Sindromul cozii de cal

Printre afecțiunile patologice grave de natură neurologică se distinge sindromul durerii vertebrogene acute în zona plexului lombar al rădăcinilor nervoase ale canalului spinal - sindromul cauda equina (cod G83.4 conform ICD-10).

Ce este cauda equina? Măduva spinării este mai scurtă decât coloana vertebrală, iar medicii numesc cauda equina rădăcinile nervoase care ies din capătul inferior al măduvei spinării - lombare (LI-LV) și sacrale (SI-SV). Rădăcinile nervoase ale plexului lombar, divergând într-un con, asigură inervația membrelor inferioare și a organelor pelvine.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Persoanele cu cel mai mare risc de hernie de disc (și, prin urmare, de dezvoltare a sindromului radicular bilateral acut) sunt persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani; aceasta apare puțin mai des la bărbați decât la femei. Se estimează că 10-25% din fracturile coloanei vertebrale duc la leziuni ale măduvei spinării și sindroame dureroase acute.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze sindromul cauda equina

Fiind un complex de simptome, sindromul cauda equina (care poate fi denumit sindrom caudal sau sindrom radicular bilateral acut) are etiologii variate.

Neurologii, vertebrologii și chirurgii spinali numesc următoarele cauze posibile ale sindromului cauda equina:

• prolaps medial (hernie) al discului intervertebral în regiunea lombară (de obicei la nivelul LIII-LV);
• leziuni traumatice ale măduvei spinării situate sub regiunea lombară;
• deplasarea vertebrelor (spondilolisteză) cauzată de osteocondroza discurilor intervertebrale sau spondiloartroză (artroză deformantă a articulațiilor fațetare care leagă vertebrele);
• neoplasme ale măduvei spinării (sarcom, schwannom) sau metastaze ale tumorilor maligne cu diferite localizări la nivelul vertebrelor;
• stenoza (îngustarea) canalului spinal (stenoză spinală), care se dezvoltă ca urmare a modificărilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale;
• inflamația măduvei spinării (boala Paget, boala Bechterew, spondilodiscită, neurosarcoidoză, polineuropatii demielinizante inflamatorii cronice);
• demielinizarea terminațiilor nervoase în scleroza multiplă progresivă;
• complicații ale operațiilor neurochirurgicale la nivelul coloanei lombare;
• consecințele anesteziei epidurale regionale sau ale puncțiilor lombare iatrogene.

După cum notează experții, cel mai adesea, sindromul cauda equina apare atunci când plexurile nervoase sunt comprimate din cauza deplasării discurilor intervertebrale, care rezultă din prolapsul lor.

[ 6 ]

Patogeneza

Patogeneza sindromului caudal este asociată cu compresia (strângere sau ciupire severă) a rădăcinilor dorsale și ventrale ale măduvei spinării în zona plexului lombar și cu deteriorarea neuronilor motori și senzoriali ai spinării și a proceselor acestora. În acest caz, sunt afectate următoarele rădăcini: LI-SII, care inervează membrele inferioare; rădăcinile SI-SIII, care inervează vezica urinară; rădăcinile SII-SV ale regiunii sacrale, care transmit impulsurile nervoase către perineu și anus.

Principalii factori de risc pentru dezvoltarea sindromului cauda equina sunt leziunile coloanei vertebrale, sarcinile mecanice sau ortostatice excesive pe vertebre, modificările degenerative legate de vârstă ale structurilor canalului spinal, precum și bolile oncologice în stadiul metastatic.

Gravitatea acestui sindrom dureros constă în faptul că compresia rădăcinilor nervoase ale cozii ecvinului și deteriorarea acestora pot avea consecințe și complicații ireversibile: pareze sau paralizie a membrelor inferioare, incontinență urinară și fecală, disfuncție erectilă. Hiperactivitatea detrusorului (mușchii netezi ai peretelui vezicii urinare) poate provoca reflux de urină în rinichi, ceea ce este plin de leziuni ale acestora. În cazuri deosebit de grave, poate fi necesară utilizarea cârjelor sau a unui scaun cu rotile.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptome sindromul cauda equina

Primele semne ale acestui sindrom sunt dureri bruște și intense la nivelul picioarelor (în special la nivelul coapselor) și al zonei lombare, care iradiază spre fese și perineu.

Și pe fondul durerii crescânde, se observă astfel de simptome clinice caracteristice ale sindromului cauda equina:

• pierderea forței musculare la nivelul picioarelor (unul sau ambele);
• furnicături (pastezie) sau amorțeală (hipestezie) în perineu și pe suprafețele interioare ale coapselor și tibiei din cauza unei perturbări a sensibilității superficiale a pielii;
• contracții involuntare periodice ale fibrelor musculare individuale (fasciculări);
• slăbirea sau absența reflexelor - bicepsul femural, patelar (genunchi), tendonul lui Ahile și mușchii perineali (anal și bulbocavernos);
• afectarea sau pierderea funcției picioarelor și a organelor pelvine (paraplegie);
• probleme cu urinarea (retenție urinară sau incontinență);
• pierderea controlului asupra procesului de defecație (disfuncția sfincterelor rectului și incontinența fecală asociată);
• disfuncție sexuală.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice sindromul cauda equina

Faptul că sindromul caudal se poate manifesta nu numai într-o formă acută, ci și într-o formă treptat crescândă, duce la unele dificultăți în stabilirea unui diagnostic.

Diagnosticul sindromului cauda equina începe cu studierea anamnezei și a manifestărilor clinice. Pentru o evaluare obiectivă a afectării nervilor plexului lombosacral, se verifică sensibilitatea în punctele de control din zonele inervate de procesele fiecărei rădăcini nervoase (pe suprafața anterioară și interioară a coapsei, sub articulațiile genunchiului, pe gleznă și pe dosul piciorului, pe plexul achilian etc.). Absența sensibilității în aceste zone este un semn diagnostic sigur al afectării rădăcinilor lombare și sacrale ale cozii ecvinului.

Analizele de sânge obligatorii sunt generale și biochimice. Iar diagnosticul instrumental al acestui sindrom include radiografia coloanei vertebrale, mielografia cu substanță de contrast, tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferentiat

În cazul sindromului cauda equina, diagnosticul diferențial este deosebit de important pentru a distinge acest complex de simptome dureroase de etiologie compresivă de sindromul durerii reflexe asociat cu iritația trunchiurilor nervoase în afecțiuni ale coloanei vertebrale precum osteocondroza lombară, spondiloartroza, osteoartroza deformantă primară etc.

Tratament sindromul cauda equina

Sindromul cauda equina este considerat o urgență medicală care necesită asistență medicală imediată pentru a preveni leziunile ireversibile ale nervilor și paralizia.

Prin urmare, astăzi, tratamentul sindromului cauda equina cauzat de o hernie de disc se realizează prin decompresie chirurgicală precoce (a cărei necesitate trebuie confirmată prin stabilirea unui diagnostic adecvat). În astfel de cazuri, tratamentul chirurgical în termen de 6-48 de ore de la debutul simptomelor permite eliminarea presiunii asupra rădăcinilor nervoase prin laminectomie sau discectomie. Potrivit chirurgilor spinali, tratamentul chirurgical al sindromului cauda equina în intervalul de timp specificat crește semnificativ șansa de a evita tulburările neurologice persistente.

În plus, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta tumorile spinale, iar atunci când acest lucru nu este posibil, se utilizează radioterapie sau chimioterapie. Dacă sindromul este cauzat de un proces inflamator, cum ar fi spondilita anchilozantă, se utilizează medicamente antiinflamatoare, inclusiv steroizi (metilprednisolon intravenos).

Sindromul cauda equina cronică este mult mai dificil de tratat. Sunt necesare analgezice puternice pentru ameliorarea durerii, iar medicii recomandă utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în acest scop, de exemplu, Lornoxicam (Xefocam) - 4-8 mg (1-2 comprimate) de două sau trei ori pe zi. În caz de durere și leziuni foarte severe, medicamentul se administrează parenteral; doza zilnică maximă admisă este de 16 mg. Contraindicațiile pentru Lornoxicam includ alergia la AINS, astmul bronșic, coagularea deficitară a sângelui, patologiile gastrointestinale ulcerative, insuficiența hepatică și renală. Iar posibilele reacții adverse ale medicamentului includ reacții alergice, dureri de cap, tulburări de somn, scăderea auzului și a vederii, creșterea tensiunii arteriale și a pulsului, dificultăți de respirație, dureri abdominale, uscăciunea gurii etc.

Se indică utilizarea medicamentelor anticonvulsivante cu acid gama-aminobutiric (neurotransmițătorul GABA). Printre astfel de medicamente se numără Gabapentina (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin etc.), care se recomandă a fi administrată câte o capsulă (300 mg) de două ori pe zi. Medicamentul poate provoca reacții adverse: cefalee, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, oboseală crescută, greață, vărsături etc. Acest medicament este contraindicat în cazul bolilor hepatice și diabetului.

Dacă golirea vezicii urinare este imposibilă, se utilizează cateterismul și sunt necesare medicamente anticolinergice precum oxibutinina (Sibutin) pentru a controla vezica urinară în condiții de disfuncție neurogenă. Medicamentul reduce numărul de nevoi de a urina și este prescris adulților câte un comprimat (5 mg) de până la trei ori pe zi. Medicamentul nu se utilizează la pacienții cu colită ulcerativă, obstrucție intestinală și boală Crohn. Administrarea de oxibutinină poate provoca uscăciunea gurii, constipație sau diaree, precum și dureri de cap și greață.

Vitaminele din grupa B au un efect pozitiv asupra hipoesteziei care însoțește sindromul cauda equina.

Tratamentul fizioterapeutic este pur și simplu imposibil în manifestările acute ale sindromului, dar în cazurile cronice poate fi util cu condiția să nu existe o componentă inflamatorie. De exemplu, se efectuează sesiuni de stimulare electrică hardware pentru a crește tonusul muscular. Fizioterapia este, de asemenea, utilizată pentru a restabili pacientul după intervenția chirurgicală.

Profilaxie

Experții consideră că prevenirea dezvoltării acestui sindrom constă în diagnosticarea precoce a bolilor și patologiilor coloanei vertebrale și tratamentul lor la timp.

[ 15 ]

Prognoză

Prognosticul de recuperare va depinde de durata efectului de compresie asupra rădăcinilor nervoase și de gradul de afectare a acestora. Astfel, cu cât este mai lungă perioada până la eliminarea compresiei care provoacă leziunile nervoase, cu atât leziunile sunt mai mari și procesul de recuperare este mai lung. Și cu etiologia inflamatorie sau pierderea tecilor de mielină, sindromul cauda equina poate fi cronic și progresiv.

[ 16 ]