Septicemia neonatală

Sepsisul la nou-născuți este o formă generalizată de infecție purulent-inflamatorie cauzată de microflora bacteriană oportunistă, a cărei patogeneză este asociată cu disfuncția sistemului imunitar (în principal fagocitar) cu dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic (RIS) inadecvat ca răspuns la focarul septic primar.

Reacția inflamatorie sistemică este o reacție imunocitologică biologică generală, nespecifică, a organismului ca răspuns la acțiunea unui factor dăunător endogen sau exogen. În cazul infecției, RSI apare ca răspuns la un focar inflamator purulent primar. RSI se caracterizează printr-o creștere rapidă a producției de citokine proinflamatorii (într-o măsură mai mare) și antiinflamatorii (într-o măsură mai mică), inadecvate acțiunii factorului dăunător, ceea ce induce apoptoză și necroză, provocând efectul dăunător al RSI asupra organismului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia sepsisului neonatal

În literatura internă nu există date fiabile privind frecvența infecțiilor la nou-născuți, ceea ce se datorează în mare măsură lipsei unor criterii de diagnostic general acceptate. Conform datelor străine, frecvența afecțiunilor septice la nou-născuți este de 0,1-0,8%. Un contingent special de pacienți sunt copiii din unitățile de terapie intensivă (ATI), precum și nou-născuții prematuri, printre care frecvența dezvoltării acestei boli este în medie de 14%.

În structura mortalității neonatale, afecțiunile septice reprezintă o medie de 4-5 la 1000 de nașteri vii. Rata mortalității prin infecții ale sângelui este, de asemenea, destul de stabilă și se ridică la 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ce cauzează sepsisul neonatal?

Starea septică este cauzată exclusiv de microflora oportunistă. În unele cazuri, de exemplu, cu imunodeficiența unui nou-născut, infecția sângelui poate fi o componentă a unei infecții mixte generalizate - virale-bacteriene, bacteriene-fungice etc.

Cauza acestei boli la copii poate fi peste 40 de microorganisme oportuniste, dar cel mai adesea infecția sângelui este cauzată de streptococi, stafilococi, E. coli, Klebsiella și alte bacterii gram-negative și anaerobe.

Structura etiologică a sepsisului neonatal depinde de momentul infectării fătului și nou-născutului.

Afecțiunea septică neonatală precoce (congenitală) este cel mai adesea cauzată de coci gram-pozitivi S. agalacticae aparținând streptococilor din grupa B. Acest agent patogen poate fi cauza infecțiilor prenatale și intranazale ale fătului;

Cea mai probabilă etiologie a sepsisului neonatal precoce depinde de momentul infectării fătului și nou-născutului

Momentul infecției	Agent cauzal probabil
Perioada prenatală	S. agalacticae E. coli (rar)
Perioada intranatală	S. agalacticae E. coli S. aureus
Perioada postnatală	S. aureus și epidermidis, E. coli, Klebsiella spp., S. pyogenes

E. coli și alți membri ai familiei bacililor gram-negativi intestinali provoacă infecții fetale mult mai rar.

Sepsisul neonatal tardiv al nou-născutului apare de obicei ca urmare a infecției postnatale. Principalii agenți patogeni sunt E. coli, S. aureus și Klebsiella pneumoniae; streptococii de grup B sunt rari. Importanța streptococilor de grup A, a pseudomonas și a enterococilor este în creștere.

Structura agenților patogeni gram-negativi ai acestei boli, care reprezintă aproximativ 40%, a suferit unele modificări în ultimii 10 ani. Rolul Pseudomonas spp., Klebsiella spp. și Enterobacter spp. a crescut. De regulă, acești agenți patogeni provoacă infecții ale sângelui la pacienții din terapie intensivă aflați sub ventilație artificială și nutriție parenterală, precum și la pacienții chirurgicali.

Structura etiologică a morbidității postnatale este influențată semnificativ de localizarea focarului septic primar. De exemplu, în etiologia infecției de tip ombilical, rolul principal îl au stafilococii și E. coli, iar în etiologia afecțiunilor septice cutanate și rinoconjunctivale - stafilococii și streptococii β-hemolitici din grupa A. De asemenea, spectrul agenților patogeni ai infecției spitalicești depinde de portalul de intrare al infecției. De exemplu, în afecțiunea septică prin cateterizare, rolul predominant îl au stafilococii sau infecția generalizată mixtă cauzată de asocierea stafilococilor cu ciuperci din genul Candida. În infecția spitalicească abdominală, enterobacteriile și anaerobii sunt adesea izolați.

Cei mai probabili agenți patogeni ai sepsisului neonatal, în funcție de localizarea sursei principale de infecție

Localizarea leziunii primare	Cei mai probabili agenți patogeni
Rană ombilicală	S. aureus et epidermidis E. coli
Plămâni	K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis, Ps. aeruginosa (cu ventilație mecanică), Acinetobacter spp. (cu ventilație mecanică)
Intestinele	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Cavitatea abdominală (după intervenții chirurgicale)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerobe
Piele, regiune rinoconjunctivală	S. epidermidis și aureus S. pyogenes și viridans
Orofaringe și nazofaringe, ureche medie	S. epidermidis și aureus, S. pyogenes și viridans, E. coli
Tractul urinar	E. coli și alte specii din familia Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.
Pat venos (după utilizarea unui cateter intravenos)	S. aureus și epidermidis

Etiologia infecțiilor generalizate la pacienții imunocompromiși (inclusiv nou-născuții cu stadiu avansat de imaturitate) prezintă, de asemenea, o serie de caracteristici și depinde de natura imunosupresiei (disfuncții dobândite ale sistemului imunitar, imunodeficiență secundară, imunosupresie indusă de medicamente, neutropenie congenitală, ereditară sau dobândită, imunodeficiențe primare și infecție cu HIV). Nu întotdeauna infecția care se dezvoltă pe un astfel de context este sepsisul neonatal.

Patogeneza sepsisului neonatal

Momentul declanșator al bolii este prezența unui focar purulent primar pe fondul eșecului inițial al protecției antiinfecțioase. În această situație, însămânțarea microbiană masivă, care depășește capacitățile protecției antimicrobiene, duce la pătrunderea agentului infecțios în fluxul sanguin sistemic al pacientului (bacteriemie).

Cei mai probabili agenți cauzali ai infecțiilor generalizate în imunodeficiențele la sugari

Natura imunodeficienței	Cei mai probabili agenți patogeni
Disfuncții imune secundare, inclusiv disfuncții asociate cu imaturitatea gestațională	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Ciuperci din genul Candida
Imunosupresie indusă de medicamente	Citomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Ciuperci din genul Aspergillus și Candida
Neutropenie	S. aureus E. coli ciuperci Candida
SIDA	Microfloră oportunistă (ciuperci, micobacterii, citomegalovirus etc.)
Imunodeficiențe primare	Enterobacteriaceae spp. S. aureus și epidermidis Streptococi hemolitici din grupa A

Bacteriemia, antigenemia și toxemia declanșează o cascadă a sistemelor de apărare ale organismului - SVR, care implică sistemul imunitar și mediatorii, proteinele de fază acută, sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui, sistemul kinină-callekriină, sistemul complementului etc. Granulocitele neutrofile joacă un rol important în răspunsul sistemic al copilului la o infecție care pătrunde în fluxul sanguin, determinând adecvarea funcționării altor celule și sisteme ale organismului. Granulocitele neutrofile au un potențial efector ridicat și reacționează aproape instantaneu la modificările țesuturilor și celulelor organismului, fiind capabile să modifice rapid metabolismul ca răspuns la orice efect stimulant, până la dezvoltarea unei „explozii respiratorii” și a unei degranulări secretorii cu eliberarea de enzime bactericide care generează radicali toxici de oxigen. Aceste celule sintetizează nu numai mediatori inflamatori, componente ale sistemelor de coagulare și fibrinoliză, ci și substanțe biologic active care stimulează creșterea celulară. Granulocitele neutrofile sunt capabile să interacționeze cu cascada sistemelor umorale inflamatorii ale organismului. Gradul de activitate bactericidă și citotoxicitate depind, de asemenea, în mare măsură de activitatea granulocitelor neutrofile. Peptidele cationice ale acestor celule („antibiotice peptidice”, defensine) au activitate bactericidă, fungicidă și antivirală.

Pe lângă cele menționate mai sus, neutrofilele acționează ca fagocite. Importanța fagocitozei efectuate de neutrofile și macrofage diferă semnificativ - adevărata fagocitoză este efectuată de macrofage. Fagocitoza neutrofilică, deși mai intensă decât cea a celulelor mononucleare, se datorează altor procese biochimice, deoarece sarcina lor este diferită. Funcția principală a neutrofilelor este de a iniția o reacție inflamatorie. Substanțele biologic active secretate de granulocitele neutrofile au un focar proinflamator; printre acestea, se numără citokinele care acționează în focarele de inflamație acută (IL-8, IL-1, factorul de necroză tumorală, factorul de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage și factorul de stimulare a coloniilor de granulocite) și cele implicate în reglarea inflamației cronice (IL-6, interferon-γ, factorul de creștere transformant). Neutrofilele sintetizează o gamă largă de molecule adezive de suprafață, cu ajutorul cărora interacționează cu celulele endoteliului vascular, sistemul imunitar, țesuturile și organele. Ca urmare a aderenței, sensibilitatea neutrofilelor în sine la citokine și alți mediatori se modifică, ceea ce le permite să răspundă în mod adecvat la modificările din țesuturi și organe. Citotoxicitatea neutrofilelor este semnificativ mai mare decât cea a celulelor limfoide ucigașe (limfocite T) și a celulelor naturale ucigașe (celule NK). Factorii de citotoxicitate a neutrofilelor vizează structurile nucleare ale celulelor țintă, elementele structurale ale aparatului genetic al obiectului absorbit și distrugerea genomului folosind factori inductori de apoptoză (AIF). Celulele care suferă apoptoză devin obiecte de fagocitoză și sunt distruse rapid.

Neutrofilele fagocitează activ microorganismele, fără a le păsa de digestia lor reală, aruncă cantități semnificative de FIA în spațiul intercelular pentru a provoca leziuni aparatului genetic al microorganismelor patogene cât mai rapid posibil. Efectul eliberării conținutului granulelor de neutrofile asupra proceselor inflamatorii este enorm. Conținutul granulelor de neutrofile induce agregarea plachetară, eliberarea de histamină, serotonină, proteaze, derivați ai acidului arahidonic, activatori ai coagulării sângelui, sistemul complementului, sistemul kinină-callecreină etc. FIA neutrofilelor este distructivă pentru orice celulă, deoarece provoacă distrugerea complexelor nucleoproteice ale genomului.

Astfel, în condițiile procesului infecțios, neutrofilele inițiază RVS, participă la prezentarea antigenului patogen pentru a activa răspunsul imun specific al organismului. Cu activarea excesivă a neutrofilelor, efectul lor citotoxic nu se limitează la celulele străine, realizându-se în raport cu celulele și țesuturile proprii ale organismului.

RVS excesiv stă la baza hiperactivării sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal, care în mod normal asigură un răspuns adecvat al organismului la stres. Activarea acestui sistem duce la eliberarea de ACTH și la o creștere a conținutului de cortizol în sânge. Activarea excesivă a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal în șocul septic, evoluția fulminantă a acestei boli duce la un răspuns inadecvat la eliberarea de ACTH. Odată cu aceasta, activitatea funcțională a glandei tiroide este redusă semnificativ, ceea ce este asociat cu o încetinire a metabolismului oxidativ, limitând capacitățile adaptative ale organismului nou-născutului. În condiții septice severe (evoluție fulminantă, șoc septic), conținutul de hormon somatotrop (STH) scade la unii pacienți. Conținutul scăzut de STH în condiții de hipercortisolemie bazală contribuie la dezvoltarea rapidă a proceselor necrotice (STH inhibă procesul inflamator).

O altă manifestare a RVS inadecvate este activarea necontrolată a sistemului de coagulare a sângelui, care, în condiții de deprimare crescândă a fibrinolizei, duce inevitabil la trombocitopatie și coagulopatie de consum.

Astfel, RVS, indusă de activarea excesivă a neutrofilelor din sângele periferic, activarea sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal și a sistemului hemostatic, stă la baza formării insuficienței multiple de organe, ducând la tulburări profunde de homeostazie, uneori incompatibile cu viața.

Pentru celulele mononucleare, neutrofilele sunt celule helper. Rolul principal al monocitelor și macrofagelor este fagocitoza reală, cu digestia completă ulterioară a particulelor celulelor țintă, a neutrofilelor în sine și a dendritei celulei inflamatorii, pe jumătate distruse de neutrofile. Fagocitoza efectuată de macrofage ajută la calmarea proceselor inflamatorii și la vindecarea țesuturilor deteriorate.

Formarea unui răspuns mediator la o infecție bacteriană, care stă la baza sindromului SVR, este un proces controlat genetic care implică receptori celulari ce recunosc diverse structuri de origine microbiană și induc exprimarea factorilor de rezistență nespecifici.

Sindromul RVS stă la baza disfuncției organice progresive, ajungând în unele cazuri la nivelul insuficienței organice. Patogeneza afecțiunii septice se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a insuficienței multiple de organe și a unor tulburări profunde de homeostază. Unul dintre semnele tulburării de homeostază în infecția sângelui este proliferarea pronunțată a microflorei oportuniste, creând premise pentru apariția de noi focare infecțioase și translocarea suplimentară a agentului infecțios în fluxul sanguin sistemic. În prezent, un concept popular este acela că tulburările de homeostază sunt asociate cu pătrunderea în sânge a endotoxinei sau a complexului lipopolizaharidic de endotoxină a bacteriilor gram-negative care colonizează viguros părțile superioare ale intestinului subțire în condiții de hipoxie tisulară. Endotoxina amplifică semnificativ RVS, provoacă tulburări de homeostază și hipotensiune arterială refractară la tratament. Pătrunderea antigenelor în fluxul sanguin duce la dezorganizarea haosului mediatorului RVS. Supraîncărcarea antigenică este cauza unei imunosupresii pronunțate în condiții de bacteriemie și tulburări de microcirculație, contribuind la formarea focarelor purulente metastatice care susțin RVS, toxinemia și antigenemia. Dezorganizarea SVR este baza dezvoltării șocului septic.

Simptomele sepsisului neonatal

Simptomele sepsisului neonatal, indiferent de formă (septicemie sau septicopiemie), sunt caracterizate de severitatea stării generale a nou-născutului. Tulburările de termoreglare sunt exprimate (la nou-născuții la termen, maturi morfofuncțional - febră, la copiii prematuri, cu greutate mică la naștere, pe fond premorbid agravat - hipotermie progresivă), starea funcțională a sistemului nervos central este afectată (depresie progresivă). O nuanță murdar-palidă sau cenușie a pielii cu icter și hemoragii este caracteristică, zone de sclerem. Marmorarea pielii este exprimată, este posibilă acrocianoza. Icterul apare devreme și se agravează rapid. Se dezvoltă adesea sindromul de edem general. O tendință la sângerări spontane este caracteristică. Trăsăturile faciale sunt adesea accentuate.

Insuficiența respiratorie se dezvoltă fără modificări inflamatorii pe radiografie, adesea existând leziuni ale inimii de tip cardiopatie toxică, însoțită de dezvoltarea insuficienței cardiace acute. Caracteristică este creșterea în dimensiuni a splinei și a ficatului, balonare, o rețea venoasă pronunțată pe peretele abdominal anterior, regurgitare, vărsături și anorexie, se observă adesea disfuncții ale tractului gastrointestinal până la pareze intestinale. De obicei, nu există creștere în greutate, se formează hipotrofie.

Sugarii prematuri prezintă de obicei o evoluție subacută a acestei boli sub forma sindromului de detresă respiratorie (dispnee cu perioade de bradipnee sau apnee), bradicardie, reflex de supt afectat și tendință la hipotermie. Simptomele enumerate ale sepsisului neonatal reflectă diferite grade de dezvoltare a insuficienței multiple de organe. Cele mai tipice sindroame de insuficiență multiplă de organe în infecțiile sanguine, precum și modificările caracteristice acestora, detectate prin metode de laborator și instrumentale de examinare, sunt prezentate în tabel.

Focar septic primar

După cum s-a menționat mai sus, atunci când se studiază tabloul clinic al bolii în sepsisul neonatal târziu, în majoritatea cazurilor este posibil să se detecteze un focar septic primar.

După introducerea tratamentului chirurgical primar al bontului cordonului ombilical, incidența omfalitei a scăzut; în prezent, aceste boli apar în nu mai mult de o treime din cazuri. În acest context, incidența afecțiunilor septice pulmonare (până la 20-25%) și intestinale (cel puțin 20%) a crescut semnificativ. Alte localizări ale focarului primar sunt mult mai puțin frecvente și nu depășesc 2-6%. În unele cazuri, punctul de intrare al infecției nu poate fi determinat. Acest lucru este caracteristic în special copiilor cu o vârstă gestațională mică, la care procesele de alterare sunt slab exprimate.

Criterii clinice și de laborator pentru insuficiența de organe în condiții septice (Balk R. și colab., 2001, cu modificările ulterioare)

Localizarea leziunii	Criterii clinice	Indicatori de laborator
Sistemul respirator	Tahipnee, ortopnee, cianoză, ventilație mecanică cu sau fără presiune pozitivă la sfârșitul expirației (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Modificări ale echilibrului acido-bazic
Rinichi	Oligurie, anurie, sindrom edem	Niveluri crescute de creatinină și uree
Ficat	Ficat mărit, icter	Hiperbilirubinemie (la nou-născuți din cauza creșterii fracției indirecte). Creșterea AST, ALT, LDH. Hipoproteinemie
Sistemul cardiovascular	Tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea marginilor cardiace, tendință la bradicardie, necesitatea suportului hemodinamic	Modificarea presiunii venoase centrale, a presiunii în pană a arterei pulmonare. Fracție de ejecție scăzută. Debit cardiac scăzut.
Sistem de hemostază	Sângerare, necroză	Trombocitopenie. Prelungirea timpului de protrombină sau a APTT. Semne ale sindromului CID
Tractul gastrointestinal	Pareză intestinală, vărsături, regurgitare, mișcări intestinale anormale, incapacitatea de a administra nutriție enterală	Disbioză
Sistemul endocrin	Insuficiență suprarenală, hipotiroidism	Scăderea nivelului de cortizol. Scăderea nivelului de triiodotironină și tiroxină, cu niveluri normale ale hormonului stimulator tiroidian.
Sistemul imunitar	Splenomegalie, involuție accidentală a timusului, infecție nosocomială	Leucocitoză, leucopenie, limfopenie. Indicele neutrofilelor (NI) >0,3. Proteină C reactivă crescută. Raportul subpopulației limfocitare afectat. Funcția digestivă afectată a fagocitelor. Disimunoglobulinemie
Sistemul nervos	Depresia sau excitația funcțiilor SNC, convulsii	Niveluri crescute de proteine în lichidul cefalorahidian cu citoză normală. Presiune crescută a lichidului cefalorahidian.

Septicemie

Septicemia este caracterizată clinic prin dezvoltarea toxicozei și a insuficienței multiple de organe pe fondul unui focar inflamator purulent primar. Septicemia congenitală precoce este caracterizată prin prezența simptomelor izolate de toxicoză infecțioasă și insuficiență de organe în absența unui focar purulent primar.

Septicopiemie

Septicopemia se caracterizează prin dezvoltarea unuia sau mai multor focare care determină caracteristicile tabloului clinic și evoluția bolii. Printre focarele metastatice ale sepsisului neonatal, meningita ocupă primul loc (mai mult de jumătate din cazuri), osteomielita și pneumonia abcesantă ocupă locul doi și trei. Alte localizări ale focarelor piemice (abcese hepatice și renale, artrită septică, mediastinită, panoftalmită, flegmon al peretelui stomacal, intestinelor etc.) sunt mult mai puțin frecvente, reprezentând împreună nu mai mult de 10% din totalul cazurilor de sepsis neonatal.

Șoc septic

Șocul septic, conform diverșilor autori, se observă în 10-15% din cazurile de sepsis neonatal, cu aceeași frecvență și în septicemie și septicopiemie. În 80-85% din cazuri, șocul septic se dezvoltă într-o stare septică cauzată de bacili gram-negativi. Etiologia cocică a bolii duce mai rar la dezvoltarea șocului. Excepție fac streptococii de grup B și enterococii (70-80%). Mortalitatea în dezvoltarea șocului septic este de peste 40%.

Tabloul clinic al șocului septic la nou-născuți se caracterizează printr-o creștere rapidă, uneori catastrofală, a severității afecțiunii, hipotermie progresivă, paloarea pielii, suprimarea reflexelor necondiționate, tahicardie și bradicardie, dispnee crescândă în absența modificărilor infiltrative pe radiografiile toracice, sângerări de la locurile de injectare, erupții peteșiale sau sângerări din mucoase, pastozitate sau edem al țesuturilor. Exicoza este posibilă pe fondul edemului țesuturilor și organelor, în special al celor parenchimatoase.

Cel mai caracteristic simptom este creșterea hipotensiunii arteriale, refractară la administrarea de adrenomimetice. Șocul este caracterizat și prin dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID) cu trombocitopenie și coagulopatie de consum și depresie a fibrinolizei. Odată cu sângerarea, se formează rapid multiple necroze, inclusiv la nivelul pereților intestinului subțire, al părților corticale ale rinichilor, al miocardului, al creierului și al altor organe, ceea ce determină severitatea stării pacientului.

Șocul este însoțit de disfuncții hormonale severe sub formă de hipercortisolemie, scăderea concentrației hormonilor tiroidieni, hormonilor stimulatori ai tiroidei și hormonilor somatotropi ai glandei pituitare și hiperinsulinism. Șocul provoacă perturbări pronunțate în aproape toate mecanismele în cascadă ale reglării homeostaziei, inclusiv răspunsul mediator sistemic al organismului, care capătă caracterul de „haos mediator”.

Evoluția și rezultatele sepsisului neonatal

Sepsisul neonatal este clasificat drept o boală infecțioasă aciclică; fără tratament sau cu terapie inadecvată, afecțiunea duce aproape întotdeauna la deces.

Dezvoltarea șocului septic la debutul bolii poate duce la o evoluție extrem de rapidă a stării septice, cu o deteriorare catastrofală a stării, insuficiență multiplă de organe și simptome ale sindromului CID. Un rezultat fatal apare în decurs de 3-5 zile de la boală. Sepsisul la nou-născuți apare extrem de rapid în aproximativ 15% din cazuri, în rândul pacienților chirurgicali și cu infecție sanguină spitalicească, incidența acestei forme ajunge la 20-25%.

În formula sanguină, cu evoluția fulminantă a acestei boli, se exprimă o tendință spre leucopenie, se observă o deplasare a formulei leucocitare spre stânga, o creștere a indicelui neutrofilelor (NI), limfopenie absolută, trombocitopenie, aneozinofilie, monocitoză. Modificările enumerate sunt tipice pentru RVS severă.

Dacă nu există șoc septic la debutul bolii sau acesta a fost oprit, există o evoluție acută a bolii, a cărei durată este de până la 8 săptămâni. Această variantă a evoluției acestei boli se observă în 80% din cazuri. Un rezultat fatal poate apărea în a 3-a-4-a săptămână a bolii din cauza insuficienței multiple de organe severe, incompatibilă cu viața.

Perioada manifestărilor acute ale procesului infecțios este de până la 14 zile, apoi urmează perioada de reparare, care se caracterizează prin estomparea simptomelor de toxicoză, restabilirea treptată a activității funcționale a organelor și sistemelor individuale și curățarea focarelor metastatice. Persistă splenomegalia, paloarea pielii, labilitatea funcțiilor sistemului nervos central și autonom, disbacterioza pielii și a mucoaselor, precum și deficitul de greutate corporală până la hipotrofia de gradul I-III.

În această perioadă, caracterizată printr-o scădere a rezistenței organismului, există un risc ridicat de suprainfecție de etiologie bacteriană, fungică sau virală. Adesea, sursa suprainfecției este proliferarea rapidă a microflorei intestinale a copilului; este posibilă și infecția nosocomială.

Tablou hematologic în perioada acută a stării septice: leucocitoză pronunțată (mai rar - valori normale sau leucopenie), deplasarea formulei leucocitare spre stânga, creșterea NI. Sunt posibile trombocitopenie, eozinopenie, limfopenie, tendință la monocitoză.

În perioada de reparare, se dezvoltă anemia de redistribuție și monocitoza moderată. Neutrofilia într-o treime din cazuri este înlocuită de neutropenie. Este caracteristică o tendință spre eozinofilie. Bazofilele și plasmocitele pot fi găsite în sângele periferic.

Clasificarea sepsisului neonatal

În prezent, nu există o clasificare clinică general acceptată a sepsisului neonatal. Ultima clasificare clinică a acestei boli adoptată în Rusia a fost publicată în urmă cu mai bine de 15 ani și nu îndeplinește cerințele moderne. Clasificarea Internațională a Bolilor, revizuirea a 10-a (ICD-10), care stabilește codul de diagnostic pentru statistică, identifică „sepsisul bacterian al nou-născutului”, cod P36.

Spre deosebire de clasificarea prin codificare, la întocmirea unei clasificări clinice a bolii este necesar să se țină cont de momentul și condițiile de apariție a infecției sanguine - dezvoltată înainte de nașterea copilului, după naștere; localizarea porții de intrare și/sau a focarului septic primar, caracteristicile clinice ale bolii. Acești parametri caracterizează spectrul etiologic al bolii, volumul și natura măsurilor terapeutice, preventive și antiepidemice. Acești parametri sunt cei care sunt potriviți pentru a fi utilizați în clasificarea sepsisului neonatal.

După timpul de dezvoltare:

• neonatal precoce;
• neonatal târziu.

Prin localizarea porții de intrare (focar septic primar):

• ombilical;
• pulmonar;
• cutanat;
• nazofaringian;
• rinoconjunctival;
• otogenic;
• urogenic;
• abdominală;
• cateterizare;
• altul.

După forma clinică:

• septicemie; septicopiemie.

Prin prezența simptomelor de insuficiență multiplă de organe:

• șoc septic;
• insuficiență pulmonară acută;
• insuficiență cardiacă acută;
• insuficiență renală acută;
• obstrucție intestinală acută;
• insuficiență suprarenală acută;
• edem cerebral;
• disfuncție imună secundară;

Sindromul DIC.

În cazul infecției prenatale sau intranatale a fătului cu manifestare clinică a bolii în primele 6 zile de viață ale copilului, se obișnuiește să se vorbească despre sepsis precoce al nou-născuților. Caracteristicile sale sunt: infecția intrauterină, absența unui focar infecțios primar și predominanța formei clinice fără focare piemice metastatice (septicemie).

Când sepsisul neonatal se manifestă clinic în a 6-a-7-a zi de viață și mai târziu, se obișnuiește să vorbim despre o afecțiune septică neonatală tardivă. Particularitatea sa este infecția postnatală. În acest caz, sursa principală de infecție este de obicei prezentă, iar boala în 2/3 din cazuri evoluează sub formă de septicopiemie.

Clasificarea clinică de mai sus a afecțiunilor septice neonatale este strâns legată de spectrul celor mai probabili agenți patogeni, a căror cunoaștere este extrem de importantă pentru o alegere rațională a terapiei antibacteriene primare. Spectrul posibililor agenți patogeni variază în funcție de localizarea portalului de intrare al infecției, în legătură cu care este recomandabil să se indice acest parametru în diagnosticul clinic al infecției sanguine. Localizarea portalului de intrare are o anumită semnificație epidemiologică și este importantă pentru dezvoltarea măsurilor antiepidemice și preventive. Există tipuri de infecții ombilicale, cutanate, otogene, nazofaringiene, urogenitale, cateteriste, pulmonare, abdominale și alte tipuri de infecții, mai puțin frecvente.

Septicemia este o formă clinică a acestei boli, caracterizată prin prezența microbilor și/sau a toxinelor acestora în fluxul sanguin pe fondul simptomelor pronunțate de toxicoză infecțioasă, dar fără formarea de focare piemice. Morfologic și histologic, pot fi detectate semne de afectare microbiană și mieloză a organelor parenchimatoase.

Septicopiemia este o formă clinică de infecție a sângelui caracterizată prin prezența unuia sau mai multor focare piemice, metastatice, purulent-inflamatorii. Criteriul pentru septicopiemie este uniformitatea agentului patogen izolat din focarele de inflamație și din sângele pacientului.

Sindroamele de insuficiență organică determină severitatea și prognosticul bolii, necesitând un tratament specific și, prin urmare, este recomandabil să fie evidențiate și în diagnosticul clinic. Printre acestea, datorită severității prognosticului, complexul de simptome al șocului septic (infecțios-toxic) merită o atenție deosebită.

Șocul septic este dezvoltarea hipotensiunii arteriale progresive, neasociată cu hipovolemie, în contextul unei boli infecțioase. În ciuda numelui său, șocul septic nu este considerat un predictor al infecției sângelui - afecțiunea poate apărea și în alte boli infecțioase severe (peritonită, meningită, pneumonie, enterocolită).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul sepsisului neonatal

Diagnosticul sepsisului neonatal constă în mai multe etape. În primul rând, este necesar să se stabilească sau să se presupună diagnosticul unei afecțiuni septice. A doua etapă este diagnosticul etiologic al bolii. A treia etapă este evaluarea disfuncțiilor organelor și sistemelor, a modificărilor homeostaziei.

Primul nivel de diagnostic este cel mai dificil - în ciuda multor ani de studiu al infecțiilor sanguine, în practica pediatrică încă nu există criterii de diagnostic clinic și de laborator general acceptate care să îndeplinească cerințele medicinei bazate pe dovezi. Unul dintre motivele pentru aceasta este absența unui focar infecțios primar la pacient; acesta este localizat în corpul mamei sau în placentă. În plus, semnele pronunțate de RVS la copii apar în multe boli severe de natură neinfecțioasă (sindromul de detresă respiratorie, aminoacidurie ereditară etc.) și infecțioasă (enterocolita necrotică a nou-născutului, flegmon, meningită etc.).

Pe baza conceptelor moderne de diagnostic al acestei boli, boala trebuie diagnosticată la un nou-născut în primele 6 zile de viață dacă acesta prezintă toxicoză infecțioasă severă și semne de RVS:

• febră prelungită (mai mult de 3 zile) (>37,5 °C) sau hipotermie progresivă (<36,2 °C);
• hiperleucocitoză în primele 1-2 zile de viață > ^30x109, în a 3-a-6-a zi de viață - >20x109 ^, la copiii cu vârsta peste 7 zile de viață - >15x109 ^/ l SAU leucopenie < ^4x109 /l, NI >0,2-0,3, trombocitopenie <100x109 ^/ l;
• o creștere a conținutului de proteină C reactivă în serul sanguin cu mai mult de 6 mg/l;
• creșterea conținutului de procalcitonină în serul sanguin cu mai mult de 2 ng/ml;
• creșterea conținutului de IL-8 în serul sanguin cu peste 100 pg/ml.

Prezența a cel puțin trei dintre simptomele de mai sus este un motiv puternic pentru a presupune un diagnostic de infecție a sângelui și a prescrie imediat terapie antibacteriană empirică și a efectua măsurile de tratament necesare.

La nou-născuții cu vârsta peste 6 zile, diagnosticul de afecțiune septică trebuie pus în prezența unui focar infecțios și inflamator primar (asociat cu mediul) și a cel puțin trei dintre semnele enumerate de RVS. Având în vedere că diagnosticul de infecție sanguină are încă un statut clinic, este recomandabil să fie confirmat sau respins retrospectiv în termen de 5 până la 7 zile. Absența unei legături între simptomele clinice ale RVS și infecție contrazice diagnosticul de „sepsis la nou-născuți” și necesită cercetări diagnostice suplimentare.

Diagnosticul unei afecțiuni septice se stabilește cu încredere în prezența unui focar infecțios și inflamator primar sau a unor focare purulente metastatice cu agentul patogen izolat și din sânge, cu condiția să fie prezente cel puțin trei semne de RVS.

Bacteriemia nu este considerată un semn diagnostic al acestei boli; această afecțiune poate fi observată în orice boală infecțioasă de origine bacteriană. Stabilirea bacteriemiei este importantă pentru determinarea etiologiei și justificarea tratamentului antibacterian rațional (a doua etapă a diagnosticului). Împreună cu studiul hemoculturii, diagnosticul etiologic al sepsisului neonatal include un studiu microbiologic al secrețiilor din focarele primare și metastatice.

Examinarea microbiologică a locurilor aflate în contact cu mediul (conjunctivă, mucoasă a cavității nazale și bucale, piele, urină, fecale) și care nu sunt implicate în focarul purulent-inflamator primar nu poate fi utilizată pentru a stabili diagnosticul etiologic al unei afecțiuni septice. În același timp, examinarea microbiologică a acestor medii este indicată pentru evaluarea gradului și naturii disbacteriozei - unul dintre însoțitorii constanți ai infecției sanguine datorită scăderii reactivității imunologice a organismului pacientului (a treia etapă a diagnosticului). Principalele caracteristici clinice, de laborator și instrumentale ale insuficienței multiple de organe care însoțește sepsisul neonatal și determină rezultatul acestuia sunt prezentate mai sus. Monitorizarea acestor indicatori este necesară pentru organizarea unui tratament adecvat al pacienților.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticul diferențial al sepsisului neonatal

Diagnosticul diferențial al sepsisului neonatal trebuie efectuat cu bolile localizate purulente-inflamatorii severe (peritonită purulentă, mediastinită purulentă, pneumonie purulent-distructivă, meningită purulentă, osteomielită hematogenă purulentă, enterocolită necrotică a nou-născuților), care apar și cu semne de RVS. Spre deosebire de această boală, astfel de boli se caracterizează printr-o relație strânsă între prezența unui focar purulent și semnele pronunțate de RVS, precum și prin ameliorarea acestor semne la scurt timp după dezinfectarea focarului. Cu toate acestea, principalele direcții de tratament și principiile terapiei antibacteriene pentru infecțiile sângelui și bolile purulente-inflamatorii severe de origine bacteriană sunt identice.

Sepsisul la nou-născuți trebuie diferențiat de formele generalizate (septice) de infecții bacteriene cauzate de agenți patogeni (septicemie și septicopiemie cu salmoneloză, tuberculoză diseminată etc.). Diagnosticul corect al acestor boli determină natura și domeniul de aplicare al măsurilor antiepidemice, numirea terapiei antibacteriene specifice. Baza diagnosticului diferențial este istoricul epidemiologic și datele din studiile bacteriologice și serologice ale materialelor prelevate de la pacient.

În efectuarea diagnosticului diferențial al acestei boli și al formelor congenitale generalizate de infecții virale (citomegalovirus, herpes, enterovirus etc.), confirmarea acestora din urmă justifică tratamentul antiviral și imunocorectiv specific, limitând utilizarea antibioticelor. În acest scop, se efectuează cercetări imunocitologice utilizând metoda reacției în lanț a polimerazei (PCR) a sângelui, lichidului cefalorahidian și urinei, teste serologice.

Sepsisul la nou-născuți trebuie diferențiat de micozele generalizate, în principal candidoza, mult mai rar - de aspergiloză, pentru a justifica prescrierea antimicoticelor, restricționarea sau anularea antibioticelor și pentru a clarifica tactica tratamentului imunocorectiv. Diagnosticul diferențial se bazează pe rezultatele examinării microscopice și micologice (semănare pe mediu Sabouraud) a sângelui, lichidului cefalorahidian, secrețiilor din focarele piemice.

La nou-născuți, sepsisul trebuie diferențiat de patologia ereditară a metabolismului aminoacizilor, însoțită de toate semnele de RVS, dar fără a necesita terapie antibacteriană. În cazul defectelor ereditare ale metabolismului aminoacizilor, starea nou-născutului se deteriorează rapid la scurt timp după naștere, putând apărea dispnee, insuficiență pulmonară-cardiacă, depresie a sistemului nervos central, hipotermie, leucopenie, trombocitopenie, anemia. Un semn distinctiv al unui defect al metabolismului aminoacizilor este acidoza metabolică intensă persistentă, fiind posibilă apariția unui miros pronunțat din partea pacientului. Bacteriemia nu poate fi exclusă, demonstrând disbacterioză severă și rezistență scăzută a organismului. Principala metodă de diagnostic diferențial este un test biochimic de sânge (detectarea acidemiei patologice) în combinație cu acidoză metabolică refractară.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamentul sepsisului neonatal

Tratamentul sepsisului neonatal trebuie să includă următoarele măsuri simultane:

1. Terapia etiologică - influența asupra agentului cauzal al bolii, inclusiv tratamentul local care vizează curățarea focarelor primare și metastatice, tratamentul antibacterian sistemic și corectarea tulburărilor din biocenoza pielii și a membranelor mucoase;
2. terapie patogenetică - un efect asupra organismului pacientului, inclusiv tratamentul care vizează corectarea tulburărilor de homeostazie, inclusiv reacțiile imune.

Tratamentul etiologic al sepsisului neonatal

Tratamentul antibacterian este o metodă cardinală de tratament etiologic al unei afecțiuni septice. Când se suspectează sepsisul neonatal, în marea majoritate a cazurilor, antibioticele sunt prescrise empiric, pe baza presupunerii celui mai probabil spectru de posibili agenți infecțioși la un anumit pacient.

Prevederi generale pentru alegerea terapiei antibacteriene:

1. Alegerea medicamentelor la începutul tratamentului (înainte de clarificarea etiologiei bolii) se efectuează în funcție de momentul apariției (congenital, postnatal), condițiile de apariție (ambulatoriu, spital - într-un departament terapeutic sau chirurgical, unitate de terapie intensivă), localizarea focarului septic primar.
2. Antibioticele sub forma unei combinații de medicamente antibacteriene cu acțiune de tip bactericid, active împotriva potențialilor agenți patogeni ai acestei boli (principiul dezescaladării) sunt considerate medicamentele de elecție în terapia empirică. Când natura microflorei și sensibilitatea acesteia sunt clarificate, tratamentul antibacterian se ajustează prin schimbarea medicamentului, trecerea la monoterapie sau medicamente cu spectru îngust.
3. La alegerea antibioticelor, trebuie acordată preferință medicamentelor sistemice care penetrează barierele biologice ale organismului și creează o concentrație terapeutică suficientă în lichidul cefalorahidian, creierul și alte țesuturi (oase, plămâni etc.).
4. În toate cazurile, este recomandabil să se prescrie antibioticele cele mai puțin toxice, ținând cont de natura afecțiunilor organelor, evitând o creștere bruscă a concentrației de endotoxină în sânge, ceea ce reduce riscul de șoc.
5. Sunt preferate medicamentele care pot fi administrate intravenos.

Program empiric de tratament antibacterian pentru sepsisul neonatal

Caracteristicile unei afecțiuni septice	Medicamente la alegere	Medicamente alternative
Devreme	Ampicilină + aminoglicozide	Cefalosporine de generația a treia + aminoglicozide
Ombilical	Aminopeniciline sau oxacilină + aminoglicozide. Cefalosporine de generația a III-a (ceftriaxonă, cefotaximă) + aminoglicozide	Carbapeneme. Glicopeptide. Linezolid.
Cutanat, nazofaringian	Aminopeniciline + aminoglicozide. Cefalosporine de generația a II-a + aminoglicozide	Glicopeptide. Linezolid
Rinofaringian, otogen	Cefalosporine de generația a III-a (ceftriaxonă, cefotaximă) + aminoglicozide	Glicopeptide. Linezolid
Intestinal	Cefalosporine de generația a III-a și a IV-a + aminoglicozide. Aminopeniciline protejate cu inhibitori + aminoglicozide	Carbapeneme. Aminoglicozide
Urogenic	Cefalosporine generația a III-a și a IV-a. Aminoglicozide	Carbapenemele
Iatrogen abdominal	Cefalosporine de generația a treia (ceftazidimă, cefoperazonă/sulbactam) + aminoglicozide. Carboxicine protejate de inhibitori + aminoglicozide	Carbapeneme. Metronidazol.
Pe fondul neutropeniei	Cefalosporine de generația a treia + aminoglicozide. Glicopeptide	Carbapeneme. Glicopeptide
Pe fondul imunosupresiei induse de medicamente	Cefalosporine de generația a III-a sau a IV-a + aminoglicozide. Glicopeptide	Carbapeneme. Linezolid. Carboxapenicine protejate cu inhibitori.
Cateterizare iatrogenă, pulmonară (asociată cu ventilație artificială)	Cefalosporine de generația a treia cu efect antipseudomonal + aminoglicozide. Carboxociline protejate de inhibitori + aminoglicozide. Glicopeptide + aminoglicozamide. Cefalosporine de generația a treia (ceftazidimă, cefoperazonă/sulbactam) + aminoglicozide. Carboxociline protejate de inhibitori + aminoglicozide	Carbapeneme. Linezolid. Glicopeptide. Metronidazol. Lincosamide.

Până în prezent, nu există un medicament antimicrobian universal, o combinație de medicamente sau un regim de tratament care să vindece orice nou-născut cu aceeași eficiență. Există doar scheme recomandate pentru alegerea medicamentelor antibacteriene. Alegerea rațională a medicamentelor în fiecare caz specific depinde de caracteristicile individuale ale pacientului, de datele regionale despre cei mai probabili agenți patogeni și de sensibilitatea acestora la antibiotice.

Observarea unui copil bolnav în timpul tratamentului antibacterian include următorii parametri:

• evaluarea eficacității generale a terapiei antibacteriene;
• evaluarea eficacității tratamentului focarelor primare și metastatice, căutarea focarelor purulente nou apărute;
• monitorizarea impactului terapiei cu antibiotice asupra biocenozei celor mai importante locuri ale organismului și corectarea acesteia;
• controlul posibilelor efecte toxice și nedorite, prevenirea și tratamentul acestora.

Terapia antibacteriană este considerată eficientă dacă are ca rezultat stabilizarea sau îmbunătățirea stării pacientului în decurs de 48 de ore.

Tratamentul este considerat ineficient dacă are ca rezultat o creștere a severității afecțiunii și insuficiență organică în decurs de 48 de ore; ineficacitatea terapiei este baza pentru trecerea la un regim de tratament alternativ.

În sepsisul neonatal cauzat de microflora gram-negativă, terapia antibiotică eficientă poate agrava starea pacientului din cauza eliberării de endotoxină de către bacteriile muribunde. În acest sens, atunci când se aleg antibiotice, trebuie acordată preferință medicamentelor care nu provoacă eliberarea semnificativă de endotoxină în fluxul sanguin. Tratamentul antibacterian se efectuează pe fondul unei detoxifieri adecvate, inclusiv terapie perfuzabilă și administrare intravenoasă de imunoglobuline îmbogățite (pentaglobină).

Durata terapiei antibacteriene cu succes este de cel puțin 3-4 săptămâni, cu excepția aminoglicozidelor, a căror durată a tratamentului nu trebuie să depășească 10 zile. Cura tratamentului cu același medicament, dacă este suficient de eficient, poate ajunge la 3 săptămâni.

Baza pentru întreruperea administrării medicamentelor antibacteriene trebuie luată în considerare: curățarea focarelor primare și piemice, absența noilor focare metastatice, ameliorarea semnelor de RVS acută, creșterea persistentă în greutate, normalizarea formulei leucocitare din sângele periferic și a numărului de trombocite.

Restaurarea completă a funcțiilor organelor și sistemelor, dispariția paloarei, splenomegaliei și anemiei apare mult mai târziu (nu mai devreme de 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului). Aceste simptome clinice în sine nu necesită prescrierea de medicamente antibacteriene, fiind necesar doar un tratament restaurator.

Având în vedere necesitatea unei terapii antibacteriene intensive pe termen lung, rolul semnificativ al disbacteriozei în patogeneza sepsisului neonatal, este recomandabil să se combine tratamentul antibacterian cu „terapia de însoțire”. Aceasta include administrarea simultană de probiotice (bifidumbacterină, lactobacterină, linenx) și antimicotic fluconazol (diflucan, forcan) în doză de 5-7 mg/(kg x zi) într-o singură doză. Eficacitatea terapeutică și profilactică scăzută a nistatinei, biodisponibilitatea sa extrem de scăzută, nu permite recomandarea acesteia pentru prevenirea candidozei la nou-născuți. Ketoconazolul (nizoral) nu este recomandat copiilor sub 7 ani.

Alături de probiotice și antifungice, este important să se organizeze măsuri igienice (tratarea igienică a pielii și a mucoaselor vizibile, îmbăierea) și hrănirea corectă pentru a preveni disbacterioza. Hrănirea cu lapte matern nativ este absolut indicată (alaptare, lapte nativ din biberon sau introducerea laptelui prin sondă, în funcție de starea bebelușului). În absența laptelui matern, se utilizează formule adaptate pentru hrănirea copilului, îmbogățite cu bifidobacterii (formulă de lapte fermentat „Agusha”, „lapte fermentat NAN”, formulă acidofilă „Malutka”). Trebuie reținut că la copiii cu acidoză severă, formulele de lapte fermentat provoacă adesea regurgitare. În acest caz, este recomandabil să se utilizeze formule proaspete adaptate, îmbogățite cu prebiotice, cu un conținut scăzut de lactoză, preparate pe zer (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 etc.). La copiii prematuri cu agalaxie la mamă, se utilizează formule speciale adaptate pentru copiii prematuri (Alprem, Nenatal, Fresopre etc.).

Asemenea focarelor septice și piemice primare, chiar și prin intervenție chirurgicală, este o componentă obligatorie a tratamentului etiotropic al sepsisului neonatal.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tratamentul patogenetic al sepsisului neonatal

Terapia patogenetică a sepsisului neonatal include următoarele domenii principale:

• imunocorecție;
• detoxifiere;
• restabilirea echilibrului hidric și electrolitic, a echilibrului acido-bazic;
• terapie antișoc;
• restabilirea funcțiilor principalelor organe și sisteme ale corpului.

Terapia imunocorectivă

Arsenalul metodelor și mijloacelor de imunocorecție utilizate în prezent pentru tratarea sepsisului neonatal este destul de vast. Metodele „agresive” includ transfuzia parțială de schimb, hemosorpția și plasmafereza. Acestea sunt utilizate doar în cazuri extrem de severe de sepsis neonatal fulminant, cu un tablou clinic complet de șoc septic și o amenințare imediată de deces. Metodele enumerate permit reducerea gradului de endotoxinemie, reducerea încărcăturii antigenice asupra celulelor sanguine imunocompetente și fagocitare și refacerea conținutului de opsonine și imunoglobuline din sânge.

În sepsisul neonatal însoțit de neutropenie absolută, precum și cu o creștere a indicelui neutrofilelor peste 0,5, transfuzia de suspensie leucocitară sau concentrat leucocitar se utilizează în scopul imunocorecției, cu o rată de 20 ml/kg din greutatea corporală a copilului la fiecare 12 ore, până când concentrația leucocitelor în sângele periferic atinge 4-5x109 ^/ l. Această metodă de tratament este justificată de importanța cheie a neutrofilelor în patogeneza RVS în sepsisul neonatal.

În prezent, în loc de transfuzii cu suspensie de leucocite, se prescriu din ce în ce mai mult factori de stimulare a coloniilor de granulocite sau granulocite-macrofage recombinant. Medicamentele sunt prescrise în doză de 5 μg/kg din greutatea corporală a pacientului, timp de 5-7 zile. Trebuie reținut faptul că efectul terapeutic cauzat de creșterea numărului de leucocite din sângele periferic se manifestă până în a 3-4-a zi de tratament și, prin urmare, în cazul unei evoluții fulminante a acestei boli, este preferabilă transfuzia cu suspensie de leucocite. Utilizarea combinată a acestor metode este posibilă. Utilizarea factorului de stimulare a coloniilor de granulocite recombinant crește semnificativ rata de supraviețuire a pacienților.

Mari speranțe sunt puse în utilizarea preparatelor de anticorpi policlonali. În acest domeniu, imunoglobulinele pentru administrare intravenoasă ocupă o poziție de frunte. Utilizarea imunoglobulinelor la copii este justificată patogenetic. Concentrația de IgM și IgA în perioada neonatală este scăzută și crește abia după 3 săptămâni de viață. Această afecțiune se numește hipogamaglobulinemie fiziologică a nou-născuților; la copiii prematuri, hipogamaglobulinemia este și mai pronunțată.

În condițiile unui proces infecțios sever de etiologie bacteriană, hipogamaglobulinemia fiziologică a sugarului este agravată brusc, ceea ce poate duce la dezvoltarea unui proces infecțios generalizat sever. Efectul simultan al antigenemiei bacteriene și al toxemiei agravează intoxicația și duce la o perturbare a interacțiunilor intercelulare normale în răspunsul imun, care este agravată de insuficiența multiplă de organe.

Pentru o eficacitate maximă a terapiei antiinfecțioase în afecțiuni septice, cel mai potrivit este să se combine terapia antibacteriană cu imunoglobulina intravenoasă. La sugari, în special la prematuri, se recomandă administrarea medicamentului până când nivelul sanguin atinge cel puțin 500-800 mg%. Doza zilnică recomandată este de 500-800 mg/kg greutate corporală, iar durata administrării este de 3-6 zile. Imunoglobulina trebuie administrată cât mai devreme posibil, imediat după stabilirea diagnosticului infecțios, într-un volum suficient. Prescrierea imunoglobulinei intravenoase în săptămâna 3-5 a bolii este ineficientă.

Pentru administrare intravenoasă se utilizează imunoglobuline standard (preparate de Ig donator normal): sandoglobină, alfaglobină, endobulină C/D4, intraglobină, octagamă, imunoglobulină internă pentru administrare intravenoasă etc. Mecanismul lor de acțiune și efectul clinic sunt aproximativ aceleași.

Preparatele de imunoglobulină îmbogățite cu IgM sunt deosebit de eficiente. În Rusia, acestea sunt reprezentate de un singur preparat - pentaglobin (Biotest Pharma, Germania). Acesta conține 12% IgM (6 mg). Prezența IgM în pentaglobin (prima imunoglobulină formată ca răspuns la stimularea antigenică și transportul anticorpilor împotriva endotoxinelor și antigenelor capsulare ale bacteriilor gram-negative) face ca preparatul să fie extrem de eficient. În plus, fixările de IgM se completează mai bine decât alte clase de Ig, îmbunătățesc opsonizarea (pregătirea bacteriilor pentru fagocitoză). Administrarea intravenoasă de pentaglobin este însoțită de o creștere sigură a conținutului de IgM în a 3-a-5-a zi după administrare.

Terapie de detoxifiere, corectarea tulburărilor electrolitice și a echilibrului acido-bazic

Detoxifierea este o componentă obligatorie a tratamentului patogenetic al perioadei acute a sepsisului neonatal. Cel mai adesea, se efectuează perfuzie intravenoasă prin picurare cu plasmă proaspătă congelată și soluții de glucoză-sare. Plasma proaspătă congelată furnizează organismul copilului antitrombină III, a cărei concentrație scade semnificativ în sepsisul neonatal, care stă la baza depresiei fibrinolizei și dezvoltării sindromului CID. La calcularea volumului de infuzat, se utilizează recomandări standard care iau în considerare maturitatea gestațională a copilului, vârsta sa, greutatea corporală, prezența sindromului de deshidratare sau edem, febra, vărsăturile, diareea și volumul nutriției enterale.

Alte metode de detoxifiere (hemosorbție, transfuzie parțială de schimb, plasmafereză) sunt utilizate strict conform indicațiilor speciale (flux fulgerător) cu suport tehnic adecvat.

Terapia perfuzabilă permite refacerea volumului de sânge circulant, corectarea tulburărilor electrolitice și îmbunătățirea caracteristicilor hemoreologice ale sângelui. În acest scop, se utilizează soluții de reopoliglucină, dopamină, complamină, potasiu, calciu și magneziu.

Pentru a corecta echilibrul acido-bazic, este indicată oxigenoterapia adecvată, a cărei intensitate și metodă depind de starea pacientului (de la furnizarea de oxigen umidificat și încălzit printr-o mască sau catetere nazale până la ventilația mecanică).

În unele cazuri (incapacitatea de a se hrăni), terapia perfuzabilă este combinată cu nutriția parenterală a sugarului, inclusiv soluții de aminoacizi în perfuzie.

Pentru conservarea maximă a energiei în perioada acută a manifestărilor clinice ale toxicozei în stare septică, șoc septic, este recomandabil să se țină copilul într-un incubator la o temperatură de cel puțin 30 °C și o umiditate de cel puțin 60%.

Corectarea funcțiilor vitale se efectuează sub control monitorizat, inclusiv:

• evaluarea parametrilor echilibrului acido-bazic, pO2;
• determinarea concentrației de hemoglobină, a hematocritului;
• evaluarea conținutului de glucoză, creatinină (uree), potasiu, sodiu, calciu, magneziu și, dacă este indicat, bilirubină, activitatea transaminazelor și alți indicatori;
• evaluarea tensiunii arteriale, electrocardiogramă.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Terapia anti-șoc

Șocul septic este cel mai formidabil simptom al sepsisului neonatal, cu o rată a mortalității care depășește 50%. Principalele componente patogenetice ale șocului sunt RVS proinflamatorie intensă, care în faza târzie a șocului se transformă în stadiul de „haos mediator”; tensiune extremă a reacției adaptive a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal cu eșecul ulterior al mecanismelor adaptive, simptome de insuficiență adrenală latentă sau evidentă, hipofuncție tiroidiană, disreglare hipofizară și dezvoltarea sindromului CID până la coagularea sângelui din cauza trombocitopatiei și coagulopatiei de consum. Insuficiența multiplă de organe severă însoțește întotdeauna șocul septic. Tratamentul șocului include trei domenii principale:

• administrarea intravenoasă de imunoglobuline (de preferință imunoglobuline îmbogățite cu IgM), care reduce concentrația din sânge și sinteza citokinelor proinflamatorii de către celule;
• introducerea unor doze mici de glucocorticoizi, ceea ce permite ameliorarea insuficienței suprarenale latente și activarea capacității de rezervă a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal;
• corectarea hemostazei, inclusiv transfuzii zilnice de plasmă proaspătă congelată, administrarea de heparină sodică în doză de 50-100 mg/kg greutate corporală.

Pe lângă domeniile menționate mai sus, regimul de tratament pentru șocul septic include susținerea funcțiilor organelor și sistemelor vitale.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratamentul restaurativ al sepsisului neonatal

Terapia restaurativă începe pe măsură ce simptomele toxicozei infecțioase dispar. În această perioadă, copiii sunt extrem de vulnerabili la suprainfecție, existând un risc ridicat de activare a microflorei intestinale și de dezvoltare a disbacteriozei intense. În acest sens, se acordă o atenție deosebită corectitudinii regimului igienic și raționalității hrănirii copilului.

În perioada de recuperare, este recomandabil să se organizeze internarea comună a copilului cu mama, izolându-l de ceilalți pacienți ai secției, asigurând respectarea strictă a regimului igienic, corectând biocenoza intestinală, prescriind medicamente antimicotice (dacă este necesar) și permițând alăptarea. Este recomandabil să se efectueze o terapie metabolică care vizează restabilirea proceselor oxidative intracelulare, menținerea orientării anabolice a metabolismului. În acest scop, se utilizează complexe vitaminice, aminoacizi esențiali și enzime.

Dacă sepsisul neonatal este însoțit de tulburări imune severe confirmate prin teste de laborator, este indicată imunoterapia. În perioada de recuperare, în funcție de natura tulburărilor imune, se pot prescrie likopid, azoximer și interferoni. Se acordă o atenție deosebită restabilirii activității funcționale a organelor și sistemelor individuale.