gillingham. Elevul dezvoltă conexiuni asociative între litere și sunete, implicând aspectele auditive, vizuale, motorii ale limbajului oral și scris. Odată ce abilitățile de citire și scriere a cuvintelor de bază sunt dezvoltate, se încearcă construirea de propoziții din acestea. Cititul și scrisul sunt predate în paralel cu extinderea practicii vorbirii - pentru a „lega” abilitățile mai slabe de cele mai puternice. De asemenea, se dezvoltă limbajul expresiv și abilitățile de învățare. Utilizarea unui nou program de microcomputer a adus rezultate promițătoare la copiii cu tulburări de vorbire, îmbunătățind abilitățile de recunoaștere a cuvintelor și de decodificare.

Mediul școlar poate atenua semnificativ dificultățile asociate cu această patologie. În primul rând, trebuie clarificat gradul de intervenție necesar. În funcție de severitatea tulburării, elevul poate studia într-o clasă obișnuită (cu unele lucrări individuale), poate avea nevoie de lecții individuale zilnice, cursuri într-o clasă specială sau poate trebui să frecventeze o școală specială pentru copii cu dificultăți de învățare. Dacă copilul studiază într-o clasă obișnuită, este necesar să se aloce timp suplimentar pentru teme scrise, corectarea erorilor de pronunție (fără a atrage atenția colegilor de clasă), oferirea posibilității de a susține examene orale, dacă este necesar, scutite de predarea limbilor străine. Este necesar să se dezvolte abilități compensatorii (de exemplu, capacitatea de a utiliza programe de calculator), talente, hobby-uri, diverse forme de timp liber - pentru a crește stima de sine și a apropia copilul de colegi. Este important să se ajute adolescenții să își planifice vacanțele, să își dezvolte abilitățile de independență.

Școala ar trebui să protejeze elevul de etichete negative și insulte. Profesorii și părinții ar trebui să recunoască în timp util semnele depresiei secundare, anxietății și sentimentelor de inferioritate, care necesită psihoterapie individuală, de grup sau familială. Incapacitatea de a-și organiza activitățile, stima de sine scăzută, labilitatea emoțională și abilitățile slabe de comunicare, tipice pacienților cu dificultăți de învățare, necesită o corecție specială. Este important de luat în considerare faptul că, în cadrul familiei, un pacient cu dificultăți de învățare poate suferi din cauza concurenței cu frații mai de succes sau din cauza ridiculizării din partea fraților mai mici.

Mulți părinți frustrați, anxioși sau vinovați au nevoie de sprijin din partea unui medic și de ajutor psihologic. Medicul ar trebui să își asume responsabilitățile de avocat al copilului bolnav în relația acestuia cu sistemul școlar. La o vârstă mai înaintată, se pot utiliza programe speciale din sistemul de învățământ superior. Activitățile grupurilor publice care unesc părinții și apără interesele pacienților sunt utile. O serie de publicații reflectă aspectele juridice asociate cu aceste tulburări.

Nootropicele sunt o clasă farmacologică separată care include agenți care îmbunătățesc funcțiile cognitive. Nootropicele pot fi utile în tratamentul tulburărilor cognitive, inclusiv tulburările de învățare și atenție, sindroamele asociate cu leziuni cerebrale organice și retardul mintal. Cu toate acestea, trebuie menționat că susținătorii nootropicelor fac adesea afirmații excesiv de optimiste cu privire la eficacitatea acestor medicamente. În acest sens, medicul ar trebui să se străduiască să protejeze pacientul și familia acestuia de recomandări nefondate științific. Unul dintre medicamentele care pot avea un anumit efect terapeutic este piracetamul. Au fost efectuate studii asupra diverșilor analogi de piracetamul, cum ar fi primeracetamul, dar nu au fost obținute dovezi clare ale eficacității lor și niciunul dintre ele nu este aprobat pentru utilizare la om. Unele medicamente utilizate la adulți pentru tratarea tulburărilor de memorie (de exemplu, hidrinul) nu au avut niciun efect semnificativ asupra funcțiilor cognitive la copii. În prezent, nu există dovezi că o dietă specială, doze mari de vitamine (megavitamine), micronutrienți sau mese separate sunt eficiente în tratarea tulburărilor de învățare sau în îmbunătățirea funcției cognitive.

Farmacoterapia tulburărilor comorbide

Este important să se trateze nu doar tulburările de învățare primare, ci și tulburările comorbide. Deși psihostimulantele au demonstrat o îmbunătățire pe termen scurt la copiii cu tulburări de citire și tulburare de deficit de atenție și hiperactivitate, acestea s-au dovedit ineficiente în tratarea tulburării de citire izolate. Cu toate acestea, s-a demonstrat că psihostimulantele îmbunătățesc scrisul la copiii cu tulburări de învățare și tulburare comorbidă de deficit de atenție și hiperactivitate. Anxioliticele au fost utilizate în tulburarea de anxietate comorbidă sau în anxietatea secundară cauzată de tulburarea de învățare, dar nu au demonstrat o îmbunătățire semnificativă.

Piracetam. Piracetam - 2-oxo-1-pirolidinacetamidă - este utilizat pentru a influența defectul primar care stă la baza tulburării de citire. Deși medicamentul a fost creat inițial ca analog GABA și destinat tratării răului de mișcare, acesta nu poate fi clasificat ca agonist sau antagonist al receptorilor GABA. S-a demonstrat că piracetam poate reduce nivelul de acetilcolină din hipocampus, poate modifica conținutul de norepinefrină din creier și poate afecta direct procesele metabolice, ducând la o creștere a conținutului de ATP. Dar rămâne neclar dacă aceste efecte sunt legate de acțiunea terapeutică a medicamentului. Piracetam previne dezvoltarea amneziei post-hipoxice. Astfel, efectul său asupra memoriei poate fi asociat cu creșterea aportului de oxigen în țesuturi. Există, de asemenea, dovezi care indică faptul că piracetam poate facilita schimbul de informații între emisferele cerebrale prin intermediul corpului calos. Un studiu privind efectul piracetamului la adulții cu tulburări de citire a arătat că acesta îmbunătățește învățarea verbală. După cum arată studiul potențialelor evocate vizuale, piracetam facilitează procesarea stimulilor vizuali ai vorbirii în cortexul parietal stâng. Conform datelor unui studiu multicentric cu durata de 1 an, piracetamul administrat la pacienții cu tulburări de citire a îmbunătățit starea funcțiilor cognitive verbale (ceea ce a fost confirmat nu numai prin metode neuropsihologice, ci și prin metode neurofiziologice - prin analiza potențialelor legate de evenimente), dar nu a avut un efect semnificativ asupra funcțiilor cognitive non-verbale. Un alt studiu, care a inclus 257 de băieți cu tulburări de citire, a arătat că piracetamul crește viteza de citire, dar nu afectează acuratețea citirii sau înțelegerea lecturii. Cu toate acestea, într-un alt studiu multicentric, mai lung, piracetamul a dus la o oarecare îmbunătățire a citirii cu voce tare, deși nu a afectat viteza de citire și procesarea informațiilor, vorbirea și procesele mnemonice. Un studiu european a demonstrat că piracetamul este capabil să corecteze un defect de învățare asociat cu mecanismul de „kindling”. Piracetamul este un medicament sigur care nu provoacă efecte secundare grave.

Astfel, utilizarea piracetamului deschide unele perspective în tratamentul tulburărilor de citire, în special în ceea ce privește îmbunătățirea identificării cuvintelor și silabelor. Cu toate acestea, în prezent, medicamentul nu poate fi recomandat ca unic tratament pentru tulburările de citire. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea piracetamului ca monoterapie sau în combinație cu terapia logopedică. Sunt necesare studii suplimentare pentru a examina efectul piracetamului asupra vitezei de procesare a informațiilor vizuale și auditive. În prezent, nu există date privind efectul piracetamului asupra sindroamelor concomitente la pacienții cu tulburări de citire. Piracetam este aprobat pentru utilizare în Europa, Mexic, Canada, dar nu și în SUA.