Sindromul carcinoid

Sindromul carcinoid se dezvoltă doar la unii pacienți cu tumori carcinoide și se caracterizează printr-o înroșire aparte a pielii („bufeuri”), colici abdominale, spasme și diaree. După câțiva ani, se poate dezvolta insuficiență valvulară dreaptă. Sindromul se dezvoltă ca urmare a acțiunii substanțelor vasoactive secretate de celulele tumorale (inclusiv serotonină, bradikinină, histamină, prostaglandine, hormoni polipeptidici); tumora este de obicei metastatică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze sindromul carcinoid

Tumorile endocrinologic active din sistemele endocrine sau paracrine periferice difuze produc diverse amine și polipeptide, a căror acțiune se manifestă prin anumite simptome și semne clinice, care împreună constituie sindromul carcinoid.

Sindromul carcinoid rezultă de obicei din tumori endocrinologic active care se dezvoltă din celule neuroendocrine (în mare parte în ileon) și produc serotonină. Cu toate acestea, aceste tumori se pot dezvolta și în alte părți ale tractului gastrointestinal (în special în apendice și rect), pancreas, bronhii sau, mai rar, în gonade. Rareori, anumite neoplasme extrem de maligne (de exemplu, carcinomul pulmonar cu celule mici, carcinomul cu celule insulare al pancreasului, carcinomul medular tiroidian) sunt responsabile de sindrom. Tumorile carcinoide situate în intestin nu prezintă de obicei semne clinice ale sindromului carcinoid până când nu se dezvoltă metastaze la nivelul ficatului, deoarece produșii metabolismului tumoral sunt distruși rapid în sânge și ficat de către enzimele hepatice din sistemul circulator portal (de exemplu, serotonina este distrusă de monoaminoxidaza hepatică).

Metastazele hepatice au ca rezultat eliberarea de produși metabolici tumorali prin venele hepatice direct în circulația sistemică. Produșii metabolici eliberați de tumorile carcinoide localizate în principal în plămâni și ovare ocolesc sistemul venos portă și, prin urmare, pot induce dezvoltarea unor simptome clinice similare. Rareori, tumorile carcinoide intestinale, cu răspândire doar intraabdominală, pot elibera direct substanțe active în circulația generală sau în sistemul limfatic, provocând dezvoltarea simptomelor clinice.

Acțiunea serotoninei asupra mușchilor netezi are ca rezultat dezvoltarea sindromului diareic, a colicilor intestinale și a malabsorbției. Histamina și bradikinina, datorită efectelor lor vasodilatatoare, provoacă hiperemie a pielii feței și dezvoltarea unor „bufeuri” caracteristice. Rolul prostaglandinelor și al diverșilor hormoni polipeptidici produși de celulele paracrine este încă necunoscut; aceste probleme așteaptă cercetări suplimentare. Uneori, dezvoltarea tumorilor carcinoide poate fi însoțită de niveluri crescute de gonadotropină corionică umană și polipeptide pancreatice.

Mulți pacienți dezvoltă fibroză endocardică pe partea dreaptă, ceea ce duce la stenoză a arterei pulmonare și regurgitare a valvei tricuspide. Implicarea ventriculului stâng, care poate fi observată în carcinoamele bronșice, este destul de rară deoarece serotonina este distrusă în timpul trecerii sale prin plămâni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome sindromul carcinoid

Cel mai frecvent (și adesea cel mai timpuriu) simptom al sindromului carcinodin este disconfortul asociat cu dezvoltarea unor „înroșiri” caracteristice în zone tipice (cap și gât), adesea precedate de stres emoțional sau mese copioase, băuturi calde sau alcool. Pot apărea modificări izbitoare ale culorii pielii, de la o ușoară paloare sau eritem până la o nuanță violetă. Spasmele gastrointestinale cu dezvoltarea de diaree recurentă sunt destul de frecvente și constituie principalele plângeri ale pacienților. Poate apărea sindromul de malabsorbție. Pacienții care au dezvoltat boli valvulare cardiace pot avea sufluri cardiace. La unii pacienți se pot observa respirație astmatică, scăderea libidoului și disfuncție erectilă; pelagra se dezvoltă rar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostice sindromul carcinoid

Carcinoamele secretoare de serotonină sunt diagnosticate pe baza prezenței unui complex clasic de simptome clinice. Diagnosticul este confirmat prin detectarea unei excreții urinare crescute a produsului metabolismului tumoral, acidul 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA). Pentru a evita un rezultat fals pozitiv într-un studiu de laborator, analiza se efectuează cu condiția ca produsele care conțin serotonină (cum ar fi bananele, roșiile, prunele, avocado, ananasul, vinetele, nucile) să fie excluse din dieta pacientului cu 3 zile înainte de studiu. Unele medicamente care conțin guaifenesin, metacarbamol, fenotiazide pot, de asemenea, distorsiona rezultatele testului, așa că acestea trebuie întrerupte înainte de studiu. În a treia zi, se recoltează o porțiune de urină din 24 de ore pentru test. În mod normal, excreția urinară de 5-HIAA este mai mică de 10 mg/zi (< 52 μmol/zi); la pacienții cu sindrom carcinoid, excreția este de obicei mai mare de 50 mg/zi (> 250 μmol/zi).

Testele de provocare cu gluconat de calciu, catecolamine, pentagastrină sau alcool sunt utilizate pentru a induce bufeuri. Aceste teste pot fi utile diagnostic atunci când diagnosticul este incert, dar trebuie utilizate cu mare precauție. Sunt disponibile tehnici moderne neinvazive pentru localizarea carcinoamelor nefuncționale, deși poate fi necesară intervenția diagnostică invazivă, uneori incluzând laparotomia. Scanarea cu liganzi radiomarcați ai receptorilor de somatostatină 1111-p-pentetreotidă sau 123-meta-iodobenzilguanină poate detecta metastaze.

Alte afecțiuni care pot cauza tabloul clinic tipic al bufeurilor, dar care pot să nu fie legate de sindromul carcinoid, trebuie excluse. La pacienții care nu prezintă o excreție urinară crescută de 5-HIAA, tulburările care implică activarea sistemică a mastocitelor (de exemplu, mastocitoza sistemică cu metaboliți urinari crescuți ai histaminei și triptazei serice crescute) și anafilaxia idiopatică pot provoca un sindrom clinic similar. Alte cauze ale bufeurilor includ sindromul menopauzei, ingerarea de produse care conțin etanol și medicamente precum niacina și anumite tumori (de exemplu, vipoame, carcinoame renale, carcinoame medulare tiroidiene).

[ 15 ], [ 16 ]

Tratament sindromul carcinoid

Unele simptome, inclusiv bufeurile, sunt reduse de somatostatină (care inhibă secreția majorității hormonilor), dar fără a reduce excreția de 5HIAA sau gastrină. Numeroase studii clinice au arătat rezultate bune în tratamentul sindromului carcinoid utilizând octreotidă, un analog al somatostatinei cu acțiune îndelungată. Octreotida este medicamentul de elecție pentru tratamentul simptomelor precum diareea și bufeurile. Pe baza evaluărilor clinice, tamoxifenul nu este întotdeauna eficient; utilizarea interferonului leucocitar (IFN) reduce manifestările clinice.

Înroșirea feței poate fi tratată cu succes și cu fenotiazine (de exemplu, proclorperazină 5 până la 10 mg sau clorpromazină 25 până la 50 mg administrată oral la fiecare 6 ore). Blocanții receptorilor histaminei pot fi, de asemenea, utilizați în terapie. Fentolamina 5 până la 10 mg administrată intravenos a prevenit dezvoltarea „înroșirii feței” induse experimental. Glucocorticoizii (de exemplu, prednisolon 5 mg administrat oral la fiecare 6 ore) pot fi utili în cazurile de „înroșire feței” severă cauzată de carcinomul bronșic.

Sindromul diareic poate fi tratat cu succes cu fosfat de codeină (15 mg oral la fiecare 6 ore), tinctură de opiu (0,6 ml oral la fiecare 6 ore), loperamidă (4 mg oral ca doză de încărcare și 2 mg după fiecare scaun; maxim 16 mg zilnic), difenoxilat 5 mg oral o dată la două zile sau antagoniști periferici ai serotoninei, cum ar fi ciproheptadina 4 până la 8 mg oral la fiecare 6 ore sau metisergida 1 până la 2 mg oral de 4 ori pe zi.

Niacina și un aport adecvat de proteine sunt prescrise pentru a preveni dezvoltarea pelagrei, deoarece triptofanul alimentar este un inhibitor competitiv al serotoninei secretate de tumoră (reducându-i efectul). Sunt prescriși inhibitori enzimatici care împiedică conversia 5-hidroxitriptofanului în serotonină, cum ar fi metildopa (250-500 mg oral la fiecare 6 ore) și fenoxibenzamina (10 mg zilnic).

Prognoză

În ciuda metastazelor evidente ale acestei categorii de tumori, acestea cresc totuși lent, iar perioada de supraviețuire a acestor pacienți care au sindrom carcinoid - 10-15 ani - nu este neobișnuită. Tratamentul chirurgical repetat al tumorilor carcinoide pulmonare primare este adesea reușit. Pentru pacienții cu metastaze hepatice, intervenția chirurgicală este indicată doar în scop diagnostic sau doar ca paliativ. Nu există (conform literaturii) eficacitate a tratamentului chimioterapeutic, deși terapia cu streptozocină cu 5-fluorouracil și uneori doxorubicină a găsit o largă aplicare în practica clinică.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]