Tratamentul fizioterapeutic pentru durerea de umăr la pacienții cu accident vascular cerebral

Accidentul vascular cerebral este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. Ca urmare a dizabilității populației active, a costurilor tratamentului pe termen lung și a reabilitării, accidentul vascular cerebral provoacă daune economice enorme societății. Accidentul vascular cerebral acut, pe lângă manifestările neurologice, are numeroase afecțiuni și complicații comorbide. Se știe că durerea în zona umărului și a centurii scapulare la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral este o patologie foarte frecventă, care are un impact negativ asupra rezultatelor recuperării și a calității vieții pacienților după un accident vascular cerebral.

Prevalența sindromului durerii post-accident vascular cerebral în zona umărului, conform diferiților autori, variază de la 16% la 80%. O astfel de frecvență ridicată a afectării se explică în mare măsură prin caracteristicile anatomiei și biomecanicii articulației umărului, precum și prin fiziologia țesutului tendinos. Principalele condiții pentru formarea durerii în zona umărului sunt: mobilitatea ridicată și stabilitatea insuficientă a capului humeral în cavitatea glenoidă a scapulei, vulnerabilitatea structurilor sistemului nervos periferic din centura scapulară și umăr, sarcini funcționale semnificative asupra aparatului neuromuscular al articulației umărului.

Momentul apariției sindromului durerii, conform diverșilor cercetători, variază de la 2 săptămâni după apariția unui accident vascular cerebral până la 2-3 luni sau în decurs de un an după accident vascular cerebral. Conform rezultatelor studiilor efectuate în 2002, s-a observat că la 34% dintre pacienți, durerea de umăr se dezvoltă în prima zi după accident vascular cerebral, la 28% - în primele 2 săptămâni, iar 87% dintre pacienți au indicat prezența durerii la 2 luni după accident vascular cerebral. Aceiași autori au remarcat că perioadele anterioare de apariție a sindromului durerii indică un prognostic nefavorabil pentru recuperare. Există date despre factorul de vârstă în dezvoltarea durerii în articulația umărului. Durerea de umăr apare cel mai adesea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, când se observă modificări degenerative în zona articulară. Există o relație directă între severitatea accidentului vascular cerebral și severitatea sindromului durerii în zona umărului de pe partea parezei.

Durerea de umăr la pacienții care au suferit un accident vascular cerebral poate fi cauzată de o gamă largă de factori etiologici. Acești factori pot fi împărțiți în două grupe: primele sunt cauze asociate cu mecanisme neurologice, iar cele de-a doua sunt cauze locale cauzate de deteriorarea țesuturilor periarticulare. Cauzele neurologice ale durerii de umăr post-accident vascular cerebral includ sindromul regional complex, durerea post-accident vascular cerebral de origine centrală, deteriorarea plexului brahial și modificările tonusului muscular la nivelul membrului paretic. În plus, acest grup poate include tulburări agnostice senzoriale, sindromul de neglijență, afectarea cognitivă și depresia. Factorii locali în dezvoltarea sindromului durerii în zona umărului la pacienții cu hemiplegie includ următoarea gamă de leziuni: capsulită adezivă, rupturi rotaționale ale manșetei umărului din cauza mișcării sau poziției incorecte a pacientului, artrita articulației umărului, artrita articulației acromioclaviculare, tendovaginita mușchiului biceps, tendovaginita subdeltoidiană, „sindromul de compresie a manșetei rotatorilor umărului”.

Tratamentul durerii în zona umărului după un accident vascular cerebral ar trebui să vizeze în primul rând normalizarea tonusului muscular (fizioterapie, terapie Bobath, masaj, injecții cu toxină botulinică), reducerea durerii (folosind medicamente în funcție de factorii etiologici ai sindromului durerii), reducerea gradului de subluxație (fixarea articulației umărului cu bandaje, kinesiotaping, stimularea electrică a mușchilor umărului), tratarea inflamației capsulei articulare a umărului (injecții cu steroizi). În plus, este necesar să se asigure conștientizarea, interesul și participarea activă a pacientului la procesul de reabilitare.

Procesul de reabilitare începe cu restricții privind sarcina asupra articulației afectate. Pacientului i se permit mișcări care nu provoacă durere crescută. Este necesar să se evite o perioadă lungă de imobilizare, care crește și mai mult insuficiența funcțională a articulației și duce la limitarea persistentă a mișcării.

Stimularea electrică a membrelor paretice are un efect terapeutic bun. În paralizia centrală, stimularea electrică creează aferentație centripetă, care promovează dezinhibarea centrilor cerebrali blocați din jurul zonei ischemice, îmbunătățește nutriția și trofismul mușchilor paralizați și previne dezvoltarea contracturilor. Determinarea parametrilor de curent pentru stimularea electrică se bazează pe date electrodiagnostice și se efectuează strict individual, deoarece în condiții patologice excitabilitatea aparatului neuromuscular variază în limite largi. Forma pulsului selectată trebuie să corespundă capacităților funcționale ale mușchiului. Mușchii antagoniști care se află în hipertonicitate nu sunt stimulați. Odată cu apariția mișcărilor active, stimularea electrică este înlocuită cu exerciții terapeutice. Stimularea electrică nu este utilizată în accidentul vascular cerebral hemoragic, în special în perioadele acute și incipiente ale accidentului vascular cerebral. Conform diverselor studii, stimularea electrică funcțională (SEF) reduce gradul de subluxație, dar nu există o bază de dovezi convingătoare cu privire la reducerea sindromului durerii.

Neurostimularea electrică transcutanată (TENS), spre deosebire de alte metode de acțiune analgezică (ampli-pulse, DDT, terapia interferențială etc.), atunci când se utilizează impulsuri bipolare scurte (0,1-0,5 ms) cu o frecvență de 2-400 Hz, este capabilă să excite fibrele nervoase senzoriale fără a implica cele motorii. Astfel, de-a lungul aferențelor cutanate se creează impulsuri excesive, care excită neuronii inhibitori intercalari la nivel segmentar și blochează indirect semnalizarea durerii în zona terminalelor aferențelor dureroase primare și a celulelor tractului spinotalamic. Fluxul aferent de impulsuri nervoase rezultat în sistemul nervos central blochează impulsurile dureroase. Drept urmare, durerea se oprește sau scade pentru o perioadă de timp (3-12 ore). Mecanismul efectului analgezic poate fi explicat din perspectiva teoriei „controlului porții”, conform căreia stimularea electrică provoacă activarea fibrelor nervoase cutanate cu prag scăzut de tip A, cu un efect de facilitare ulterior asupra neuronilor din substanța gelatinoasă. Aceasta, la rândul său, duce la blocarea transmiterii aferentanței durerii de-a lungul fibrelor cu prag înalt de tip C.

Impulsurile de curent utilizate în TENS sunt comparabile ca durată și frecvență cu frecvența și durata impulsurilor din fibrele A mielinizate groase. Fluxul de impulsuri aferente ordonate ritmic care apare în timpul procedurii este capabil să excite neuronii din substanța gelatinoasă a coarnelor posterioare ale măduvei spinării și să blocheze la nivelul acestora conducerea informațiilor nocigene (dureroase) care vin prin fibrele subțiri nemielinizate de tip A și C. Un anumit rol îl joacă și activarea sistemelor serotoninergice și peptidergice ale creierului în timpul TENS. În plus, fibrilația mușchilor pielii și a mușchilor netezi ai arteriolelor, care apare ca răspuns la stimularea ritmică, activează procesele de distrugere a substanțelor algogene (bradikinină) și a mediatorilor (acetilcolină, histamină) în focarul durerii. Aceleași procese stau la baza restabilirii sensibilității tactile afectate în zona durerii. În formarea efectului terapeutic al TENS, factorul sugestiv este, de asemenea, de mare importanță. Amplasarea electrozilor este determinată de natura patologiei.

De obicei, electrozi de diferite configurații și dimensiuni sunt plasați fie pe ambele părți ale zonei dureroase, fie de-a lungul trunchiului nervos, fie în punctele de acupunctură. Se utilizează și metode de acțiune segmentare. Cel mai adesea, se utilizează două tipuri de electroanalgezie cu impulsuri scurte. Prima dintre ele utilizează impulsuri de curent de până la 5-10 mA, urmate de o frecvență de 40-400 Hz. Conform autorilor străini, diferite tipuri de sindrom dureros sunt afectate de diferite moduri TENS. Impulsurile de înaltă frecvență (90-130 Hz) afectează durerea acută și durerea superficială. În acest caz, efectul nu va apărea imediat, ci va fi persistent. Impulsurile de joasă frecvență (2-5 Hz) sunt mai eficiente în sindromul durerii cronice, iar efectul nu este persistent.

În ciuda utilizării pe scară largă a injecțiilor cu toxină botulinică în tratamentul durerilor de umăr după accident vascular cerebral, nu există dovezi convingătoare ale eficacității acestei metode.

Anterior, se credea că injecțiile cu steroizi ajută la ameliorarea durerii prin reducerea duratei naturale a fazei dureroase. Cu toate acestea, conform cercetărilor efectuate în ultimii ani, injecțiile intra-articulare cu steroizi nu afectează durerea din articulația umărului.

În ciuda numărului mic de studii privind efectul masajului asupra regresiei durerii în zona umărului după un accident vascular cerebral, cercetătorii observă efectul său pozitiv nu numai asupra gradului de durere, ci și asupra rezultatelor recuperării și calității vieții pacienților post-accident vascular cerebral. Mok E. și Woo C. (2004) au examinat 102 pacienți care au fost împărțiți în grupurile principal și control. Grupul principal a primit o sesiune de masaj al spatelui de 10 minute timp de 7 zile. Înainte și după sesiunile de masaj, pacienții au fost evaluați pentru gradul de durere în zona umărului, nivelul de anxietate, ritmul cardiac și tensiunea arterială. Pacienții din grupul principal au observat o îmbunătățire a tuturor indicatorilor.

O reducere semnificativă a sindromului durerii a fost observată atunci când s-a utilizat aromaterapia în combinație cu presopunctura. În 2007, în Coreea au fost efectuate studii care au implicat 30 de pacienți. Pacienții au fost împărțiți în grupul principal și grupul de control. Pacienții din grupul principal au primit sesiuni de masaj cu acupunctură de 20 de minute de două ori pe zi, timp de două săptămâni, folosind uleiuri aromatice (lavandă, mentă, ulei de rozmarin), pacienții din grupul de control au primit doar masaj cu acupunctură. După un tratament de două săptămâni, pacienții din grupul principal au observat o regresie semnificativă a gradului de sindrom al durerii.

Recent, au fost efectuate studii în străinătate privind efectul blocării nervului suprascapular prin injectarea suspensiei de depot-medrol (metilprednisolon) cu anestezic. Nervul suprascapular asigură inervația sensibilă a capsulei articulare a umărului. Procedura are ca scop crearea anesteziei și se efectuează de trei ori la intervale de o săptămână. Farmacopunctura - introducerea unui medicament farmacologic în punctele de acupunctură - s-a dovedit a fi eficientă. Pe lângă novocaină și lidocaină, Traumeel S este utilizat cu succes ca medicament injectabil. Se utilizează 1 fiolă (2,2 ml) per ședință.

Traumeel S este un preparat homeopat care conține plante medicinale: arnică, belladonă, aconit, gălbenele, hamamelis, mușețel, coada-șoricelului, sunătoare, tătăneasă, margaretă, echinacee, precum și substanțe necesare pentru reducerea inflamației și durerii în articulație, pentru îmbunătățirea trofismului țesuturilor periarticulare (ligamente, tendoane, mușchi). În plus, Traumeel S reduce umflarea și hematoamele din zona articulară și previne formarea altora noi; participă la regenerarea țesuturilor deteriorate; ameliorează durerea; reduce sângerările; întărește și tonifică venele; îmbunătățește imunitatea. Introducerea unguentului în articulația afectată prin fonoforeză cu ultrasunete este eficientă.

În plus, electroterapia care utilizează curenți modulați sinusoidal (SMT) și diadinamici (DDT), precum și electroforeza amestecurilor analgezice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi gelul fastum, sunt utilizate pentru ameliorarea durerii. Institutul de Cercetare Neurologică al Academiei Ruse de Științe Medicale utilizează metode de terapie cu electropulsuri analgezice ca tratament analgezic: analgezie prin stimulare transcutanată, curenți modulați diadinamici și sinusoidal, precum și terapie magnetică pulsată. Trebuie menționat că metodele fizioterapeutice sunt ineficiente în capsulită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]