Tratamentul durerii acute cauzate de cancer

În fiecare an se observă un interes crescut pentru problema tratării durerii acute în cancer, care include și sindromul durerii postoperatorii. Acest lucru se datorează noilor cercetări fundamentale în domeniul fiziologiei și farmacologiei. În literatura de specialitate autohtonă și străină, acestei probleme i se acordă o mare atenție, iar farmacoterapia durerii acute în cancer, potrivit experților de renume, ar trebui considerată o direcție independentă în anesteziologie și resuscitare.

Tratamentul durerii acute în cancer merită o atenție deosebită, iar acest lucru se datorează mai multor factori. În prezent, în majoritatea cazurilor de neoplasme maligne se utilizează metode de tratament combinate sau complexe, deoarece mai mult de jumătate dintre pacienții internați în instituțiile oncologice prezintă un proces local avansat, tumora extinzându-se dincolo de focarul primar, afectând ganglionii limfatici regionali sau tumora crescând în organele și țesuturile înconjurătoare.

Toate acestea presupun necesitatea tratamentului preoperator cu radioterapie sau chimioterapie și, în unele cazuri, combinarea acestora. Cu toate acestea, este bine cunoscut faptul că metodele de tratament menționate mai sus pot provoca efecte secundare, cum ar fi radiațiile și reacțiile toxice, endotoxicoza de resorbție, a căror severitate depinde de regimul de chimioterapie, zona de iradiere și caracteristicile individuale ale organismului pacientului.

Nivelul actual de dezvoltare a anesteziologiei și resuscitării permite reducerea semnificativă a contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical chiar și la pacienții cu procese tumorale extinse și sindrom de intoxicație canceroasă (cu toate manifestările clinice și de laborator), care anterior erau considerați inoperabili, în ciuda prezenței unor modificări pronunțate ale homeostaziei și a unor boli concomitente și concurente severe. În ultimii ani, cu procese tumorale masive, se efectuează din ce în ce mai mult „citoreducția” maximă pentru a îndepărta cea mai mare parte a țesutului tumoral, a decomprima organele, țesuturile și vasele principale, pentru a crea condiții pentru radioterapie paliativă postoperatorie sau terapie medicamentoasă și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

Datele din literatura de specialitate indică faptul că, chiar și în formele inițiale ale procesului tumoral, pacienții oncologici sunt caracterizați de tulburări de hemocoagulare, hemoreologie, protecție antioxidantă, indici imunologici, ca să nu mai vorbim de procesele mai răspândite. De aceea, potrivit experților de renume, este necesar să se utilizeze abordări blânde, fundamentate patogenetic, în alegerea metodelor și componentelor de ameliorare a durerii pentru tratamentul SOB la pacienții oncologici. Astfel de tactici sunt deosebit de relevante în procesele tumorale răspândite, datorită probabilității mari de recidivă a bolii sau de progresie ulterioară a procesului după un anumit timp și, prin urmare, a necesității unei terapii ulterioare a durerii cu opiacee.

Principiile tratamentului sindromului durerii acute în oncochirurgie

Orice operație reprezintă o agresiune de diferite grade de severitate pentru organismul pacientului. Cu cât gradul acestei agresiuni este mai mare, cu atât pacientul are nevoie de o protecție mai mare și, eventual, mai timpurie. Intervențiile chirurgicale în oncologie diferă de operațiile efectuate în clinicile non-oncologice prin traumaticitatea și reflexogenitatea lor ridicate. Chiar și în cazul leziunilor tumorale mici, tratamentul chirurgical implică nu numai îndepărtarea tumorii în sine, ci și disecția largă a ganglionilor limfatici și, în consecință, denervarea.

De aceea, durerea acută la un pacient oncologic cu greu ar trebui considerată doar în cadrul uneia dintre varietățile sale (viscerală, somatică, neuropatică etc.). Este necesar să vorbim despre durerea acută de geneză mixtă cu predominanța uneia sau alteia dintre componente și să utilizăm o abordare multimodală pentru tratamentul acestui sindrom. De asemenea, este imposibil să ignorăm faptul că, deja la internarea într-o instituție oncologică, înainte de stabilirea diagnosticului, pacientul se confruntă cu stres psihologic, ceea ce poate duce la consecințe grave.

Studiile experimentale au confirmat că stresul accelerează creșterea tumorii. În această perioadă (care poate fi numită prima etapă a protecției antinociceptive) pacientul are nevoie de protecție farmacologică în timp util pentru a evita dezvoltarea tulburărilor severe de somn și a depresiilor, care duc la tulburări neuroendocrine și, de fapt, sunt „vestitori” ai durerii acute ulterioare în cancer. Reacțiile comportamentale din această perioadă sunt individuale, variază în severitate și direcție, sunt determinate de tipul de activitate nervoasă superioară, experiența de viață, voință, educație și alți factori, dar majoritatea pacienților sunt dominați de teama de operația viitoare, de rezultatul acesteia și de durere, ceea ce poate duce, de asemenea, la dezvoltarea stresului neuroendocrin.

Toate acestea se reflectă în definiția conceptului de durere dată de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii, conform căreia durerea nu este doar o senzație neplăcută, ci și o experiență emoțională, combinată cu leziuni tisulare existente sau posibile (ceea ce nu este mai puțin important) sau descrisă în termeni de astfel de leziuni. Prin urmare, se consideră că în această perioadă (după trimiterea la o clinică de oncologie și pe întreaga perioadă de diagnostic) pacienții au nevoie de protecție farmacologică individuală.

Medicamente pentru ameliorarea durerii acute de cancer

Rezultate bune sunt date de sedativele pe bază de materii prime din plante, cum ar fi valeriana, moaștele și alte amestecuri de plante, care includ astfel de componente. Unor pacienți li se recomandă așa-numitele tranchilizante de zi (medazepam, lisopam etc.), deoarece acestea sunt necesare pentru o reacție destul de rapidă și concentrată în timpul unor studii clinice și instrumentale. Pentru a corecta tulburările de somn în timpul examinării pacienților oncologici, este de preferat să se prescrie tranchilizante non-benzodiadepnice din grupul imidazopiridinic (zolpidem), care aparțin grupului agoniștilor parțiali ai complexului receptorilor benzodiazepinici. Datorită faptului că se leagă selectiv de subtipul ω1 al receptorilor, practic nu au efecte adverse bine cunoscute, caracteristice medicamentelor agoniste ale receptorilor benzodiazepinici. Medicamentele imidazopiridinice nu perturbă structura somnului, dar dacă există deja tulburări ale structurii somnului, acestea ajută la restabilirea raporturilor normale ale fazelor și etapelor somnului. Aceste medicamente nu provoacă tulburări postsomnice (letargie, somnolență, dispoziție depresivă etc.) după trezirea matinală și, prin urmare, nu afectează starea de veghe diurnă completă a pacienților.

O etapă la fel de importantă este pregătirea preanestezică directă (premedicația), deoarece eficacitatea terapiei postoperatorii a sindromului durerii (a doua etapă a protecției antinociceptive) depinde în mare măsură de focalizarea sa patogenetică. Prevenirea stimulării nociceptive (adică efectul preventiv sau preemptiv asupra principalelor verigi din patogeneza durerii acute în cancer) și a dezvoltării sindromului durerii este mult mai simplă și necesită mai puțină medicație decât combaterea durerii severe care s-a dezvoltat deja.

În 1996, la Congresul Mondial al Durerii de la Vancouver, metoda analgeziei preemptive a fost recunoscută ca o direcție promițătoare în terapia patogenetică a sindroamelor dureroase; este utilizată pe scară largă în clinicile cele mai avansate în prezent. În aceste scopuri, pe lângă medicamentele benzodiazepinice pentru premedicație (cu 30-40 de minute înainte de operație), se prescriu analgezice periferice (de exemplu, ketoprofen, paracetamol, diclofenac), deși unele dintre ele (ketoprofen) au și un mecanism central de acțiune antinociceptivă. Ca medicament pentru analgezie preventivă (preemptivă), un analgezic narcotic cu acțiune mixtă și potență medie - tramadolul merită atenție. Prescrierea sa este cea mai relevantă înainte de intervențiile chirurgicale pe termen scurt, ceea ce permite reducerea consumului principalelor componente ale anesteziei generale și asigurarea unei ameliorări complete a durerii postoperatorii.

Următoarea, a treia etapă de protejare a organismului pacientului este perioada postoperatorie timpurie (până la 3 zile după operație), iar cea mai importantă componentă a acesteia este perioada imediat post-anestezie (2-4 ore după operație), deoarece în aceste ore efectul protector al anesteziei încetează și impulsurile nociceptive cresc odată cu restabilirea incompletă a funcțiilor principale ale organismului. Se crede că, în cazul unei analgezii ineficiente în prima zi a perioadei postoperatorii, există o probabilitate mare de a dezvolta sindromul durerii cronice (SPC) la pacienți, condamnând pacientul la o suferință prelungită (până la 3-6 luni). Potrivit experților de renume în domeniul ameliorării durerii, SPC, care apare ca urmare a unei terapii inadecvate pentru durerea acută în cancer, se bazează pe modificări plastice ale sistemului nervos central. Alegerea medicamentelor pentru ameliorarea durerii în această etapă depinde în mare măsură de tipul de anestezie utilizat, de componentele anesteziei, precum și de volumul, traumatismul și zona anatomică afectată de operație. La nivelul actual de dezvoltare a anesteziologiei și resuscitării, se consideră optimă adoptarea unei abordări multimodale pentru ameliorarea durerii postoperatorii, ceea ce implică un impact asupra diferitelor legături ale impulsurilor nociceptive. Cu toate acestea, reprezentanții diferitelor școli străine și autohtone au opinii oarecum diferite cu privire la problemele legate de tratarea durerii acute în cancer.

Ca și înainte, analgezicele opioide joacă un rol important în tratamentul sindromului durerii postoperatorii - atât agoniștii puri ai receptorilor μ-opioizi (morfină, trimeperidină, omnopon, sufentanil, fentanil etc.), cât și agoniștii-antagoniștii receptorilor opiacei (buprenorfină, butorfanol, nalbufină, dezocin, tramadol etc.).

Opțiunile de utilizare a analgezicelor narcotice pot varia, dar cel mai adesea sunt combinate cu alte medicamente. Calea de administrare a analgezicelor opioide depinde de zona intervenției chirurgicale, de volumul acesteia, de disponibilitatea anumitor forme de medicamente și de prioritățile clinicii.

Se utilizează administrare intramusculară și intravenoasă (în bolus sau cu ajutorul pompelor de perfuzie), orală, sub formă de comprimate bucale și sublinguale, transdermică, epidurală (în bolus sau perfuzie). Rezultate bune au fost obținute prin utilizarea epidurală a anestezicelor locale moderne (ropivacaină) și asocierea acestora cu analgezice narcotice (morfină, trimeperidină etc.) sau medicamente adrenopozitive.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (inhibitorii de ciclooxigenază) și alte analgezice periferice sunt de mare importanță în ameliorarea durerii postoperatorii. Unele AINS sunt aprobate nu numai pentru administrare intramusculară, ci și pentru administrare intravenoasă (ketoprofen, lornoxicam etc.). Există diverse forme de comprimate și supozitoare, ceea ce este extrem de important de luat în considerare atunci când se efectuează terapia durerii la diferite categorii de pacienți.

Printre medicamentele cu activitate antinociceptivă, merită interes clonidina, medicamentul adrenopozitiv, care afectează procesele de transmitere și modulare. Clonidina stimulează receptorii adrenergici α1 (nivel segmentar) și α2 (SNC), adică are mecanisme de acțiune periferice și centrale. Există forme emulate și sub formă de comprimate ale medicamentului. Administrarea intramusculară, intravenoasă și epidurală a medicamentului este utilizată pentru tratarea durerii acute în cancer.

Un rol semnificativ în protecția antinociceptivă îl au inhibitorii polivalenți de protează (aprotinina etc.), care, prin formarea de complexe inhibitorii enzimatice, inactivează proteazele (tripsina, chimotripsina, kalicreina etc.) din plasma sanguină și elementele celulare ale țesuturilor, adică au un efect protector direct la locul expunerii la durere. Medicamentul se administrează intravenos (bolus sau perfuzie).

În ultimii ani, antagoniștii acizilor excitatori (tizanidină - sub formă de comprimate, ketamină - perfuzii intravenoase) și anticonvulsivantele - gabapentină (neurontină), pregabalină (lyrica), care interacționează cu canalele de calciu dependente de voltaj (α2-delta-proteină) și, prin urmare, prezintă un efect analgezic, au fost utilizați activ pentru ameliorarea durerii postoperatorii. Mecanismul de acțiune al acestor medicamente, aparent, nu a fost pe deplin studiat, cu toate acestea, primele rezultate bune au fost obținute în tratamentul sindromului de obstrucție a tractului urinar (SOB) cu o componentă neuropatică.

După ce am studiat în detaliu lucrările specialiștilor de renume în domeniul terapiei OBS, putem, de exemplu, prezenta câteva posibile combinații de medicamente pentru elaborarea schemelor de ameliorare a durerii postoperatorii. În plus, probabil că nu este necesar să ne oprim asupra necesității protecției farmacologice preoperatorii (perioada de examinare) și a prescrierii unei premedicații justificate patogenetic, deoarece această problemă a fost discutată suficient de detaliat mai sus. Căile de administrare a medicamentelor pentru analgezie postoperatorie pot varia în funcție de zona operației (intramuscular, intravenos, epidural, oral etc.). La prescrierea anumitor scheme, trebuie ținut cont de faptul că reacția la durere este strict individuală și variabilă la diferiți pacienți; dacă este necesar, se pot face completări la oricare dintre schemele prescrise pacientului.

În funcție de prevalența (stadiul), localizarea procesului oncologic, volumul țesutului îndepărtat sau rezecat, reflexogenitatea intervenției chirurgicale, cu un grad suficient de convenționalitate, toate operațiile în funcție de nivelul traumei aplicate țesuturilor corpului pacientului pot fi aparent împărțite în operații de traume ușoare, medii și înalte.

Intervențiile chirurgicale cu traumatisme ușoare includ, de exemplu, rezecția glandei mamare sau tiroide, îndepărtarea tumorilor de țesut moale etc., în timp ce intervențiile chirurgicale cu traumatisme moderate includ rezecția plămânului, stomacului sau colonului și alte intervenții chirurgicale comparabile din punct de vedere al traumatismelor.

Operațiile extrem de traumatice includ gastrectomia și pneumonectomia cu limfadenectomie extinsă, extirparea abdominoperineală a rectului, rezecția într-o singură etapă și chirurgia plastică esofagiană.

Intervențiile citoreductive pentru leziuni tumorale extinse și intervențiile chirurgicale pentru îndepărtarea tumorilor uriașe (de exemplu, retroperitoneale), inclusiv îndepărtarea tumorilor mari ale țesuturilor moi și structurilor osoase cu înlocuirea simultană a defectului rezultat cu o autogrefă revascularizată, sunt deosebit de traumatizante. Această diviziune condiționată are scopul de a sublinia încă o dată faptul că, cu cât tratamentul chirurgical este mai agresiv, cu atât pacienții au nevoie de o protecție antinociceptivă mai puternică.

Mai jos sunt prezentate câteva combinații posibile de medicamente pentru crearea unor scheme de ameliorare a durerii postoperatorii. Este clar că nu este posibil să enumerăm toate opțiunile posibile de schemă, așa că oferim doar câteva exemple.

Posibile combinații de medicamente pentru schemele de analgezie postoperatorie

Pregătiri	Natura traumatică a operației
	mic	medie	ridicat
Analgezice periferice (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfină	-	±	+
Aprotinină	-	+	+
Gabapentină	P/P	P/P	P/P
Ropivacaină	-	±	+
Benzodiazepine	+	+	+
Ketamina	P/P	P/P	P/P

Notă: P/P - conform indicațiilor, dacă există o componentă neuropatică, ± - fie-fie (sunt posibile combinații ale unor medicamente și căi de administrare).

Conform publicațiilor din ultimii ani, alegerea medicamentelor și a căilor de administrare a acestora, justificată patogenetic, pentru protecția antinociceptivă postoperatorie a organismului pacientului (inclusiv toate etapele), permite:

• pentru a oferi pacienților o stare de confort sporit,
• obținerea unei analgezii complete în perioada postoperatorie,
• reduce semnificativ consumul de droguri, inclusiv opiacee,
• reduce dezvoltarea efectelor secundare,
• reduce semnificativ probabilitatea dezvoltării bolilor cardiace cronice,
• pentru a efectua o activare mai timpurie a pacienților,
• previne numeroase complicații postoperatorii.

Experiența acumulată de oamenii de știință și clinicienii de renume arată că analgezia preventivă și multimodală este o direcție modernă și promițătoare în tratamentul durerii postoperatorii în cancer, oferind o ameliorare a durerii de înaltă calitate.