Sindromul picioarelor neliniștite și sindromul mișcărilor periodice ale membrelor

Există multe tipuri de tulburări de mișcare în somn, dar acestea sunt cel mai adesea luate în considerare în contextul sindromului picioarelor neliniștite și al tulburării de mișcare periodică a membrelor.

Sindromul mișcărilor periodice ale membrelor (PLMS) și sindromul picioarelor neliniștite (RLS) sunt mai frecvente la vârstele mijlocii și înaintate. Mecanismul este neclar, dar boala se poate dezvolta din cauza unei tulburări de neurotransmisie a dopaminei în sistemul nervos central. Tulburările pot apărea independent sau în legătură cu retragerea unui medicament, sau în legătură cu utilizarea stimulentelor și a unor antidepresive, sau în insuficiența renală și hepatică cronică, sarcină, anemie și alte boli.

Sindromul de mișcare periodică a membrelor este caracterizat prin spasme repetate (de obicei la fiecare 20-40 de secunde) ale membrelor inferioare în timpul somnului. Pacienții se plâng de obicei de somn nocturn intermitent sau de somnolență diurnă anormală. De regulă, mișcările și trezirile scurte - fără senzații patologice la nivelul membrelor - nu sunt realizate.

În sindromul picioarelor neliniștite, pacienții se plâng de o senzație de târâre la nivelul extremităților inferioare atunci când stau întinși. Pentru a ameliora simptomele, pacienții mișcă membrul afectat, îl întind sau merg. Drept urmare, aceștia au dificultăți de a adormi, treziri repetate nocturne sau o combinație a ambelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauzele sindromului picioarelor neliniștite

Cauzele acestor sindroame sunt variate: polineuropatie, artrită reumatoidă (>30%), parkinsonism, depresie, sarcină (11%), anemie, uremie (15-20%), abuz de cafeină. Utilizarea medicamentelor (neuroleptice, antidepresive, benzodiazepine, agoniști ai dopaminei) sau întreruperea unora dintre ele (benzodiazepine, barbiturice) poate duce la dezvoltarea sindromului picioarelor neliniștite și a sindromului de mișcare periodică a membrelor.

Primară (idiopatică):

1. sporadice și ereditare.

Secundar:

1. Deficit de fier, vitamina _B12, acid folic (anemie).
2. Insuficiență renală.
3. Diabetul zaharat.
4. Hipotiroidism.
5. Boli pulmonare obstructive cronice.
6. Sindromul Sjögren.
7. Neuropatie periferică (polineuropatie), radiculopatie și unele boli ale măduvei spinării (mielopatie).
8. Scleroză multiplă.
9. Boala Parkinson.
10. Tulburare de deficit de atenție cu hiperactivitate (disfuncție cerebrală minimă).
11. Sarcina.
12. Iatrogenice (antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, litiu, antagoniști ai dopaminei, levodopa, rezecție postgastrică, retragerea sedativelor sau narcoticelor, antagoniști ai canalelor de calciu).
13. Alte boli: scleroză laterală amiotrofică, poliomielită, sindrom Isaac, amiloidoză, malignitate, boli vasculare periferice (artere sau vene), artrită reumatoidă, hiperekplexie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostic diferențial sindromic

Sindromul picioarelor neliniștite trebuie diferențiat de alte sindroame care sunt uneori similare cu acesta: acatizie, sindromul de mișcare periodică a membrelor în timpul somnului, crampe nocturne, mioclonii fiziologice în timpul somnului. Aceasta include și sindromul picioarelor dureroase și al degetelor de la picioare în mișcare, sindromul fasciculațiilor dureroase, miochimia, sindromul cauzalgie-distonie, durerile de picioare de altă origine. Sindromul anxio-depresiv cu tulburări de somn se poate manifesta uneori cu simptome asemănătoare sindromului picioarelor neliniștite.

Au fost descrise cazuri sporadice și familiale de sindrom al picioarelor neliniștite cu transmitere autosomal dominantă. Frecvența acestuia din urmă, conform literaturii de specialitate, variază semnificativ (până la 50-60% și mai mult). Boala poate debuta la orice vârstă, dar frecvența sa crește odată cu vârsta. Sindromul picioarelor neliniștite la copii este adesea interpretat în mod eronat ca sindrom de hiperactivitate. În același timp, sindromul picioarelor neliniștite este adesea combinat cu sindromul de deficit de atenție și hiperactivitate.

În majoritatea cazurilor, simptomele sunt bilaterale. Cu toate acestea, un procent semnificativ de pacienți (peste 40%) raportează localizarea simptomului pe partea dreaptă sau stângă. Cu toate acestea, latura simptomului se poate schimba la unii pacienți chiar și în decurs de o zi. Aproximativ jumătate dintre pacienți raportează parestezii și agitație motorie la nivelul mâinilor. Prezența paresteziilor la nivelul mâinilor nu depinde de severitatea sindromului picioarelor neliniștite, de vârsta și sexul acestor pacienți. Parestezia este descrisă de pacienți ca arsură, furnicături, mâncărime, durere; pacienții spun adesea că aceasta este o senzație foarte neplăcută, dificil de descris în cuvinte. Parestezia poate fi foarte scurtă (secunde); crește rapid în intensitate și dispare instantaneu la mișcarea membrului. Printr-un efort de voință, se poate întârzia doar ușor mișcarea sau se poate reduce amplitudinea acesteia. Mulți cercetători consideră că mișcările în sindromul picioarelor neliniștite apar ca un fel de răspuns la parestezia neplăcută. Studiile electrofiziologice de până acum nu ne permit să răspundem la întrebarea dacă aceste mișcări sunt voluntare sau involuntare. Evoluția sindromului picioarelor neliniștite este de obicei remitentă, dar poate fi staționară și chiar progresivă. Cele mai eficiente tratamente sunt medicamentele care conțin dopa și clonazepamul.

În aproximativ 40% din cazuri, sindromul picioarelor neliniștite este idiopatic (primar). Sindromul picioarelor neliniștite simptomatic poate fi observat în boli precum anemia asociată cu deficit de fier, vitamina B12 sau folat; insuficiență renală; diabet zaharat; hipotiroidism; boli pulmonare obstructive cronice; polineuropatie (cel mai adesea); spondiloză cervicală; tumori ale măduvei spinării, radiculopatie lombosacrală, scleroză multiplă, boala Parkinson, boală arterială periferică, hiperekplexie, sindromul persoanei rigide, coreea Huntington, scleroza laterală amiotrofică, boala Tourette, sindromul Isaac. Există cazuri în care sindromul picioarelor neliniștite a fost observat doar în timpul sarcinii. Cu toate acestea, în multe dintre cazurile de mai sus, rămâne neclar dacă bolile enumerate sunt cauza sindromului picioarelor neliniștite sau servesc doar ca factor provocator pentru acest sindrom. Pentru a răspunde definitiv la această întrebare, este necesar să se demonstreze că frecvența sindromului picioarelor neliniștite în aceste boli este mai mare decât în restul populației. Acest lucru nu a fost încă realizat pe deplin.

Simptomele sindromului picioarelor neliniștite

Sindromul picioarelor neliniștite și sindromul mișcărilor periodice ale membrelor au multe caracteristici similare (o combinație de sindrom dureros și mișcări involuntare, fenomene motorii, manifestate cel mai clar în timpul somnului) și sunt adesea combinate între ele. În același timp, există anumite diferențe: în cazul sindromului picioarelor neliniștite se observă tulburări senzoriale pronunțate; sindromul mișcărilor periodice ale membrelor este foarte stereotipic. Legătura comună în patogeneza acestor sindroame este disfuncția sistemelor dopaminergice cerebrale și periferice, ceea ce explică eficacitatea medicamentelor cu levodopa.

• Principala manifestare a sindromului picioarelor neliniștite este parestezia neplăcută la nivelul picioarelor (pacienții o descriu ca fiind „disconfort”, „tremurături”, „pielea de găină”, „întindere”, „zvâcniri”, „furnicături”, „mâncărime” etc.), care apare de obicei înainte de somn sau în timpul somnului, ceea ce duce la o nevoie irezistibilă de a mișca picioarele. Senzațiile apar cel mai adesea la nivelul picioarelor (în zona labei piciorului, tibiei, genunchiului, uneori în coapsă sau pe întregul membru), rareori la nivelul brațelor și picioarelor. De obicei, simptomele apar la ambele membre, deși pot predomina pe o parte. De regulă, apar în timpul repausului sau în perioada premergătoare somnului. Pot apărea și în orice alt moment al zilei, mai des cu o poziție corporală monotonă prelungită (de exemplu, la conducerea unei mașini). Aceste senzații dispar complet sau parțial în momentul mișcării picioarelor și reapar după încetarea mișcării. Durata unor astfel de stări variază de la câteva secunde la câteva ore, pot apărea de mai multe ori pe zi și trec de la sine. Severitatea tulburărilor ciclului somn-veghe poate varia, în unele cazuri observându-se tulburări severe ale structurii somnului și somnolență diurnă pronunțată. Sindromul picioarelor neliniștite poate avea o evoluție pe termen lung, cu exacerbări și remisiuni. Au fost propuse următoarele criterii minime de diagnostic: (A) nevoia de a mișca membrele + parestezie/disestezie; (B) agitație motorie; (C) agravarea simptomelor în timpul somnului cu activare sau trezire ulterioară pe termen scurt; (D) agravarea simptomelor seara sau noaptea.
• Sindromul mișcărilor periodice ale membrelor este caracterizat prin episoade de mișcări repetitive, stereotipe în timpul somnului. Mișcările apar de obicei la nivelul picioarelor și constau în extensia degetului mare de la picior combinată cu flexia parțială a genunchiului și uneori a șoldului; în unele cazuri, sunt implicate și brațele. Pacienții se plâng de treziri nocturne frecvente în 45% din cazuri, dificultăți de adormire în 43%, somnolență diurnă în 42% și treziri precoce în 11%. Având în vedere că pacienții pot să nu se plângă de mișcări ale membrelor, trebuie subliniat faptul că asocierea dintre insomnie și somnolență diurnă sugerează sindromul mișcărilor periodice ale membrelor. Polisomnografia este necesară pentru confirmarea diagnosticului, care relevă o activitate motorie crescută la nivelul picioarelor și perturbarea structurii somnului nocturn. Indicatorul polisomnografic integral al severității bolii este frecvența mișcărilor membrelor pe oră (indicele mișcărilor periodice); în forma ușoară este de 5-20, în forma moderată - 20-60, în forma severă - mai mult de 60.

Diagnosticul sindromului picioarelor neliniștite

Criteriile minime de diagnostic pentru sindromul picioarelor neliniștite (SNL), conform celor mai recente date de la un grup internațional de experți, sunt:

1. Dorințe imperative de a mișca membrele din cauza paresteziei (disesteziei) acestora.
2. Agitație motorie; în acest caz, pacientul este conștient că este forțat să facă mișcări și folosește diverse strategii motorii pentru a atenua sau a scăpa de senzațiile neplăcute.
3. Creșterea sau apariția simptomelor în repaus (când pacientul stă culcat sau așezat) și eliminarea lor parțială sau temporară prin mișcare.
4. Simptomele se agravează întotdeauna seara sau noaptea.

Pacienții cu sindromul picioarelor neliniștite se caracterizează prin tulburări ale somnului nocturn (adormire lentă, treziri multiple, nemulțumire față de somn etc.). Majoritatea pacienților cu sindromul picioarelor neliniștite observă, de asemenea, mișcări periodice ale membrelor în timpul somnului, care sunt, de asemenea, una dintre cauzele tulburărilor de somn nocturn.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratament pentru sindromul picioarelor neliniștite

Cele mai eficiente medicamente pentru sindromul picioarelor neliniștite și mișcările periodice ale membrelor sunt mimeticele dopaminei (preparate cu levodopa, agoniști ai receptorilor dopaminergici postsinaptici, inhibitori ai MAO de tip B), benzodiazepinele. Recent, gabapentina a fost utilizată cu succes.

Diverse medicamente (inclusiv medicamente dopaminergice, benzodiazepine, anticonvulsivante, vitamine și oligoelemente) au fost încercate și utilizate, deși niciunul dintre ele nu este o terapie patogenetică pentru mioclonusul nocturn sau sindromul picioarelor neliniștite.

Tratamentul cu medicamente dopaminergice este eficient, dar este asociat cu o serie de efecte secundare, în special agravarea bolii (apariția simptomelor în timpul zilei), recidivă (agravarea simptomelor după întreruperea administrării medicamentului), greață și insomnie. Destul de eficienți, cu efecte secundare minime, sunt agoniștii receptorilor dopaminergici D2- _și Dg dopaminici, pramipexol și ropinirol. Pramipexolul se prescrie în doză de 0,125 mg cu 2 ore înainte de apariția simptomelor și, dacă este necesar, doza se crește cu 0,125 mg la fiecare 2 nopți până la obținerea efectului terapeutic (doza maximă de 4 mg). Agravarea simptomelor cu pramipexol se observă mai rar decât cu levodopa. Ropinerolul se prescrie în doză de 0,5 mg cu 2 ore înainte de apariția simptomelor și, dacă este necesar, doza se crește cu 0,25 mg noaptea (până la maximum 3 mg).

Benzodiazepinele cresc durata somnului, dar nu reduc mișcările anormale ale membrelor și nu trebuie uitat de fenomenele asociate de dependență și inducere a somnolenței diurne. Dacă sindromul picioarelor neliniștite este asociat cu durere, se prescrie gabapentină, începând cu 300 mg înainte de culcare; doza se crește cu 300 mg în fiecare săptămână până la maximum 2700 mg. Eficacitatea opioidelor nu poate fi exclusă, dar acestea sunt utilizate ca ultimă soluție din cauza efectelor secundare, a dezvoltării dependenței și a dependenței.