Laringotraheita stenozantă (sindromul croup)

Laringotraheita stenozantă este una dintre cele mai frecvente afecțiuni de urgență la copiii mici (3 luni până la 3 ani), însoțită de sindromul crup. Crupa, sindromul crup la copii (crupa de modă veche - a crocăni) se poate dezvolta la orice vârstă, dar cel mai adesea în primii 2 ani de viață.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce cauzează laringotraheita stenozantă?

Laringotraheita stenozantă, sau crupul în ultimii ani, este dominată de infecții virale respiratorii acute: gripă, parainfluență, sincițială respiratorie (RS), infecție cu adenovirus etc. Difteria orofaringelui ca și cauză a crupului este foarte rară în zilele noastre. Crupul se poate dezvolta în cazul infecției cu herpes (stomatită aftoasă), rujeolă, varicelă. Datorită diametrului mic al tractului respirator superior la copiii mici, chiar și o ușoară umflare a membranei mucoase duce la o îngustare pronunțată a lumenului acestora, cu o creștere a rezistenței la fluxul de aer.

Agenți patogeni ai bolii:

• virusul gripal A;
• virusul parainfluenței tipurile I și II;
• Infecția cu RS;
• infecție adenovirală;
• difterie;
• alte infecții bacteriene;
• arsură chimică cauzată de otrăvire.

Laringotraheita stenozantă este cauzată de edemul inflamator care se dezvoltă sub glotă, în spațiul subglotic. De o importanță suplimentară sunt exudatul care se acumulează în lumenul tractului respirator și spasmul mușchilor laringieni, care crește odată cu hipoxia.

Alte cauze ale crupului

Traheita bacteriană acută (TAA) este numită și laringotraheobronșită purulentă stenozantă acută, laringotraheobronșită obturantă, crup secundar sau tardiv. În etiologia sa, rolul principal îl joacă Staphylococcus aureus, într-o măsură mai mică - bacilul Pfeiffer, pneumococul. TAA apare ca urmare a stratificării infecției purulente pe leziunile virale acute ale membranei mucoase a laringelui și traheei. În literatura internă, este descrisă ca crup secundar în infecțiile virale respiratorii acute, gripă, rujeolă etc.

Crupul apare mai des la copiii cu vârsta peste 3 ani. Se caracterizează printr-o temperatură corporală ridicată, care persistă mult timp și adesea capătă un caracter remitent sau hectic, o creștere treptată a simptomelor de crup și dezvoltarea lor lentă inversă; leucocitoza și neutrofilia sunt detectate în sânge, iar stafilococii sunt izolați din spută.

Tratamentul constă în administrarea de oxigen, inhalarea de mucolitice (tripsină, chimopsină, ADNază etc.), antibiotice intravenoase în doze mari (peniciline protejate, cefalosporine de generația a II-a-a-a), adesea în combinație, medicamente hiperimune antistafilococice și IT pentru menținerea echilibrului hidric și detoxifiere. Se dezvoltă adesea complicații purulente: pneumonie, pleurezie, abces, sepsis etc.

Sindromul crup sau imitația sa clinică se observă și într-o serie de boli, pentru detectarea la timp a cărora este necesară efectuarea promptă a diagnosticului diferențial urmat de o terapie specifică.

Difteria laringiană este un exemplu clasic de laringită inflamatorie, stenoză a laringelui, al cărei mecanism se bazează pe edemul mucoasei, spasmul mușchilor laringieni și prezența peliculelor fibrinoase care reduc semnificativ lumenul tractului respirator. Difteria laringiană localizată sau extinsă se observă în prezent la pacienții adulți sau la copiii mici nevaccinați. Stenoza laringiană progresează treptat și constant până la stadiul de asfixie. Principalul mijloc de tratare a crupului difteric este introducerea de ser antidifteric antitoxic într-o doză totală de 30-60 mii de unități, indiferent de vârstă, timp de 1-2 zile.

Abcesul retrofaringian se dezvoltă adesea la sugari și copii mici pe fondul infecțiilor virale respiratorii acute, din cauza adăugării unei infecții bacteriene cauzate de Haemophilus influenzae. Umflarea rezultată a peretelui faringian posterior reprezintă un obstacol în calea trecerii aerului și imită adesea manifestările clinice ale stenozei laringiene sau EG. La examinarea faringelui, se poate detecta hiperemia membranei mucoase și umflarea acesteia în faringe. Radiologic, în proiecția laterală a gâtului, se observă o creștere a spațiului retrofaringian sau retrotraheal.

La debutul bolii, sunt eficiente dozele mari de penicilină, precum și penicilinele și cefalosporinele semisintetice. Dacă este necesar, se efectuează intervenția chirurgicală.

[ 4 ]

Simptomele laringotraheitei stenozante

Laringotraheita stenozantă apare în principal la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 6 ani, în a 1-a 2-a zi a unei infecții respiratorii. Se dezvoltă ca urmare a umflăturii laringelui sub glotă, care se exprimă prin stridor inspirator. Umflarea corzilor vocale se manifestă prin disfonie (răgușeală).

Ca urmare a reducerii diametrului căilor respiratorii, rezistența la fluxul de aer crește și, de asemenea, crește efortul respirator: tahipnee, includerea unor grupe musculare suplimentare în activitatea respiratorie. Pe măsură ce obstrucția progresează, schimbul de gaze poate fi perturbat, urmat de dezvoltarea hipoxemiei, cianozei și acumulării de dioxid de carbon. Acestea sunt semne tardive ale crupului - vestitori ai obstrucției complete a căilor respiratorii și a stopului respirator.

Simptomele laringotraheitei stenozante se dezvoltă adesea noaptea. Printre caracteristici se numără dispneea inspiratorie - inhalare prelungită, zgomotoasă, disfonie (voce răgușită și tuse aspră, „lătrătoare”) sau afonie (pierderea vocii și apariția unei tuse silențioase). Odată cu creșterea obstrucției tractului respirator superior, dispneea și participarea mușchilor accesorii la actul respirației cresc, există o retracție a zonelor flexibile ale toracelui în timpul inhalării, cianoză, hipoxemie arterială cu acumulare ulterioară de CO2 și dezvoltarea unei stări comatoase, asfixie.

Conform observațiilor lui VF Uchaikin, în geneza laringotraheitei stenozante la copiii cu laringotraheită stenozantă, dispoziția alergică a membranelor mucoase ale laringelui și traheei și sensibilitatea lor crescută la orice iritanți, chiar și la fluxul de aer, sunt de o anumită importanță.

Severitatea laringotraheitei stenozante este determinată de gradul de îngustare a tractului respirator superior sau de stenoza laringiană. Există 4 grade de stenoză laringiană. În cazul stenozei de gradul I, respirația zgomotoasă (la inspirație) se detectează doar atunci când copilul este neliniștit, activitatea sa motorie crește; în cazul stenozei de gradul II, insuficiența respiratorie, dispneea inspiratorie, participarea mușchilor accesorii la actul respirației se detectează chiar și în timpul somnului, care devine neliniștit. 8aO2 nu scade mai puțin de 90%, se detectează acidoză metabolică, hipocapnie moderată. În cazul stenozei de gradul III, copilul doarme abia din cauza senzației de lipsă de aer, sufocare. Dispneea devine mixtă (inspiratorie-expiratorie), apare acrocianoză. Eforturile depuse de copil în timpul respirației sunt maxime posibile (părul i se udă de transpirație), însă acestea nu asigură echilibrul schimbului de gaze. Se observă o scădere a PaO2 < 90%, acidoza metabolică crește, hipocapnia începe să facă loc hipercapniei. Amenințarea epuizării forțelor fizice ale copilului și dezvoltarea asfixiei este reală.

Manifestări clinice ale stenozei laringiene în funcție de severitatea acesteia

Diplomă	Simptome
Eu	Tuse aspră, „lătrătoare”, răgușeală, respirație zgomotoasă în faza inspiratorie. Mușchii accesorii nu participă la actul respirației, insuficiența respiratorie se manifestă atunci când copilul este neliniștit
II.	Respirația este zgomotoasă, audibilă la distanță, retracție moderată a zonelor flexibile ale toracelui la inhalare. Apar adesea atacuri de dificultăți de respirație, dispnee inspiratorie moderat pronunțată se observă în repaus.
Al III-lea	Respirația este constant dificilă, dispneea este mixtă (inspiratorie-expiratorie), zonele flexibile ale toracelui și sternului sunt vizibil contractate în momentul inspirării. Anxietate constantă, paloare cu acrocianoză, transpirații, tahicardie, posibilă pierdere a undei pulsului la inspir. IRA severă
IV.	Adinamie, pierderea conștienței, cianoză difuză, scăderea temperaturii corporale, respirație superficială sau apnee, pupile dilatate (comă hipoxică)

[ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul laringotraheitei stenozante

Tratamentul laringotraheitei stenozante are ca scop îndepărtarea mucusului lichefiat anterior din tractul respirator, reducerea umflăturilor în zonele anatomic înguste și reducerea spasmelor musculare. Algoritmul de tratament este următorul:

1. se administrează oxigen, umidificat și încălzit la 30-35 °C, în concentrație de 30-40% prin mască sau în cort. În formele ușoare de crup, aeroterapia este suficientă; în caz de stenoză de gradul III, se recomandă copilului să fie constant într-o atmosferă de aer saturată cu până la 100% vapori de apă, îmbogățită cu oxigen în concentrație de 30-40% (cort abur-oxigen);
2. Se efectuează terapie sedativă cu diazepam în doză de 0,2 mg/kg. În formele compensate de crup se pot utiliza: extract de valeriană, soluții de săruri de brom; în caz de edem pronunțat al țesutului laringian se utilizează inhalații de soluție de adrenalină 0,1% (sau naftizină 0,05-0,1%) în doză de 0,3-1,0 ml, diluată în 3-5 ml de soluție fiziologică; în caz de spasm muscular bronșic se pot utiliza inhalații de bronhodilatatoare (salbutamol, atrovent, |berodual);
3. Menținerea echilibrului hidric cu IT facilitează în unele cazuri expectorația. Glucocorticoizii (de exemplu, dexametazona) în stadiile de sub- și decompensare a funcției respiratorii externe sunt utilizați în doze de 2-10 mg/kg. Prednisolonul sau dexazona se administrează de obicei în bolus intravenos sau intramuscular.

Intubația traheală (nazotraheală extinsă) se efectuează folosind tuburi termoplastice (diametrul acestora trebuie să fie cu 0,5-1 mm mai mic decât dimensiunea vârstei).

Indicațiile pentru intubația traheală sunt o scădere a paO2 > 60 mm Hg și o creștere a paCO2 > 60 mm Hg. Extubația traheală se efectuează de obicei după 2-5 zile. Indicațiile pentru aceasta sunt normalizarea temperaturii, eliminarea hipoxemiei la respirația aerului atmosferic. Recidiva crupului este posibilă din cauza edemului laringian reactiv, cu necesitatea reintubării. În acest caz, se utilizează tuburi cu un diametru mai mic (cu 0,5 mm sau 1 mărime).

Indicațiile pentru traheostomie sunt persistența sau progresia hipoxemiei pe fondul intubației. Tratamentul pacienților cu intubație nazotraheală fără complicații timp de 3-4 săptămâni.

Tratamentul crupului

Eficacitatea tratamentului pentru stenoza laringiană acută depinde de oportunitatea utilizării acestora. Terapia intensivă pentru insuficiența respiratorie acută trebuie inițiată cu inhalații de aerosoli grosieri cu sedimentare ridicată. Tratamentul stenozei laringiene de gradul I este simptomatic: administrarea de sedative (diazepam 4-5 mg/kg), inhalații cu abur alcalin, oxigenoterapie cu O2 umidificat 40% _, dexametazonă 0,3 mg/kg intramuscular, antibiotice cu spectru larg. În creșterea stenozei (gradele II-III), terapia începe cu administrarea intramusculară sau intravenoasă de dexametazonă 0,3-0,5 mg/kg sau prednisolon 2-5 mg/kg; sunt indicate corticosteroizi inhalatori (budesonidă 1-2 mg sau fluticazonă 50-100 mcg) folosind un nebulizator, oxigenoterapie cu O2 umidificat 40-100% _și antibiotice cu spectru larg. Antihistaminicele se utilizează numai în cazul afecțiunilor alergice concomitente. În cazul stenozei în stadiul IV, laringotraheita stenozantă se tratează cu inhalarea de epinefrină 0,1%-0,01 mg/kg (sau, ca ultimă soluție, instilarea în pasajele nazale într-o diluție de 1 la 7-10), apoi se administrează intravenos dexametazonă 0,6 mg/kg. Dacă hipoxia crește, se utilizează resuscitarea cardiopulmonară, intubația traheală, ventilația artificială, oxigenoterapia cu O2 100% umidificat _. Conicotomia în laringotraheita stenozantă subglotică este de obicei ineficientă datorită faptului că stenoza se extinde sub spațiul subglotic. Dacă intubația traheală nu este fezabilă, se efectuează traheotomia.

Difteria faringiană pe fondul stenozei laringiene progresive se caracterizează prin plăci peliculare alb-gălbui sau cenușii, care apar mai întâi în vestibulul laringelui, apoi în zona glotei, ducând la dezvoltarea stenozei. Ganglionii limfatici regionali submandibulari și cervicali posteriori sunt brusc măriți, dureroși, iar țesuturile din jurul lor sunt edematoase.

Spitalizarea este obligatorie pentru orice grad de crupă; transportul se efectuează cu partea superioară a corpului într-o poziție ridicată.

În caz de difterie laringiană, spitalizarea de urgență în departamentul de boli infecțioase este întotdeauna necesară pe fondul tratamentului insuficienței respiratorii acute, în funcție de gradul de stenoză. Indiferent de stadiul bolii, serul antidifteric se administrează imediat. Doza de ser (15.000 până la 40.000 AE) este determinată de prevalența procesului și de stadiul bolii.

[ 7 ], [ 8 ]