Trahom

Trahomul este o inflamație infecțioasă cronică specifică, transmisă prin contact, de obicei bilaterală, a conjunctivei ochiului, exprimată prin infiltrarea difuză a acesteia cu formarea de foliculi (granule), degenerarea, degradarea și cicatrizarea ulterioară a acestora.

Epidemiologie

În prezent, trahomul afectează aproximativ 400 de milioane de oameni din întreaga lume, iar între 4 și 5 milioane de persoane sunt orbite din cauza trahomului. Se găsește în principal în Africa, Orientul Mijlociu, Asia, America Centrală și de Sud, în special în zonele cu supraaglomerare și condiții sanitare precare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze trahome

Agentul cauzal al trahomului este Chlamydia trachoma A, B, C, descoperită în 1907 de Prowazek și Halberstadter. Chlamydia este un parazit intracelular obligatoriu. Trahomul se transmite de la ochi la ochi prin mâini contaminate sau obiecte comune (prosop). Muștele joacă, de asemenea, un rol important în transmiterea infecției.

Perioada de incubație a trahomului durează între 5 și 12 zile. Esența principală a bolii conjunctive în trahom este formarea de foliculi și infiltrare, o trăsătură caracteristică fiind dezvoltarea inevitabilă a cicatricilor în conjunctivă la locul infiltrării și a foliculilor pentru trahomul tipic. Dispariția infiltrării și transformarea foliculilor în țesut cicatricial pune capăt trahomului. Trahomul afectează doar conjunctiva ochiului și nu este localizat pe alte membrane mucoase. Într-un studiu experimental al trahomului la animale, nu a fost posibil să se obțină trahom tipic nici măcar pe conjunctiva maimuțelor antropoide.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptome trahome

Trahomul este cronic. De obicei, începe neobservat, cu o secreție mucopurulentă abia perceptibilă din cavitatea conjunctivală, uneori însoțită de mâncărime, fotofobie, lăcrimare, pseudoptoză (datorită umflăturii pleoapelor). Procesul este de obicei bilateral, mai pronunțat pe conjunctiva pliului tranzițional superior al pleoapei superioare.

Simptomele variază în funcție de gradul de infiltrare, de granule și papilele prezente, precum și de complicațiile asociate. Cu toate acestea, este posibil să se împartă evoluția trahomului în 4 etape.

Trahomul se caracterizează prin răspândirea procesului la nivelul corneei. În stratul superficial al marginii superioare (limbus) a corneei apar mici infiltrate punctuale, de care se apropie bucle subțiri de vase conjunctive. În acest caz, pacienții prezintă lăcrimare, fotofobie, blefarospasm. Semnele inițiale ale trahomului cornean pot apărea deja în stadiile incipiente, ceea ce are o mare importanță în diagnostic. Adesea, mai ales în cazul tratamentului precoce, afectarea corneei de către trahom se poate limita la aceasta. Apoi, infiltratele dispar, ochii se calmează, dar rețeaua de vase superficiale subțiri rămâne pe viață.

În cazuri mai severe, pot apărea o serie de infiltrate noi, dar sub locul unde au crescut vasele. Infiltratele se pot răspândi de-a lungul marginii corneene, se pot contopi între ele, formând astfel o opacitate corneană superficială difuză, care este penetrată de vase. Epiteliul cornean de deasupra opacității devine neuniform și rugos. O astfel de inflamație vasculară superficială a corneei se numește pannus (din grecescul pannus - „cortină”).

De obicei, pannusul, coborând pe cornee, ajunge în centrul său și se rupe brusc, dar se poate răspândi mai departe la întreaga cornee. Gradul de infiltrare corneană și dezvoltarea vaselor din aceasta cu pannus sunt foarte diferite. Există 2 forme de pannus: pannusul subțire, în care există o infiltrare vascularizată nesemnificativă și abia exprimată a corneei; pannusul vascular, în care corneea, din cauza infiltrării semnificative și a abundenței vase nou formate, ia forma unor excrescențe cărnoase și, prin urmare, este numită și „pannus sarcomatos”.

Panusul trahomatos apare în orice stadiu al trahomului, indiferent de severitatea și extinderea procesului în conjunctivă. Panusul trahomatos poate apărea prin conjunctiva afectată a pleoapelor cu membrana bucală sau ca urmare a răspândirii procesului conjunctivei globului ocular la cornee. Panusul trahomatos, în funcție de prevalența, natura și gradul modificărilor corneei, reduce vederea. Panusul are o tendință ridicată de recidivă. Deteriorarea corneei este un companion aproape constant al trahomului și servește ca un semn important de diagnostic diferențial, în special în stadiul inițial, când nu există semne de cicatrici. Prin urmare, dacă se suspectează trahom, partea superioară a limbului trebuie examinată foarte atent cu o lupă.

După cum am menționat deja, în majoritatea cazurilor, trahomul începe neobservat și se dezvoltă treptat și lent. Adesea, pacienții, fără a experimenta suferințe deosebite, nu solicită ajutor medical mult timp, necunoscând cu ce îi amenință boala în viitor. În același timp, pacienții reprezintă o sursă de infecție pentru alții. Adesea, acești pacienți solicită ajutor doar atunci când au secreții purulentă din ochi sau când încep să-și piardă vederea.

Pacienții care solicită ajutor chiar la începutul bolii, când pot fi observate formele inițiale de trahom descrise mai sus, se plâng de senzația de corp străin în ochi, căldură, arsură, apariția secrețiilor mucoase dimineața și gene lipite.

În schimb, unii pacienți, în ciuda prezenței semnelor de trahom înfloritor și chiar a unui proces cicatricial avansat, nu resimt senzații neplăcute. Acești pacienți sunt identificați în timpul examinărilor preventive ale anumitor grupuri de populație, în special școlari, deoarece trahomul la copii evoluează de obicei mult mai ușor decât la adulți. Problema posibilității unui debut acut al trahomului, când boala începe cu fenomene inflamatorii acute în prezența fotofobiei, lăcrimării, durerii ascuțite și a unei cantități mari de secreții purulentă, este controversată; apoi toate aceste fenomene acute dispar, iar foliculii și infiltrația, adică semnele primului stadiu al trahomului, ies în evidență. Apoi, boala evoluează în forma sa cronică obișnuită. O serie de oameni de știință neagă categoric posibilitatea trahomului acut, crezând că în aceste cazuri o infecție concomitentă se alătură trahomului obișnuit (bacili Koch-Wilks, foarte frecvenți în trahom, pneumococi etc.).

Etape

Prima etapă a trahomului în faza inițială prezintă o infiltrare pronunțată a membranei mucoase a pleoapelor și dezvoltarea foliculilor doar în pliurile tranzitorii: în forma dezvoltată, infiltrarea difuză și foliculii se răspândesc la cartilaj, în special la pleoapa superioară. Toate fenomenele se intensifică treptat, dar semnele de cicatrizare lipsesc complet. Prima etapă a trahomului poate exista timp de luni, ani.

A doua etapă a trahomului este dezvoltarea ulterioară a foliculilor maturi și suculenți, care arată ca niște zmeură veche; pannus și infiltrate în cornee; apariția unor cicatrici conjunctive individuale datorate necrozei foliculare. Cu toate acestea, în această etapă, fenomenele de hipertrofie predomină asupra fenomenelor de cicatrizare; pacienții aflați în această etapă sunt cei mai periculoși ca sursă de noi infecții, deoarece foliculii supracopți sunt ușor acoperiți și conținutul lor se scurge. Odată cu o scădere treptată a inflamației (hiperemie, infiltrare foliculară) și o creștere a cicatricilor, procesul de trahomatoză trece în a treia etapă.

A treia etapă a trahomului este o cicatrizare conjunctivală extinsă, cu o combinație de infiltrare inflamatorie reziduală și foliculi. În conjunctiva cu modificări cicatriciale, zonele individuale de roșeață și infiltrare sunt încă vizibile. A treia etapă a trahomului durează mult timp și poate fi adesea însoțită de exacerbări ale procesului inflamator și complicații. În această etapă, consecințele trahomului se fac deja cunoscute.

A patra etapă a trahomului este cicatrizarea finală a conjunctivei fără procese inflamatorii: hiperemie și infiltrare vizibilă. Conjunctiva are aspectul unei suprafețe albicioase, asemănătoare tendinelor, deoarece este complet sau parțial înlocuită de țesut cicatricial sub formă de plasă și mici leziuni. A patra etapă (cicatrizată) a trahomului determină recuperarea clinică (dar prezența infiltrării profunde nu este întotdeauna ușor de exclus). Această etapă a trahomului nu este contagioasă, spre deosebire de primele trei, care pot dura ani de zile.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicații și consecințe

Consecințele trahomului sunt variate. Înlocuirea infiltratelor și foliculilor cu țesut conjunctiv duce la degenerarea cicatricială a conjunctivei, în urma căreia pliurile tranziționale se scurtează; bolțile sunt reduse sau distruse, ceea ce limitează mișcarea globului ocular. La tragerea în jos a pleoapei, în special a celei inferioare, se poate observa cum conjunctiva este întinsă sub formă de pliuri verticale (symblepharon).

Modificarea cicatricială a grosimii cartilajului și conjunctivei duce la contracție și, ca urmare, la o curbură în formă de jgheab a cartilajului, care provoacă ulterior inversarea pleoapelor. În acest caz, marginea ciliară a pleoapei orientată spre cornee o irită și o lezează constant.

Odată cu inversiunea, și uneori independent, apare trichiaza - o poziție incorectă a genelor. Genele - toate sau o parte din ele - sunt îndreptate spre globul ocular atunci când clipesc, frecând corneea, provocând iritații. Dezvoltarea trichiazei este asociată cu răspândirea trahomului până la marginea pleoapei, când infiltrarea inflamatorie este înlocuită de țesut conjunctiv, iar cicatricile perturbă poziția corectă a foliculilor de păr. Cicatrizarea marginii pleoapelor duce, de asemenea, la închiderea canalelor excretoare ale glandelor meibolice, la întinderea lor chistică și la îngroșarea cartilajului.

În cazul cicatricilor conjunctive extinse, aparatul glandular se deteriorează, canalele excretoare ale glandelor lacrimale se închid, umidificarea conjunctivei și a corneei scade sau se oprește, sensibilitatea acestora scade, iar procesele metabolice sunt brusc perturbate. Drept urmare, pe conjunctivă apar plăci uscate, alb-mat, separate; aceleași plăci se formează pe cornee, epiteliul acesteia devine mai gros, se keratinizează și capătă caracterul epidermei. Corneea devine tulbure, opacă, iar vederea este redusă brusc. Această afecțiune se numește xeroză parenchimatoasă profundă.

Cursul trahomatozei cronice poate fi complicat de procese inflamatorii acute la nivelul conjunctivei, corneei și organelor lacrimale.

Conjunctivita infecțioasă acută este o complicație frecventă a trahomului și este cauzată de microorganisme precum bacilul Koch-Weeks, pneumococul și gonococul.

Infecțiile suprapuse procesului de trahomatoză agravează evoluția acestuia și modifică imaginea trahomului, creând dificultăți în diagnosticarea acestuia. Complicația trahomului cu conjunctivită acută contribuie la răspândirea trahomului și reprezintă un mare pericol pentru cornee.

O complicație severă a trahomului sunt ulcerele corneene. În unele cazuri, acesta este un ulcer trahomatic tipic, în alte cazuri, ulcerul se dezvoltă la o oarecare distanță de acesta, pe orice parte a corneei. Ulcerele se pot răspândi în lățime și adâncime și uneori duc la perforarea corneei la locul ulcerului, formând ulterior un leucom dens opac, provocând o scădere bruscă a vederii și adesea orbire. Dezvoltarea ulcerelor este facilitată de frecarea genelor pe cornee și de eversiunea pleoapelor, care apare adesea în cazul trahomului.

Adesea, inflamația cronică a sacului lacrimal apare în cazul trahomului, în urma căreia pasajul lacrimal din sacul conjunctival în cavitatea nazală este perturbat și se dezvoltă conjunctivită panicală. Acest lucru are un efect advers asupra evoluției trahomului.

Cursul trahomului este lung. Durează luni, ani, uneori o viață întreagă. Starea generală a organismului și reactivitatea acestuia sunt de o importanță primordială în cursul trahomului. Trahomul devine mai persistent și este dificil de tratat la cei care suferă de boli generale precum tuberculoza, scrofuloza, malaria și invazia helmintică. Bolile generale, reducând reactivitatea organismului, agravează cursul trahomului.

Trahomul este mai ușor și mai puțin vizibil la copii. La copii se observă mai des cazuri de vindecare spontană fără modificări deosebit de severe ale conjunctivei.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice trahome

Diagnosticul trahomului se bazează pe tabloul clinic caracteristic și pe datele testelor de laborator, cum ar fi predominanța leucocitelor polimorfonucleare în racletele conjunctivale, detectarea incluziunilor intranazale (corpi Prowazek-Halberstadter) în celulele epiteliale ale racletelor conjunctivale și detectarea particulelor chlamidiene în racletele conjunctivale prin imunofluorescență folosind anticorpi monoclonali.

[ 21 ]

Tratament trahome

Chimioterapia constă în utilizarea locală și generală pe termen lung a antibioticelor și sulfonamidelor, care acționează asupra agentului cauzator al trahomului și elimină flora bacteriană însoțitoare. Pentru trahom, se utilizează două metode de tratament: continuu și intermitent.

Tratamentul continuu al trahomului include administrarea de unguente antibiotice locale (tetraciclină 1%, eritromicină 0,5% unguent) de 3 ori pe zi timp de 2 luni și sulfonamide (etazol 5% unguent, sulfacil de sodiu 10%) de 3 ori pe zi timp de 1,5 luni.

În tratamentul intermitent al trahomului, se recomandă utilizarea antibioticelor cu eliberare prelungită (dibiomicină, ditetraciclină, dimetilclortetrapiclină) sub formă de unguent 1% de 2 ori pe lună, câte 5 zile la rând, timp de 6 luni. Antibioticele și sulfonamidele sunt prescrise oral pentru formele severe de trahom, timp de 1 săptămână (tetraciclină, eritromicină 250 mg de 4 ori pe zi, doxiciclină 1,5 mg/kg o dată pe zi). Rareori, de maximum 2-3 ori pe parcursul tratamentului cu antibiotice și sulfonamide, se efectuează compresii foliculare. Granulele trahomatoase sunt stoarse. Pentru compresie se utilizează o pensetă Bellarminov. În caz de secreții abundente și ulcer cornean, compresia se prepară ca înainte de operație. Chirurgul pune ochelari, astfel încât secreția din ochii pacientului să nu ajungă în ochii acestuia. Anestezia se administrează - instilare dublă de soluție de dicaină 0,5% sau 1 ml de soluție de novocaină 1% în cavitatea conjunctivală. După exprimare, ochii se spală cu soluție de permanganat de potasiu (1:5000) și se aplică unguent antibiotic. Acest tip de tratament pentru trahom se numește combinat. Este cel mai eficient.

Succesul tratamentului trahomului depinde de recunoașterea precoce a bolii, inițierea la timp și activitatea tratamentului, ținând cont de starea generală și caracteristicile individuale ale pacientului cu trahom.

Principalele sarcini cu care se confruntă un medic atunci când tratează trahomul sunt:

• face ca trahomul infecțios cu secreții să fie neinfecțios;
• să transfere stadiul activ al trahomului în stadiul regresiv cât mai curând posibil;
• limita procesul de cicatrizare;
• prevenirea dezvoltării complicațiilor, în special la nivelul corneei;
• crește apărarea organismului.

Trahomul se răspândește acolo unde cultura sanitară a populației este scăzută; condițiile socio-economice precare contribuie, de asemenea, la răspândirea bolii. Prin urmare, în complexul de măsuri preventive de combatere a trahomului, activitatea sanitară și educațională activă este importantă.