Sindromul Tolosa-Hunt

Sindromul fisurii orbitale superioare, oftalmoplegia patologică - toate acestea nu sunt altceva decât sindromul Tolosa Hunt, care este o leziune a structurilor din fisura orbitală superioară. Procesul implică de obicei vasele orbitale (arteriale și venoase), fibrele nervoase (nervii oculomotori, trohleari, abducens, precum și prima ramură a nervului trigemen) și sinusul cavernos din apropiere. Boala poate fi clasificată drept o patologie relativ rară și destul de dificil de diagnosticat. [ 1 ]

Epidemiologie

Sindromul Tolos-Hunt a fost descris nu cu mult timp în urmă: acum aproximativ 70 de ani. A fost studiat de medicul neurolog spaniol E. Tolos. Câțiva ani mai târziu, lucrarea a fost completată de englezul, doctorul oftalmologist W. Hunt. Numele medicilor-cercetători au stat la baza denumirii sindromului.

Sindromul Tolosa Hunt se găsește în egală măsură la bărbați și femei. Patologia este de obicei unilaterală și se observă la fel de des pe partea stângă sau dreaptă. Sindromul bilateral este posibil, dar apare doar în cazuri izolate.

Vârsta medie a celor afectați este de 50 de ani. În general, sindromul Tolosa Hunt poate fi înregistrat la vârsta de 15-85 de ani. Majoritatea pacienților aparțin categoriei de vârstă înaintată: dezvoltarea bolii este facilitată de multiple afecțiuni cardiovasculare, precum și de modificările țesuturilor legate de vârstă.

Cel mai frecvent simptom al bolii este manifestarea unui atac de migrenă clasic: o persoană prezintă o durere de cap pulsantă bruscă pe o parte, „în formă de săgeată” sau „răsucire”, cu iradiere la nivelul orbitei. Deoarece sindromul Tolosa Hunt nu prezintă simptome specifice tipice, patologia este adesea numită „cameleon neurologic”: diagnosticul este complex, necesitând diferențierea de multe alte boli.

Pacienții cu sindrom Tolosa Hunt sunt întâlniți periodic în diferite țări ale lumii, fără caracteristici teritoriale sau sezoniere. Rata de incidență este de 0,3-1,5 cazuri la 1 milion de locuitori. [ 2 ]

Cauze Sindromul Tolosa-Hunt

În cursul investigării cauzelor dezvoltării sindromului Tolosa Hunt, oamenii de știință au descoperit următoarele fapte:

• în majoritatea cazurilor, boala a fost provocată de inflamația imună a peretelui exterior al sinusului cavernos;
• în unele cazuri, cauzele au fost malformații vasculare, procese tumorale în creier (forme primare și secundare), pahimeningită craniană localizată, miozită orbitală, periarterita nodoasă și formarea de trombi în sinusul cavernos;
• La aproximativ 30% dintre pacienți, cauza afecțiunii nu poate fi determinată, așa că a fost stabilit diagnosticul de sindrom Tolosa Hunt idiopatic.

Să analizăm mai în detaliu aceste presupuse motive.

• Dezvoltarea autoimună a sindromului este asociată atât cu hipotermia și patologiile infecțioase recente, cât și cu stresul profund. Forma autoimună a bolii se caracterizează prin: debut acut, evoluție recurentă, eficiență ridicată a terapiei cu glucocorticoizi. Această formă a bolii afectează cel mai adesea bărbații.
• Malformațiile vasculare apar adesea în hipertensiunea arterială decompensată. Femeile sunt mai des afectate. Boala debutează acut, durerea este moderată, practic fără exoftalmie sau chemoză.
• Printre procesele tumorale capabile să ducă la dezvoltarea sindromului Tolosa Hunt, cele mai frecvente au fost tumorile cerebrale primare, tumorile metastatice cu focare primare în plămâni, bronhii, prostată sau metastazele melanomului cutanat.
• Pahimeningita craniană localizată determină un debut acut al sindromului în absența semnelor cerebrale și meningeale generale, fără exoftalmie. Diagnosticul se confirmă morfologic în timpul biopsiei.
• Miozita orbitală provoacă un debut subacut, cu durere intensă și exoftalmie, chemoză pronunțată și vedere dublă.
• Tromboza sinusului cavernos provoacă oftalmoplegie totală. Diagnosticul este confirmat prin rezonanță magnetică.
• Periarterita nodulară poate provoca dezvoltarea sindromului Tolosa Hunt la câteva luni după debutul bolii.

Mecanismul autoimun stă în majoritatea cazurilor la baza formării patologiei, lucru dovedit de mulți specialiști. Natura autoimună este indicată, în special, de următorii factori:

• curs recurent;
• tulburări dismunice;
• disociere proteină-celulă în lichidul cefalorahidian și niveluri crescute de citokine proinflamatorii în lichidul cefalorahidian și serul sanguin. [ 3 ]

Factori de risc

Oamenii de știință nu au stabilit încă cauza exactă a sindromului Tolosa Hunt. Dar au reușit să identifice anumiți factori care influențează dezvoltarea unei astfel de tulburări:

• Predispoziție genetică la boli autoimune în general. Dacă unul dintre membrii familiei a suferit sau suferă de o tulburare autoimună, atunci și alte rude pot avea patologii similare sau de altă natură cu un mecanism de dezvoltare similar. Acest factor este încă o presupunere care necesită cercetări și dovezi suplimentare.
• Factorii de mediu, inclusiv obiceiurile alimentare, condițiile de mediu, calitatea apei, pericolele industriale etc.
• Situații stresante severe, stres frecvent și șocuri psiho-emoționale, schimbări hormonale puternice (inclusiv sarcină, menopauză etc.).
• Boli infecțioase cronice pe termen lung, inclusiv hepatită, infecție cu herpesvirus, citomegalovirus etc.
• Hipotermie, radiații, alți iritanți puternici și factori nocivi.

Patogeneza

Mecanismul etiologic al dezvoltării sindromului Tolosa Hunt nu a fost pe deplin elucidat. Rolul determinant este atribuit reacțiilor autoimune. Mulți oameni de știință presupun că infecțiile virale și microbiene, situațiile stresante și radiațiile acționează doar ca factori provocatori. Nu există dovezi puternice ale relației dintre pătrunderea microorganismelor patogene în organism și dezvoltarea sindromului Tolosa Hunt. Cu toate acestea, există suspiciuni cu privire la implicarea citomegalovirusului în procesul autoimun, care contribuie la formarea granuloamelor. [ 4 ]

Schema patogenetică este cauzată de apariția unui proces inflamator granulomatos local în zona peretelui exterior al sinusului cavernos, secțiunea infraclinoidă sau supraclinoidă a arterei carotide interne, ceea ce duce la îngustarea acesteia. Un rol important îl joacă și tulburarea protecției imune umorale și celulare. Latura umorală a sindromului este asociată cu formarea crescută a anticorpilor antineutrofile citoplasmatice care acționează împotriva enzimelor proteinaza-3, mieloperoxidază și o proteină membranară specifică capabilă să lege endotoxinele. Probabil, anticorpii citoplasmatici stimulează neutrofilele existente, drept urmare acestea atacă organele „țintă”; în special, procesul inflamator se dezvoltă în peretele exterior al sinusului cavernos.

Modificările celulare joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea sindromului Tolosa Hunt. Acest lucru este demonstrat de predominanța limfocitelor T, macrofagelor și plasmocitelor în granuloame.

Există informații despre structuri endoteliale extrem de active și citokine antiinflamatorii, ceea ce indică o tendință a procesului bolii de a deveni cronic.

În cazuri izolate, s-au observat modificări necrotice focale în zona peretelui exterior al sinusului cavernos.

Simptome Sindromul Tolosa-Hunt

Simptomele caracteristice sindromului Tolosa Hunt apar brusc și neașteptat la pacient. Principalele simptome sunt considerate a fi următoarele:

• Durere severă în zona orbitelor, extrem de neplăcută, care găurește, se răspândește din regiunea frontală spre crestele sprâncenelor, spre ochi și mai departe în tot capul.
• Vedere dublă, care este detectată după apariția durerii. Devine extrem de dificil pentru o persoană să se concentreze vizual și să examineze orice obiect.
• Tulburarea funcției motorii a globului ocular, sau așa-numita oftalmoplegie, este predominant unilaterală. Se poate manifesta în grade diferite, în funcție de severitatea procesului patologic și de extinderea leziunii.
• Edem conjunctival.
• Deplasarea anterioară a globului ocular (exoftalmie, ochi „bombi”).
• Devierea axei vizuale a unui glob ocular în lateral, strabism, tipică leziunilor nervoase unilaterale.
• Deteriorare generală a stării de sănătate, ușoară creștere a temperaturii, slăbiciune, iritabilitate.

Tabloul clinic progresează treptat, simptomele se schimbă și se agravează, dar pot dispărea la fel de brusc pe cât au apărut. Cu toate acestea, în absența terapiei necesare, sindromul Tolosa Hunt se retrăiește cu o recidivă.

Simptomele neurologice sunt cauzate de localizarea locală a procesului dureros. Durerea apare ca urmare a iritației primei ramuri a nervului trigemen, care trece pe lângă trunchiul nervului oculomotor și se observă în zona orbitei, frunții, tâmplei, bazei nasului. Intensitatea durerii variază: de la moderată la severă.

Sunt posibile simptome atipice, caracterizate prin absența durerii. Acest lucru poate fi observat atunci când leziunea este localizată înainte ca a cincea pereche să intre în sinusul cavernos.

Tulburările oculomotorii se manifestă de obicei ca o vedere dublă în timpul privirii directe.

Dacă procesul dureros este localizat în zona apexului orbital, manifestările neurologice se găsesc adesea în combinație cu tulburări ale analizatorului vizual. Ca urmare, apare edemul sau atrofia discului nervului optic și se observă adesea scotom central. Sunt posibile exoftalmia (ochi bulbucați) și chemoza (edem conjunctival), a căror apariție este cauzată de modificări infiltrative ale țesutului retrobulbar și dificultăți de flux venos din orbită.

Primele semne

Întrucât sindromul Tolosa Hunt nu a fost suficient studiat până în prezent, oamenii de știință continuă să clarifice posibilele mecanisme de dezvoltare a acestei patologii. Ținând cont de criteriile stabilite de Societatea Internațională de Neurologie, diagnosticul sindromului Tolosa Hunt este justificat de prezența unui granulom al peretelui exterior al sinusului cavernos, detectat în timpul RMN-ului cerebral sau al biopsiei.

Lista semnelor acceptate ca și criterii de diagnostic pentru sindrom este următoarea:

• durere de tip „șnifle” sau „răsucire” într-o orbită oculară, cu dezvoltarea ulterioară a paraliziei musculare (oftalmoplegie);
• leziuni combinate ale nervilor oculomotori, prima ramură a nervului trigemen și plexul nervos periarterial;
• o creștere a tabloului clinic pe parcursul a câteva zile (sau în decurs de 1-2 săptămâni);
• posibilitatea remisiunii spontane (în unele cazuri – cu conservarea reziduală a defectelor);
• probabilitatea unei recidive a sindromului, luni sau ani mai târziu;
• imagine sistemică neschimbată, fără leziuni în afara sinusului carotidian;
• prezența unui efect pozitiv al terapiei cu corticosteroizi.

Există o altă listă similară de caracteristici diagnostice propusă în 2003. Conform acestei liste, sindromul Tolosa Hunt este considerat a fi rezultatul proliferării țesutului granulomatos în sinusul cavernos, fisura orbitală superioară și cavitatea orbitală:

• unul sau mai multe episoade de durere unilaterală în zona orbitală care se rezolvă fără tratament timp de câteva săptămâni;
• leziuni ale nervului cranian (III, IV sau VI) sub formă de pareză, prezența unui granulom confirmată prin rezonanță magnetică sau biopsie;
• apariția parezei simultan cu sindromul durerii sau în decurs de 14 zile de la aceasta;
• dispariția parezei și a sindromului durerii în decurs de 3 zile de la începerea terapiei cu corticosteroizi.

Formulare

În sindromul Tolosa Hunt, partea stângă și cea dreaptă sunt afectate cu o frecvență aproximativ egală, astfel încât patologia este împărțită în stângă sau dreaptă.

Boala este de obicei unilaterală. Leziunile bilaterale au fost observate doar în cazuri extrem de rare.

Tabloul clinic al bolii se poate dezvolta în următoarele etape:

• acută sau subacută, care apare după o boală infecțioasă virală recentă, hipotermie, o creștere puternică a tensiunii arteriale, uneori fără un motiv evident;
• recidivă cronică, cu o creștere treptată a simptomelor și exacerbări periodice.

În plus, sindromul Tolosa Hunt poate fi:

• totală, cu afectarea tuturor nervilor care trec prin fisura orbitală superioară;
• incomplet, cu implicarea în procesul patologic a perechilor de nervi VI, IV, III și a ramurii I a perechii V în diverse combinații.

În ceea ce privește sinusul, se pot distinge formele anterioară, medie și posterioară ale sindromului Tolosa Hunt.

Complicații și consecințe

Sindromul Tolosa Hunt este însoțit de dureri severe, care implică pierderea somnului, tulburări în sfera emoțională și mentală. Persoanele bolnave devin iritabile, instabile emoțional. Dacă nu se efectuează tratamentul necesar, pe acest fond pot apărea tulburări nevrotice: se dezvoltă stări depresive, neurastenie, hipohondrie. Capacitatea de muncă este redusă semnificativ, pacientul devine retras.

O trăsătură caracteristică a sindromului Tolosa Hunt este cursul recidivant, care apare adesea în bolile autoimune. Durata perioadei de remisie poate fi foarte diferită: indicatorul maxim înregistrat al duratei asimptomatice a fost de 11 ani. După tratament, riscul de recidivă este redus semnificativ. Dacă apar exacerbări, acestea sunt mai puțin severe.

Diagnostice Sindromul Tolosa-Hunt

Adesea, medicilor le este dificil să diagnosticheze imediat sindromul Tolosa Hunt, deoarece simptomele sunt foarte asemănătoare cu manifestările altor boli mai frecvente. În majoritatea cazurilor, este necesară o consultare suplimentară cu un număr de specialiști specifici: neurolog, oftalmolog, endocrinolog, oncolog, neurochirurg etc.

În prima etapă, este necesar să se excludă bolile maligne, anevrismele, meningita etc.

Cel mai adesea, sindromul Tolosa Hunt este diagnosticat prin excludere: pacientul este supus unei serii de teste pentru a exclude alte boli cele mai probabile. Sunt necesare următoarele teste:

• imagine detaliată a sângelui;
• studiul funcției hormonale a glandei tiroide;
• studiul nivelului total de proteine din sânge (pentru a evalua calitatea metabolismului proteinelor);
• analiza lichidului cefalorahidian.
• Diagnostica instrumentală implică efectuarea următoarelor proceduri de diagnostic:
• imagistica prin rezonanță magnetică a creierului și a regiunii orbitale, cu și fără substanță de contrast;
• angiografie prin rezonanță magnetică;
• angiografie digitală cu substracție (angiografie intravenoasă cu substracție);
• Tomografie computerizată a creierului și a orbitei cu și fără substanță de contrast.

RMN-ul cu gadoliniu este modalitatea de elecție pentru evaluarea STH și poate demonstra mărirea și contrastarea anormală a CS care se extinde prin fisura orbitală superioară până la vârful orbital. Constatările RMN raportate pe imaginile ponderate T1 și T2 sunt extrem de variabile și nespecifice. RMN-ul joacă un rol cheie în diagnostic și ajută la excluderea altor leziuni comune asociate cu CS, evitând necesitatea unor proceduri invazive cu risc ridicat, cum ar fi biopsia SC, singura modalitate de a obține confirmarea histopatologică a acestei boli.[ 5 ]

Aceste studii ajută la identificarea urmelor proceselor inflamatorii în sinusul cavernos, fisura orbitală superioară sau apexul orbital. Urmele de inflamație în regiunea orbitală pe imaginile transversale în absența paraliziei nervilor cranieni sunt considerate mai benigne din punct de vedere al prognosticului.

Unor pacienți suspectați de sindromul Tolosa Hunt li se recomandă să fie supuși unei biopsii pentru a exclude cancerul.

Diagnostic diferentiat

Practica clinică indică faptul că simptome similare pot fi prezente în multe patologii somatice și neurologice:

• în procesele inflamatorii microbiene, virale și fungice care afectează meningele sau peretele exterior al sinusului cavernos;
• în procesele tumorale din creier și orbită - de exemplu, în adenomul hipofizar, craniofaringiomul, neurinomul, meningiomul aripii osului sfenoid, în metastazele cerebrale sau orbitale;
• în malformații vasculare - în special, în anevrisme veno-arteriale, fistule carotido-cavernoase etc., precum și în disecții de ramuri ale arterei carotide interne;
• pentru tromboză, formațiuni chistice ale sinusului cavernos, limfom;
• pentru sarcoidoză, miozită orbitală (mușchii oculari), granulomatoză Wegener (granulomatoză cu poliangeită), oftalmomigrenă și unele patologii ale sângelui.

Diagnosticul diferențial implică determinarea posibilității de a dezvolta toate bolile menționate mai sus, pe baza rezultatelor unui sondaj, examinării, studiilor de laborator și instrumentale.

Cel mai adesea, sindromul Tolosa Hunt trebuie distins de următoarele patologii:

• blocarea sinusului cavernos de către un tromb;
• Sindromul Rochon-Duvignod;
• sindromul spațiului retrosfenoidal (sindromul Jacot);
• sindromul Raeder paratrigeminal;
• polineuropatie craniană.

Tratament Sindromul Tolosa-Hunt

Sindromul Tolosa Hunt răspunde bine la tratamentul cu un tratament imunosupresor cu agenți hormonali corticosteroizi. Astfel de medicamente sunt capabile să suprime răspunsul agresiv al sistemului imunitar și efectul său dăunător asupra țesuturilor organismului.

Cele mai frecvent prescrise medicamente sunt Prednisolonul, Metilprednisolonul, Cortizonul sau alte medicamente alternative care au demonstrat efecte pozitive în tratamentul patologiilor autoimune cunoscute. Beneficiile steroizilor sunt probabil legate de mecanismul antioxidant și/sau de capacitatea unor astfel de doze mari de a reduce edemul și ischemia ulterioară în zonele afectate. [ 6 ]

Pe lângă corticosteroizi, este potrivit să se utilizeze analgezice și anticonvulsivante. Preparatele complexe multivitaminice sunt obligatorii.

Dacă urmați cu strictețe toate instrucțiunile și recomandările medicului dumneavoastră, simptomele dureroase ale sindromului Tolosa Hunt sunt ameliorate rapid: pacienții observă o îmbunătățire semnificativă a stării lor de bine în jurul celei de-a doua sau a treia zi. În marea majoritate a cazurilor, capacitatea de muncă este menținută. [ 7 ]

Dozele optime și frecvența administrării medicamentelor hormonale sunt determinate individual. Nu există un regim de tratament general acceptat, deoarece este foarte dificil să se organizeze studii controlate cu placebo, ceea ce este asociat cu prevalența scăzută a sindromului. Cel mai adesea, se recomandă doze mari de corticosteroizi, deși au existat cazuri de eficacitate și doze destul de mici de medicamente (de exemplu, utilizarea Prednisolonului într-o cantitate mai mică de 0,5 mg / kg pe zi). Astăzi, cantitatea medie de Prednisolon utilizată în sindromul Tolosa Hunt este de 1-2 mg / kg pe zi.

Plan de tratament aproximativ:

• Metilprednisolon (Solu-Medron 1000) sub formă de perfuzie intravenoasă cu 250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu și Panangin (10,0) zilnic, timp de cinci zile;
• Mildronat pentru normalizarea metabolismului celular, 500 mg prin injecție intravenoasă zilnic, timp de 10 zile;
• Neuromidină pentru îmbunătățirea transmiterii impulsurilor de-a lungul fibrelor neuromusculare, 20 mg oral de trei ori pe zi;
• Clonazepam pentru a spori efectul inhibitor asupra transmiterii impulsurilor nervoase și stimularea receptorilor benzodiazepinici, 2 mg oral și/sau Trileptal 150 mg oral înainte de culcare.

Este posibilă prescrierea unui tratament prelungit cu glucocorticoizi, utilizând doze mari de prednisolon. [ 8 ]

Profilaxie

Nu este posibil să se prevină în avans apariția sindromului Tolosa Hunt. Acest lucru se datorează, cel puțin, faptului că cauzele tulburării nu au fost încă clar stabilite. Dacă se detectează simptome dureroase - în special dureri frecvente în regiunea frontală și în orbite, vedere dublă și slăbirea mușchilor oculari, atunci trebuie să contactați cât mai curând posibil specialistul potrivit și să efectuați un diagnostic complet.

Prevenția secundară are ca scop prevenirea recăderilor la pacienții cu sindrom Tolosa Hunt deja diagnosticat. Punctele importante ale acțiunilor preventive sunt:

• consultații medicale regulate, proceduri de diagnostic și monitorizare ambulatorie de specialitate;
• cure periodice de terapie cu corticosteroizi;
• întărirea și menținerea unei stări adecvate a sistemului imunitar.

Toți cei bolnavi ar trebui să încerce să evite situațiile stresante și să trateze prompt orice proces inflamator din organism.

Prognoză

Prognosticul pentru sindromul Tolosa Hunt este considerat favorabil. Există un răspuns bun la terapia cu corticosteroizi, cazurile de remisie spontană sunt frecvente, deși unii pacienți prezintă efecte reziduale sub forma afectării funcției mușchilor oculari afectați. Dacă nu este tratată, boala devine ulterior recurentă. La pacienții care au primit tratament, recidivele se observă în aproximativ 35% din cazuri. [ 9 ]

După finalizarea cursului terapeutic, capacitatea de muncă este de obicei restabilită. Totuși, acest lucru se aplică unei boli diagnosticate corect și nu altor patologii care se dezvoltă sub „masca” sindromului. [ 10 ]

Dizabilitatea se observă doar în cazuri rare. Numai în cazul exacerbărilor frecvente documentate este posibilă încadrarea în al treilea grup de dizabilități. În cazuri dificile, pacientul este transferat la muncă ușoară, care nu este însoțită de solicitări vizuale. Dacă sindromul Tolosa Hunt este de natură persistentă și recurentă, atunci persoanei nu i se recomandă să conducă vehicule, ceea ce se datorează funcției motorii afectate a globilor oculari și diplopiei.