Simptomele infarctului miocardic

Simptomele infarctului miocardic se bazează pe trei semne principale:

• durere severă caracteristică care durează mai mult de 20-30 de minute și nu dispare după administrarea de nitroglicerină;
• date electrocardiografice specifice;
• parametri de laborator.

Infarctul miocardic, ale cărui simptome au o evoluție atipica, poate duce la erori de diagnostic.

Se disting următoarele variante clinice principale ale evoluției infarctului miocardic:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Variantă dureroasă (status anginosus)

Durerea este unul dintre principalele simptome ale dezvoltării infarctului miocardic. Varianta dureroasă este observată la 70-95% dintre pacienți în perioada acută de infarct miocardic. Severitatea sindromului durerii poate varia de la durere insuportabilă la durere relativ minoră. Dar, în orice caz, sindromul durerii în timpul infarctului miocardic depășește în intensitate și durată durerea obișnuită pentru un anumit pacient, însoțind un atac de angină pectorală. Durerea este de obicei apăsătoare, constrictivă, arzătoare, tăioasă. Administrarea sublinguală de nitroglicerină și alte medicamente antianginoase este ineficientă. Chiar și introducerea analgezicelor narcotice dă adesea un efect incomplet și pe termen scurt.

Cel mai adesea, durerea este localizată în spatele sternului, în zona inimii, în regiunea epigastrică. Durerea poate iradia în brațul stâng, umărul stâng, omoplatul, gâtul, spațiul interscapular. Literatura de specialitate descrie simptome de infarct miocardic cu iradierea durerii în brațul drept, umărul, ambele brațe, maxilarul inferior, picioare.

Durerea durează de la 10-20 de minute până la 1-2 zile. Se poate opri timp de câteva ore și apoi se poate relua.

Pacienții sunt cel mai adesea neliniștiți, gem, incapabili să rămână într-o singură poziție. Sindromul durerii la pacienții cu infarct miocardic poate fi însoțit de un sentiment de frică, frică de moarte. Uneori, durerea devine insuportabilă și refractară la terapia medicamentoasă încă de la început. Astfel de cazuri sunt cel mai adesea complicate de șoc cardiogen.

Există o anumită corelație între severitatea stării anginoase, dimensiunea necrozei miocardice și localizarea acesteia. Infarctele focale extinse mari sunt de obicei însoțite de un sindrom dureros intens. Atacul dureros în timpul unui infarct focal mic este de obicei mai puțin pronunțat.

Sindromul durerilor anginoase intense corespunde în esență descrierii clasice a stării anginoase. Este cauzat de ischemia miocardică acută. Odată cu apariția necrozei, de regulă, simptomele infarctului miocardic și durerea încetează, iar în tabloul clinic al bolii, semnele sindromului de resorbție-necrotic ies în evidență.

Durerile reziduale sunt de natură surdă, dureroasă și nu provoacă nicio perturbare a stării de bine sau a bunăstării pacienților.

Durerea pericardică este de obicei înțepătoare, resimțită în timpul inhalării profunde și la schimbarea poziției corpului și este asociată cu implicarea pericardului în procesul inflamator.

În sindromul durerii atipice, durerea se resimte doar în locurile de iradiere - durerea se resimte doar în brațul drept sau stâng, maxilarul inferior etc.

În timpul examinării fizice a pacienților cu infarct miocardic necomplicat, în primele ore după dezvoltarea sindromului durerii, se detectează paloare, cianoză a buzelor și umiditate crescută a pielii. De regulă, sindromul durerii este însoțit de dezvoltarea tahicardiei (până la 100-120 bătăi/min), mai rar de bradicardie. Ulterior, ritmul cardiac revine în majoritatea cazurilor la valorile obișnuite pentru un anumit pacient (în primele ore sau zile). Chiar și în cazul infarctului miocardic necomplicat, prezența diferitelor aritmii este caracteristică (cel mai adesea extrasistole). Multe tulburări de ritm cardiac apar fără senzații subiective. Acestea pot apărea și se pot termina neobservate de pacient. Ele pot fi considerate nu o complicație a infarctului miocardic, ci simptome caracteristice ale infarctului miocardic.

Tensiunea arterială în primele ore ale bolii, în punctul culminant al sindromului dureros, este adesea crescută. Ulterior, aceasta revine la nivelul obișnuit al pacientului sau, mai des, scade ușor (în principal din cauza tensiunii arteriale sistolice). Dacă sindromul dureros nu este ameliorat, se poate dezvolta șoc cardiogen.

Dimensiunea inimii în cazurile necomplicate, de obicei, nu se modifică. Mărirea inimii se observă de obicei în complicații precum rupturile septului interventricular și ale mușchiului papilar, anevrismele cardiace, dilatarea ventriculului stâng. Mărirea inimii poate fi cauzată și de hipertensiunea arterială, cardioscleroza aterosclerotică și postinfarct etc.

La palparea zonei inimii la pacienții cu infarct miocardic transmural și non-transmural, se detectează adesea pulsații atriale, o creștere a zonei impulsului apical și pulsații paradoxale la stânga sternului.

În timpul auscultării, deja în primele ore de la dezvoltarea infarctului miocardic, se observă o slăbire a primului ton, din cauza căreia al doilea ton se aude ca fiind puternic. În cazul unui infarct extins, se aud tonuri înăbușite. Este posibilă apariția zgomotului sistolic deasupra apexului, ceea ce este de obicei considerat un semn prognostic negativ.

Un suflu sistolic liniștit deasupra apexului, care apare în a doua zi și în zilele următoare, este considerat un semn al insuficienței relative a valvei bicuspide cu dilatarea ventriculului stâng sau cu afectarea mușchilor papilari ai ventriculului stâng. Un ritm de galop se aude la aproximativ 25% dintre pacienți. Galopul atrial (sunet IV) este mai frecvent decât galopul ventricular (sunet III). Uneori, sunetele suplimentare III și IV se contopesc (galop de sumare). Galopul ventricular este observat mai des în cazul insuficienței ventriculare stângi, cu sau fără dilatare cardiacă. Galopul atrial poate fi auzit fără insuficiență cardiacă. Ritmul de galop apare cel mai adesea în prima sau a doua zi și se oprește odată cu ameliorarea activității cardiace. În cazul unui infarct suficient de extins al peretelui anterior al ventriculului stâng, se poate auzi un suflu pericardic de scurtă durată într-o zonă limitată.

Infarctul miocardic cu focar mare se caracterizează printr-o creștere a temperaturii până la 38 °C în primele zile după dezvoltarea infarctului miocardic. Această creștere a temperaturii se datorează dezvoltării sindromului de resorbție-necrotic.

Necroza miocardică aseptică este însoțită și de modificări ale tabloului morfologic al sângelui (leucocitoză) și sedimentare accelerată a eritrocitelor. Reacția termică durează câteva zile și se oprește în decurs de o săptămână. O creștere a temperaturii poate fi cauzată nu numai de modificările necrotice ale mușchiului cardiac, ci și de pericardită, endocardită parietală și complicații din alte organe și sisteme. Infarctul miocardic, în special cel focal mic, poate apărea pe fondul unei temperaturi normale.

Varianta aritmică și simptomele infarctului miocardic

Tulburările de ritm cardiac sunt prezente în grade diferite la aproape toți pacienții cu infarct miocardic. Prezența lor nu constituie o bază pentru diagnosticarea infarctului miocardic aritmic. Infarctul miocardic aritmic se caracterizează prin prevalența tulburărilor de ritm cardiac și a simptomelor însoțitoare.

Dezvoltarea tulburărilor de ritm în timpul infarctului miocardic se bazează pe instabilitatea electrică a inimii, care se dezvoltă ca urmare a perturbării proceselor metabolice ale mușchiului cardiac, a microcirculației și a modificărilor echilibrului apă-electrolitic.

De regulă, varianta aritmică apare sub formă de paroxisme de tahicardie gastrică sau supraventriculară, perioade de fibrilație ventriculară, tahiaritmie atrială, bloc transversal sau bloc atrioventricular de grad înalt cu bradisistolă. Durerea poate să nu se manifeste sau să dispară după oprirea aritmiei cardiace.

În această variantă, se dezvoltă adesea șocul cardiogen aritmogen, iar mortalitatea este ridicată.

Varianta aritmică poate duce la o deteriorare semnificativă a vascularizației și ischemie cerebrală. Adesea, astfel de simptome sunt considerate o variantă cerebrală a infarctului miocardic (de exemplu, în sindromul Morgagni-Adams-Stokes). Dar în acest caz, simptomele cerebrale ar trebui considerate simptome ale infarctului miocardic în varianta aritmică.

În ciuda faptului că în varianta aritmică, tulburările de ritm ies inițial în evidență, tiparele generale de dezvoltare și evoluție a infarctului miocardic se repetă ulterior.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Varianta astmatică

Varianta astmatică (status asthmaticus) se manifestă ca un atac de sufocare ca urmare a dezvoltării insuficienței ventriculare stângi acute. Pacientul se plânge de dificultăți de respirație, senzație de lipsă de aer (o imagine a astmului cardiac). Sindromul durerii, în acest caz, se estompează în fundal sau lipsește cu totul. Absența durerii poate fi cauzată de apariția focarelor de necroză în zona săracă din aparatul receptor.

Această variantă se dezvoltă adesea însoțită de infarcte miocardice repetate, anevrism cronic al ventriculului stâng și infarct muscular papilar. Varianta astmatică a infarctului miocardic este caracterizată prin severitate semnificativă și mortalitate ridicată.

[ 18 ], [ 19 ]

Varianta gastralgică și simptomele infarctului miocardic (status abdominalis)

Această variantă de infarct miocardic „simulează” tabloul clinic al abdomenului acut sau al gastritei acute. Se caracterizează printr-o combinație de durere în abdomenul superior cu diverse tipuri de tulburări dispeptice. Pacienții pot prezenta tensiune în peretele abdominal, balonare, greață, vărsături, sughiț, atonie gastrică acută, pareză intestinală. Procesul bolii poate începe cu vărsături, durere în cavitatea stomacului și uneori diaree.

Un examen obiectiv relevă o poziție înaltă a diafragmei, o creștere a spațiului Traube, timpanită pronunțată în zona stomacului, lipsă de peristaltism și un sunet de stropire în stomac. În unele cazuri, atonia gastrică este complicată de dezvoltarea ulcerelor gastrice acute și de apariția sângerărilor gastrointestinale.

Dezvoltarea durerii în abdomenul superior se datorează, cel mai probabil, răspândirii impulsurilor dureroase către părțile adiacente ale coarnelor posterioare ale măduvei spinării. Cel mai adesea, această variantă clinică se observă în cazul infarctelor miocardice inferioare. Uneori, simptome clinice similare sunt cauzate de o combinație de infarct miocardic și pancreatită acută.

Varianta cerebrovasculară

Este relativ rar, mai des la pacienții vârstnici cu ateroscleroză generalizată pronunțată. Tabloul clinic este dominat de simptome de accident cerebrovascular tranzitoriu. Cel mai adesea, varianta cerebrovasculară a infarctului miocardic se manifestă prin leșin, greață, vărsături, simptome neurologice focale. Durerea cardiacă la acești pacienți este de obicei slab exprimată sau absentă cu totul. Tulburările circulatorii cerebrale sunt asociate cu o scădere a debitului cardiac, ceea ce implică hipoxie și edem al țesutului cerebral.

În caz de tromboză și embolie a vaselor cerebrale, se dezvoltă un tablou de accident vascular cerebral acut, care nu prezintă dificultăți diagnostice deosebite.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Varianta asimptomatică

Uneori, infarctul miocardic poate fi asimptomatic sau cu manifestări minime de afectare a mușchiului cardiac. Pacientul nu acordă atenție dificultăților de respirație ușoare, durerilor ușoare în zona inimii sau frecvenței crescute a acestora. Poate că o astfel de evoluție se datorează sensibilității reduse a sistemului nervos, unui număr de factori constituționali, particularităților circulației coronariene și tulburărilor metabolice din mușchiul cardiac. Infarctul miocardic asimptomatic trebuie diferențiat de cel nedureros, deoarece, deși durerea este absentă în ambele forme, alte simptome (tulburări de ritm cardiac, de circulație sanguină etc.) sunt, de asemenea, absente în cazul asimptomatic.

Incidența formelor silențioase de infarct miocardic variază de la 4 la 25% din totalul cazurilor de infarct miocardic.

Aceste forme de infarct miocardic sunt cel mai adesea diagnosticate întâmplător, atunci când un pacient solicită asistență medicală pentru o altă boală.

Majoritatea autorilor consideră varianta dureroasă ca o evoluție tipică a infarctului miocardic. Alte forme (variantele astmatice, aritmice, cerebrovasculare și abdominale) sunt clasificate drept infarct miocardic atipic. Variantele atipice (cu excepția celor asimptomatice) nu pot fi clasificate drept forme necomplicate de infarct miocardic.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]