Simptomele tuberculozei la copii

La colectarea anamnezei, este necesar să se identifice toți factorii care contribuie la infecție și la dezvoltarea bolii. În același timp, pediatrii generaliști ar trebui să acorde o atenție deosebită copiilor și adolescenților infectați cu TMB, cu factori care cresc riscul de tuberculoză:

• frecvent suferă de infecții respiratorii acute (gripă, parainfluență, adenovirus, rinovirus, infecție cu RS);
• copii cu boli cronice, frecvent recurente, ale diferitelor părți ale tractului respirator (rinofaringită cronică, sinuzită, amigdalită cronică, bronșită cronică și pneumonie);
• copii și adolescenți cu alte boli cronice nespecifice, inclusiv diabet zaharat:
• copii și adolescenți care primesc tratament cu glucocorticoizi.

Riscul de infecție și tuberculoză este cel mai semnificativ crescut de o combinație a doi sau mai mulți dintre factorii de risc descriși mai sus.

Dacă există un istoric de contact cu un pacient cu tuberculoză, trebuie clarificate durata, natura și prezența excreției bacteriene. De asemenea, dacă este prezentă excreția bacteriană, trebuie clarificată sensibilitatea MBT la medicamentele antituberculoase. Datorită apariției unui număr mare de migranți din țările vecine cu o incidență ridicată a tuberculozei, se recomandă clarificarea locului de reședință al persoanei examinate, posibilitatea contactului cu persoane bolnave sau neexaminate. De mare importanță este contactul copilului cu adulți neexaminați care s-au întors din locurile de detenție. Este necesar să se clarifice condițiile de viață ale copilului sau adolescentului, bugetul familiei, calitatea și regularitatea alimentației, prezența obiceiurilor proaste la părinți.

La analizarea plângerilor pacientului, trebuie acordată o atenție deosebită încetinirii dezvoltării fizice a copilului, pierderii poftei de mâncare, pierderii sau încetinirii creșterii în greutate, modificărilor de comportament (lăcrimare, capricii), transpirației, temperaturii corporale subfebrile, dificultăților de respirație, slăbiciunii, durerilor „zburătoare” în articulații, tusei cu separarea sputei mucoase sau albicioase.

Motivul contactării medicilor de familie este cel mai adesea reprezentat doar de schimbările în comportamentul copilului și de semnele de intoxicație cu tuberculoză.

Sindromul de intoxicație însoțește toate formele active ale procesului tuberculos (faza de infiltrare). Este deosebit de pronunțat în pleurezia exudativă tuberculoasă, procesul diseminat activ (tuberculoza miliară). Simptomele generale ale intoxicației specifice, sub forma simptomelor de distonie neurovegetativă și disfuncții neuroendocrine, se observă în grade diferite de severitate în toate formele de tuberculoză primară. Aceasta se exprimă printr-o încălcare a termoreglării (temperatură subfebrilă scăzută, care durează de la câteva săptămâni până la 3-4 luni), iritabilitate (lăcrimare, sensibilitate) fără un motiv aparent, oboseală rapidă, scăderea atenției, a memoriei și, ca urmare, scăderea performanțelor școlare. La fete, sunt posibile nereguli menstruale.

Reacția termică la copii și adolescenți cu diverse forme de infecție tuberculoasă este caracterizată printr-o variabilitate pronunțată datorită caracteristicilor legate de vârstă ale sistemelor neuroendocrin și nervos central. La copiii cu tuberculoză a ganglionilor limfatici intratoracici, complexul primar de tuberculoză cu evoluție necomplicată și intoxicație tuberculoasă este temperatura corpului, predominant subfebrilă, cu creșteri seara și după efort fizic. La copiii cu forme active de tuberculoză primară, temperatura subfebrilă poate apărea doar de 2-3 ori pe săptămână seara. Natura agitată a curbei termice este caracteristică proceselor cazeoase, cu supurație de exudat. Temperatura corporală febrilă constantă apare în meningita tuberculoasă, pleurezia exudativă, tuberculoza miliară. Trebuie menționat că, de obicei, copiii tolerează bine temperatura corporală ridicată în tuberculoză, spre deosebire de febra și sindromul de intoxicație de origine non-tuberculoasă. Acesta servește ca un semn important de diagnostic diferențial.

Tusea cu producere de spută apare doar în formele progresive, avansate de tuberculoză activă, la început apare în principal dimineața, apoi pe măsură ce se dezvoltă endo- și peribronșita devine neproductivă și obsesivă. Copiii mici înghit de obicei spută. Cu o creștere semnificativă a ganglionilor limfatici bronhopulmonari și de bifurcație la copiii mici (formă tumorală), apar așa-numitele simptome de compresie: tuse sonoră bitonală, tuse obsesivă asemănătoare tusei convulsive cu o tentă metalică, stridor expirator (expirație ascuțită și zgomotoasă cu inhalare neschimbată).

Sarcina unui pediatru generalist atunci când copiii din grupurile de risc pentru dezvoltarea tuberculozei vin la ei cu anumite plângeri este de a efectua un diagnostic diferențial al intoxicației specifice cu tuberculoză cu sindrom de intoxicație în următoarele boli care se întâlnesc adesea în copilărie și adolescență:

• amigdalită cronică, sinuzită; reumatism;
• hepatocolecistopatie;
• boli ale sistemului genitourinar;
• hipertiroidism;
• invazii helmintice.

Pentru a exclude fiecare dintre patologiile menționate mai sus, dacă este necesar, se efectuează consultări cu specialiști relevanți și se iau în considerare datele obținute prin metode de cercetare de laborator și instrumentale.

Examenul fizic trebuie să înceapă cu determinarea dezvoltării fizice și a constituției copilului. În tuberculoză, se pot modifica indicii antropometrici specifici (Erisman, Chulitskaya etc.), se observă subțierea oaselor tubulare lungi, reducerea straturilor musculare și de grăsime subcutanată. În timpul examinării, se poate detecta o întârziere a părții afectate în participarea la actul respirației, marmorare și paloare a pielii și a mucoaselor, cianoză periorbitală și cianoză a triunghiului nazolabial, severitatea rețelei venoase subcutanate, modificări paraspecifice sub formă de keratoconjunctivită, flexiunea, hiperemie moderată a mucoaselor faringelui și nasului, exacerbări ale nazofaringitei. Adesea, în cazul unei infecții tuberculoase active, eritemul nodos apare pe piele în zone simetrice ale tibiei, coapsei și mai rar în alte zone - pete (infiltrate) roșu-violet moderat dureroase.

Dacă există tuse, trebuie să acordați atenție naturii acesteia - tuberculoza se caracterizează printr-o tuse seacă cu eliberarea unei cantități mici de spută, cu tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici poate exista o tuse bitonală, mai rar - asemănătoare tusei convulsive, iar cu forme distructive de tuberculoză apare hemoptizia.

Modificările hemogramei variază în funcție de activitatea și severitatea procesului tuberculos. În intoxicația tuberculoasă, de obicei nu se detectează modificări caracteristice (se observă limfocitoză și monocitoză moderate, creștere moderată a VSH, hipoalbuminemie). În tuberculoza activă se detectează leucocitoză de diferite grade de severitate. Formele subacute neobișnuite se caracterizează printr-un număr normal sau ușor crescut de leucocite (6-10x109 ^/ l), în formele acute severe - până la 15x109 ^/ l. Odată cu determinarea numărului total de leucocite, trebuie evaluată și formula leucocitară. În tuberculoza activă la adulți și copii cu vârsta peste 7 ani, numărul neutrofilelor bandă crește (formula leucocitară se deplasează spre stânga); în procesele distructive extinse, numărul neutrofilelor bandă ajunge la 20%, uneori cu apariția unor forme tinere (promielocite și metamielocite). Granularitatea patologică a neutrofilelor poate fi detectată, în special în cazul unei evoluții prelungite a procesului tuberculos (până la 90% din neutrofile); după ce activitatea procesului tuberculos dispare, acest semn persistă mai mult decât alte modificări. Formele de tuberculoză, mai puțin frecvente, cu progresie favorabilă, se caracterizează printr-o ușoară eozinofilie; hipo- și aneozinofilie se observă în tuberculoza severă. Limfocitoza este caracteristică perioadei incipiente a infecției primare tuberculoase; limfopenia (10% și mai puțin) apare pe măsură ce procesul progresează. Numărul de monocite la pacienții cu tuberculoză este normal sau ușor crescut. Monocitoza persistentă apare cu diseminare hematogenă proaspătă. O scădere a numărului de monocite apare la copiii cu tuberculoză primară severă, pneumonie cazeoasă.

Diagnosticul tuberculinic este principala metodă de identificare a infecțiilor și a bolii tuberculoase; este împărțit în cazuri de masă și individuale (o descriere a metodei de diagnostic al tuberculinei este reflectată într-o secțiune separată a manualului).

• Diagnosticul tuberculinei în masă se efectuează utilizând testul Mantoux cu 2 TE de derivat proteic purificat de Linnikova (PPD-L). Acesta este efectuat de către instituții din rețeaua medicală generală. Diagnosticul tuberculinei în masă are ca scop atingerea următoarelor obiective:
  • identificarea unui grup de risc pentru tuberculoză (infecție primară cu MBT, creșterea sensibilității la tuberculină și sensibilitate hiperergică la tuberculină);
  • selectarea unui contingent pentru imunizare cu vaccinul BCG;
  • determinarea nivelului de infecție cu MBT la populația infantilă.
• Diagnosticul individual (clinic) al tuberculinei poate fi efectuat numai la prescripția unui medic specialist în fiziopatologie în spitalele somatice pentru copii, dispensarele antituberculoase, centrele consultative și de diagnostic, spitalele de tuberculoză și sanatoriile. Astfel de diagnostice urmăresc următoarele obiective:
  • clarificarea gradului de activitate a infecției tuberculoase și a oportunității prescrierii chimioprofilaxiei;
  • determinarea activității procesului tuberculos;
  • determinarea localizării procesului tuberculos;
  • evaluarea eficacității tratamentului antituberculos.

Indicațiile pentru diagnosticul clinic al tuberculinei sunt prezența bolilor cronice ale diferitelor organe și sisteme cu un curs torpid, asemănător valurilor, cu ineficacitatea metodelor tradiționale de tratament și prezența unor factori de risc suplimentari pentru infecția cu tuberculoză bazală și tuberculoză (contactul cu un pacient cu tuberculoză, lipsa vaccinării împotriva tuberculozei, factorii de risc social etc.).

Pentru diagnosticul individual se utilizează testul Mantoux cu 2 TE de tuberculină purificată în diluție standard, testul cutanat gradat, testele Mantoux intradermice cu diferite diluții de tuberculină purificată uscată și determinarea titrului de tuberculină intradermică. Tehnica de efectuare a acestor metode de diagnostic este reflectată în instrucțiunile de utilizare a alergenului tuberculos uscat purificat.

Metode microbiologice de diagnosticare a tuberculozei. Depistarea MBT în timpul examinării materialului patologic este „standardul de aur” în diagnosticarea tuberculozei. La copiii cu tuberculoză, verificarea diagnosticului la nivel bacteriologic este posibilă doar în 5-10% din cazuri, la adolescenți - în 50%. În acest sens, pentru examenul microbiologic se utilizează orice material patologic: spută, lavaj gastric, bronșic, urină, exudat, biopsie (puncție), lichid cefalorahidian.

Metodele histologice și citologice de examinare sunt utilizate în raport cu pacienții cu sindrom clinic și radiologic caracteristic tuberculozei, în absența confirmării bacteriologice a diagnosticului. Pentru examinare pot fi utilizate orice specimene bioptice: ganglioni limfatici, piele, țesuturi moi, plămâni, pleură, mucoasă bronșică, precum și puncții ganglionare, lichid cefalorahidian, exudat pleural sau pericardic atunci când organele și țesuturile corespunzătoare sunt implicate în procesul patologic. Aceste studii pot fi efectuate atât în spitalele din rețeaua medicală generală, cât și în instituțiile specializate în tuberculoză.

În formele extrapulmonare ale bolii, micobacteriile pot afecta aproape orice organ, așa că o mare varietate de materiale este potrivită pentru cercetare, inclusiv diverse fluide tisulare (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge, puroi), puncții de măduvă osoasă, țesuturi rezecate ale unuia sau altui organ obținute în timpul biopsiilor sau intervențiilor chirurgicale, mase purulent-necrotice, granulații, răzuiri ale membranelor sinoviale, ganglionilor limfatici sau puncții ale conținutului acestora.

Printre metodele de cercetare a radiațiilor utilizate pentru diagnosticarea tuberculozei în condițiile unei instituții antituberculoase se numără următoarele:

• fluorografie (inclusiv digitală);
• fluoroscopie și radiografie (folosind atât tehnici tradiționale de film, cât și metode digitale de înregistrare a imaginilor);
• tomografie (inclusiv tomografie computerizată);
• Ecografie.