Schizofrenie progresivă

Există multe teorii despre această boală mintală și discuțiile cu psihiatrii din diferite școli și direcții nu se opresc. Cu toate acestea, evoluția adevăratei schizofrenie este văzută de reprezentanții școlilor de psihiatrie americane și europene ca fiind neîndoielnică. Simptomele schizofreniforme fără o slăbire progresivă a activității mentale, conform celor mai mulți psihiatri, pun la îndoială chiar diagnosticul de schizofrenie și sunt interpretate ca tulburări ale spectrului schizofrenic. Prin urmare, chiar numele de „schizofrenie progresivă” seamănă cu „ulei de unt”, deoarece în manualele de psihiatrie, în însăși definiția bolii, este interpretat ca o patologie psihică endogenă progresivă. În cea mai recentă ediție a manualului DSM-5 pentru diagnosticarea tulburărilor mintale și, de asemenea, probabil, în viitorul ICD-11, schizofrenia include cele mai severe forme ale bolii, durata simptomelor corespunzătoare trebuie respectată în pacient timp de cel puțin șase luni. [1]

Probabil că a devenit deja clar că progresia este o creștere a simptomelor, progresul bolii. Poate fi continuu (tip I) si crescand de la atac la atac (tip II) cu o evolutie circulara, adica de tip periodic al bolii. Progresul schizofreniei se referă nu atât la severitatea și frecvența atacurilor afective, cât se referă la schimbările de personalitate. Autizarea este în creștere - pacientul devine din ce în ce mai apatic, vorbirea și reacțiile sale emoționale devin mai sărace, interesul pentru realitatea înconjurătoare se pierde. Deși tratamentul adecvat prescris în timp util poate stabiliza starea pacientului și poate împinge ultima etapă a bolii suficient de departe. Este posibil să se obțină o remisiune, echivalentă cu recuperarea. După ce antipsihoticele au început să trateze schizofrenia în anii 1950, proporția celor mai severe cazuri de schizofrenie progresivă a scăzut de la 15 la 6%. [2]

Epidemiologie

Statisticile prevalenței bolii nu sunt clare, diferența de abordare a diagnosticului și înregistrarea pacienților afectează. În general, aproximativ 1% dintre locuitorii lumii sunt diagnosticați cu schizofrenie, printre aceștia existând un echilibru aproximativ de gen. Cel mai mare număr de debuturi ale bolii are loc la vârsta de 20 până la 29 de ani. În ceea ce privește formele, cele mai frecvente sunt paroxistic-progresive, care afectează 3-4 persoane din 1000, și cu progresie scăzută - la fiecare treime din 1000. Cea mai gravă schizofrenie malignă continuă suferă de la mult mai puține persoane - aproximativ o persoană din 1000. 2000 din populație. Pentru pacienții de sex masculin, un curs continuu al bolii este mai caracteristic, pentru femei este paroxistic. [3].  [4]. [5]

Cauze schizofrenie progresivă

Peste o sută de ani de studiu a bolii au dat naștere la multe ipoteze despre natura schizofreniei și cauzele care o cauzează. Cu toate acestea, fișa informativă a OMS afirmă că studiile nu au identificat încă un singur factor care să provoace în mod fiabil dezvoltarea bolii. Cu toate acestea, factorii de risc pentru dezvoltarea schizofreniei sunt destul de evidenti, deși niciunul dintre ei nu este obligatoriu. Predispoziția ereditară la boală are o semnificație etiologică dovedită, dar transmiterea informațiilor genetice este complexă. Se presupune o interacțiune a mai multor gene, iar rezultatul ei ipotetic poate fi un buchet de neuropatologii care provoacă simptome care se încadrează în tabloul clinic al schizofreniei. Cu toate acestea, până acum, atât genele găsite în studiile la schizofrenie și anomaliile structurale ale creierului, cât și tulburările proceselor neurobiologice, sunt nespecifice și pot crește probabilitatea de a dezvolta nu numai schizofrenie, ci și alte efecte psihotice. Tehnicile actuale de neuroimagistică nu au reușit să detecteze modificări specifice care sunt unice pentru creierul schizofrenicilor. De asemenea, geneticienii nu au identificat încă niciun mecanism mediat genetic pentru dezvoltarea bolii. [6], [7]

Influențele mediului, cum ar fi condițiile de viață timpurii, interacțiunile psihologice și sociale sunt factori de stres de mediu și, în combinație cu predispoziția înnăscută, cresc riscul de dezvoltare a bolii la un nivel critic.

În prezent, schizofrenia este considerată o tulburare psihică polietiologică, a cărei patogeneză poate fi declanșată de factori prenatali: infecții prenatale, utilizarea de substanțe toxice de către mamă în timpul sarcinii, dezastre de mediu.

Factorii de risc psihosocial pentru dezvoltarea bolii sunt foarte diversi. Persoanele cu schizofrenie au fost adesea supuse abuzului mental și/sau fizic, tratamentului inadecvat și nu au simțit sprijinul celor dragi în copilărie. Riscul de a dezvolta boala este mai mare la locuitorii orașelor mari, la persoanele cu statut social scăzut, care trăiesc în condiții incomode, necomunicative. O situație traumatică repetată, similară cu cea care a avut loc în copilăria timpurie, poate provoca dezvoltarea bolii. Mai mult, acesta nu este neapărat un stres atât de grav precum bătaia sau violul, uneori mutarea sau spitalizarea sunt suficiente pentru ca simptomele schizofreniforme să se dezvolte. [8]

Utilizarea substanțelor psihoactive este strâns asociată cu schizofrenia, dar nu este întotdeauna posibil să urmărim care a fost exact boala sau dependența primară. Alcoolul și medicamentele pot provoca o manifestare sau un alt atac de schizofrenie, pot agrava cursul acesteia și pot contribui la dezvoltarea rezistenței la terapie. În același timp, schizofrenicii tind să folosească psihedelice, dintre care cel mai accesibil este alcoolul. Aceștia devin rapid dependenți din punct de vedere psihologic (specialiștii cred că foamea de dopamină este motivul pentru aceasta), însă, dacă nu se știe cu siguranță că o persoană a avut schizofrenie înainte de a începe să consume substanțe toxice, atunci este diagnosticată cu psihoză alcoolică/drog.

Prezența anumitor trăsături de personalitate este, de asemenea, un factor care crește probabilitatea dezvoltării bolii. Aceasta este o tendință la concluzii pripite și îngrijorări pe termen lung cu privire la acțiunile negative sau la afirmațiile adresate propriei persoane, o atenție sporită la amenințările aparente, o sensibilitate ridicată la evenimentele stresante, externalitatea personală (internalitate) etc. [9]

Patogeneza

Complexul motivelor de mai sus declanșează patogeneza schizofreniei. Metodele hardware moderne fac posibilă urmărirea diferențelor funcționale în natura activării proceselor cerebrale în creierul schizofrenicilor, precum și identificarea unor caracteristici ale unităților structurale ale creierului. Ele se referă la o scădere a volumului său total, în special a materiei cenușii în lobii frontali și temporali, precum și la hipocamp, îngroșarea lobilor occipitali ai cortexului cerebral și expansiunea ventriculilor. Pacienții cu schizofrenie au aport redus de sânge la lobii prefrontali și frontali ai cortexului cerebral. Modificările structurale sunt prezente la debutul bolii și pot progresa în timp. Terapia antipsihotică, fluctuațiile hormonale, consumul de alcool și droguri, creșterea sau pierderea în greutate contribuie, de asemenea, la schimbările structurale și funcționale și nu este încă posibil să se separe în mod clar efectul vreunui factor specific. [10]

Prima și cea mai faimoasă este ipoteza dopaminei a originii schizofreniei (în mai multe versiuni), care a apărut după introducerea cu succes a antipsihoticelor tipice în practica terapeutică. De fapt, acestea au fost primele medicamente eficiente care au oprit simptomele productive ale psihozei și, probabil, a fost cauzată de activitatea crescută a sistemului dopaminergic. Mai mult, la mulți schizofrenici s-a constatat o creștere a neurotransmisiei dopaminei. Acum, această ipoteză pare insuportabilă pentru majoritatea specialiștilor; teoriile neurochimice ulterioare (serotonina, kynuren etc.) nu au reușit să explice în mod adecvat toată varietatea de manifestări clinice ale schizofreniei. [11]

Simptome schizofrenie progresivă

Cea mai vizibilă manifestare este sub formă de psihoză acută, înainte de apariția căreia de multe ori nimeni nu a observat anomalii comportamentale speciale. O astfel de manifestare acută a bolii este considerată a fi favorabilă din punct de vedere prognostic, deoarece contribuie la diagnosticarea activă și la inițierea rapidă a tratamentului. Cu toate acestea, acesta nu este întotdeauna cazul. Boala se poate dezvolta lent, treptat, fără componente psihotice pronunțate.

Debutul multor cazuri de boală, în special în rândul sexului puternic, coincide cu adolescența și adolescența, ceea ce face dificilă diagnosticarea precoce. Primele semne ale schizofreniei pot semăna cu caracteristicile comportamentale ale multor adolescenți, ale căror performanțe academice scade în perioada de creștere, cercul de prieteni și interese se schimbă, apar semne de nevroză - iritabilitate, anxietate, probleme de somn. Copilul devine mai retras, mai puțin sincer cu părinții, reacționează agresiv la sfaturi și respinge opiniile autorizate, își poate schimba părul, își poate pune un cercel în ureche, își poate schimba stilul de îmbrăcăminte, devine mai puțin îngrijit. Cu toate acestea, toate acestea nu sunt un indiciu direct al dezvoltării bolii. Pentru majoritatea copiilor, escapadele adolescenților trec fără urmă. Până când apar semne de dezintegrare a gândirii, este prea devreme să vorbim despre schizofrenie.

Încălcarea unității procesului de gândire, izolarea acestuia de realitate, paralogicitatea apare de obicei la pacient încă de la început. Și acesta este un simptom. O astfel de patologie se manifestă în producția de vorbire a unui schizofrenic. Etapele inițiale sunt caracterizate de fenomene precum sperrung și mentism, apariția așa-numitei gândiri simbolice, care se manifestă ca înlocuirea unor concepte reale cu simboluri care sunt înțelese doar de pacient, raționament - verbos, gol, care nu duce la nimic. Raţionamentul cu pierderea subiectului original.

În plus, însăși gândirea unei persoane bolnave este lipsită de claritate, scopul și motivația acestuia nu sunt urmărite. Gândurile unui schizofrenic sunt lipsite de subiectivitate, sunt incontrolabile, străine, încorporate din exterior, de care se plâng pacienții. De asemenea, sunt încrezători în accesibilitatea gândurilor lor încorporate forțat pentru ceilalți - pot fi furați, cititi, înlocuiți de alții (fenomenul „deschiderii gândurilor”). Schizofrenicii sunt, de asemenea, caracterizați de ambivalența gândirii - ei sunt capabili să se gândească simultan la lucruri care se exclud reciproc. Gândirea și comportamentul dezorganizat într-o formă ușoară se pot manifesta deja în perioada prodromală.

Evoluția progresivă a schizofreniei înseamnă progresul bolii. Pentru unii, apare aproximativ și rapid (cu forme juvenile maligne), pentru alții este lent și nu prea sesizabil. Progresul se manifestă, de exemplu, în schizofazie („discontinuitatea” gândirii) - verbal, aceasta este apariția în vorbire a unei „okroshka” verbale, o combinație fără sens de asociații absolut fără legătură. Este imposibil de surprins sensul unor astfel de afirmații din exterior: afirmațiile pacienților își pierd complet sensul, deși propozițiile sunt adesea construite corect din punct de vedere gramatical și pacienții sunt cu mintea limpede, păstrând complet toate tipurile de orientare.

Pe lângă dezorganizarea gândirii, marile simptome ale schizofreniei includ și iluzii (credințe care nu corespund realității) și halucinații (senzații false).

Tema principală a unei tulburări delirante este că pacientul este influențat de forțe externe, obligându-l să acționeze, să simtă și/sau să gândească într-un anumit fel, să facă lucruri care nu îi sunt caracteristice. Pacientul este convins că executarea ordinelor este controlată și nu poate să nu se supună. Pentru schizofrenici sunt caracteristice și iluziile de atitudine, persecuția; pot fi observate idei nebunești persistente de alt fel, care nu sunt acceptabile în această societate. Iluziile sunt de obicei bizare și nerealiste.

De asemenea, un simptom al schizofreniei este prezenta unor idei patologic supraevaluate, incarcate afectiv, absorbind toate manifestarile personale ale pacientului, percepute ca fiind singurele adevarate. Astfel de idei devin în cele din urmă baza formării delirante.

Un schizofrenic se caracterizează prin percepție delirante - orice semnale din exterior: replici, rânjet, articole de ziar, replici din cântece și altele sunt percepute pe cheltuiala lor și în mod negativ.

Apariția delirului poate fi observată prin următoarele schimbări în comportamentul pacientului: a devenit retras, secretos, a început să trateze rudele și prietenii buni cu ostilitate inexplicabilă, suspiciune; periodic precizează că este persecutat, discriminat, amenințat; manifestă frică nerezonabilă, își exprimă îngrijorarea, verifică alimentele, agăță constipație suplimentară pe uși și ferestre, înfunda orificiile de ventilație. Pacientul poate face aluzii semnificative despre marea sa misiune, despre orice cunoaștere secretă, despre meritele omenirii. El poate fi chinuit de un sentiment de vinovăție inventat. Există multe manifestări, în cea mai mare parte sunt neplauzibile și misterioase, dar se întâmplă ca declarațiile și acțiunile pacientului să fie destul de reale - se plânge de vecinii săi, își suspectează soția de trădare, angajați - că s-a ridicat.

Un alt simptom „mare” al schizofreniei sunt halucinațiile, adesea auditive. Pacientul aude voci. Îi comentează acțiunile, insultă, dau ordine, intră în dialog. Vocile se aud în cap, uneori vin din diferite părți ale corpului. Pot exista și alte tipuri de halucinații persistente - tactile, olfactive, vizuale.

Dialogurile cu un interlocutor invizibil pot servi ca semne ale declanșării halucinațiilor, atunci când pacientul aruncă replici ca răspuns la observații, argumentează sau răspunde la întrebări, râde brusc sau se supără fără motiv, are o privire alarmată, nu se poate concentra în timpul unei conversație, ca și cum cineva îi distrage atenția. Un observator din exterior are de obicei impresia că omologul său simte ceva care este accesibil doar lui.

Manifestările schizofreniei sunt variate. Pot exista tulburari afective – episoade depresive sau maniacale, fenomene de depersonalizare/derealizare, catatonie, hebefrenie. Schizofrenia se caracterizează, de regulă, prin complexe complexe de simptome ale tulburărilor de dispoziție, care includ nu numai starea de spirit deprimată sau anormal de crescută, ci experiențe halucinatorii-delirante, gândire și comportament dezorganizat și, în cazuri severe, tulburări motorii severe (catatonice).

Schizofrenia progresivă apare odată cu apariția și creșterea deficiențelor cognitive și a simptomelor negative - o pierdere treptată a motivației, a manifestărilor voliționale și a componentei emoționale.

Formal, nivelul pre-dureros de inteligență rămâne la schizofrenici mult timp, dar noile cunoștințe și abilități sunt deja stăpânite cu greu.

Rezumând secțiunea, trebuie remarcat faptul că conceptul modern de schizofrenie referă simptomele acestei boli la următoarele categorii:

• dezorganizare - scindarea gândirii și a vorbirii bizare asociate (vorbire și activitate incoerentă, fără scop, inconsecvență, alunecare în jos până la incomprehensibilitatea completă) și comportament (infantilism, agitație, aspect bizar / dezlănțuit);
• pozitive (productive), care includ supraproducția funcțiilor naturale ale corpului, distorsiunea acestora (iluzii și halucinații);
• negativ - pierderea parțială sau completă a funcțiilor mentale normale și a reacțiilor emoționale la evenimente (o față inexpresivă, lipsa vorbirii, lipsa de interes pentru orice tip de activitate și în relațiile cu oamenii, poate exista o creștere a activității, lipsită de sens, neregulată, agitație);
• cognitiv - o scădere a susceptibilității, a capacității de a analiza și rezolva sarcinile stabilite de viață (atenție împrăștiată, scăderea memoriei și a vitezei de procesare a informațiilor).

Nu este necesar ca un pacient să aibă toate categoriile de simptome. [12]

Formulare

Simptomele bolii sunt oarecum diferite în diferite tipuri de boală. Simptomatologia predominantă în țările care utilizează ICD-10 este astăzi baza clasificării schizofreniei.

În plus, un criteriu de diagnostic important este evoluția bolii. Poate fi continuă, când manifestările dureroase sunt observate în mod constant la aproximativ același nivel. Se mai numesc și „pâlpâire” - simptomele se pot intensifica și pot scădea oarecum, dar nu există perioade de absență completă.

Schizofrenia poate avea și un curs circular, adică cu crize periodice de psihoză afectivă. Această formă a evoluției bolii se mai numește și schizofrenie recurentă. Pe fondul tratamentului, fazele afective la majoritatea pacienților se reduc rapid și începe o perioadă lungă de viață obișnuită. Adevărat, după fiecare atac, pacienții suferă pierderi în termeni emoționali și volitivi. Așa se manifestă evoluția bolii, care este un criteriu de diferențiere a adevăratei schizofrenie de tulburarea schizoafectivă.

Al treilea tip de evoluție a bolii este schizofrenia paroxistică progresivă. Are trăsăturile atât ale unui flux continuu, cât și ale unuia recurent; mai devreme era numită schizofrenie cu un curs mixt sau blană (din cuvântul german Schub - atac, atac). Schizofrenia cu evoluție paroxistică (de blană, mixtă) este cea mai frecventă în rândul întregului grup de pacienți care au raportat.

Evoluția progresivă continuă a schizofreniei este caracteristică tipurilor de boală care se manifestă în pubertate. Aceasta este schizofrenia malignă juvenilă, al cărei debut are loc, în medie, la 10-15 ani, și schizofrenia lenta, al cărei curs este continuu, cu toate acestea, progresul acestei forme a bolii este foarte lent, prin urmare este numită și slab-progresiv. Se poate manifesta la orice vârstă, iar cu cât debutul bolii este mai târziu, cu atât influența sa este mai puțin distructivă. Până la 40% din cazurile de manifestări precoce ale bolii sunt clasificate ca schizofrenie cu progresie scăzută (ICD-10 o interpretează ca o tulburare schizotipală).

Schizofrenia progresivă la adolescenți, în trecut - dementa praecox, la rândul său, este împărțită în simplă, catatonică și hebefrenă. Acestea sunt cele mai nefavorabile tipuri de prognostic ale bolii, care se caracterizează prin dezvoltarea unui sindrom psihotic polimorf acut, progres rapid și creșterea simptomelor negative.

Până la 80% din manifestările acute precoce ale schizofreniei încep, conform unor surse, cu psihoză polimorfă („blană polimorfă”). Debutul este de obicei brusc, nu există perioadă prodromală sau prezența unor disconfort psihic, proastă dispoziție, iritabilitate, lacrimare și tulburări în procesul de adormire sunt amintite retrospectiv. Uneori au fost plângeri de dureri de cap.

Imaginea completă a psihozei se desfășoară pe parcursul a două sau trei zile. Pacientul este neliniştit, nu doarme, îi este foarte frică de ceva, cu toate acestea, nu este capabil să explice cauza fricii. Apoi, atacurile necontrolate de frică pot fi înlocuite cu euforie și hiperexcitare sau plângeri, plâns, depresie, episoade de epuizare extremă apar periodic – pacientul este apatic, incapabil să vorbească sau să se miște.

De obicei pacientul este orientat în timp și spațiu, știe unde se află, răspunde corect la întrebarea despre vârsta lui, luna curentă și anul, dar poate fi confundat în prezentarea succesiunii evenimentelor anterioare, nu poate numi vecinii din secția spitalului.. Uneori, orientarea este ambiguă - pacientul poate răspunde corect la întrebarea despre locul în care se află, iar după câteva minute - incorect. Poate avea un simț al timpului rupt - evenimentele recente par departe, iar cele vechi, dimpotrivă, s-au întâmplat ieri.

Tot felul de simptome psihotice: diverse iluzii, pseudo- și adevărate halucinații, iluzii, voci imperative, automatisme, fantezii onirice care nu se încadrează într-o anumită schemă, o manifestare alternează cu alta. Dar totuși, cea mai comună temă este ideea că ceilalți vor să facă rău pacientului, pentru care depun diverse eforturi, încercând să-i distragă atenția și să-l înșele. Pot exista iluzii de grandoare sau auto-învinovățire.

Delirul este fragmentar și adesea provocat de situație: vederea grătarului de ventilație duce pacientul la ideea de a observa, radioul - la efectul undelor radio, sângele prelevat pentru analiză - că va fi pompat. Toți și astfel uciși.

Adolescenții cu psihoză polimorfă au adesea un sindrom de derealizare, care se manifestă prin dezvoltarea iluziilor în etape. El crede că îi fac spectacol. Medicii și asistentele sunt actori, un spital este un lagăr de concentrare etc.

Caracterizat prin episoade de depersonalizare, episoade oniroide, manifestări individuale catatonice și hebefrenice, acțiuni impulsive ridicole. Manifestările de agresivitate impulsivă față de ceilalți și de sine sunt destul de probabile, sunt posibile încercări bruște de sinucidere, a căror cauză pacienții nu o pot explica.

Starea de excitat este presărată cu episoade scurte când pacientul devine brusc tăcut, îngheață într-o poziție neobișnuită și nu răspunde la stimuli.

Tipurile de schizofrenie maligna juvenila - simpla, catatonica si hebefrenica se disting in functie de manifestarile care sunt cele mai prezente la pacient.

Cu o formă simplă de schizofrenie, boala se dezvoltă de obicei brusc, de regulă, la adolescenți destul de ușor de gestionat, chiar și în comunicare și neproblematice. Se schimbă dramatic: încetează să mai studieze, devin iritabili și nepoliticoși, reci și lipsiți de suflet, își abandonează activitățile preferate, mint sau stau ore în șir, dorm mult timp sau cutreieră străzile. Ei nu pot fi trecuți la activități productive; acest tip de hărțuire poate provoca furie ascuțită. Pacienții practic nu au iluzii și halucinații. Uneori apar episoade de manifestări halucinatorii rudimentare sau vigilență delirante. Fără tratament suficient de rapid, durează de la trei până la cinci ani, simptomele negative cresc - sărăcirea emoțională și scăderea activității productive, pierderea concentrării și a inițiativei. Un defect cognitiv specific schizofrenicilor crește și se instalează stadiul final al bolii, așa cum a numit-o E. Bleiler - „calmul mormântului”.

Schizofrenia catatonică (predomină tulburările motorii) cu un curs continuu se caracterizează prin modificarea stărilor de stupoare și excitație fără tulburarea conștiinței.

Hebefrenic - caracterizat prin prostia hipertrofiată. Cu un curs continuu și fără tratament, boala intră rapid (până la doi ani) în stadiul final.

Schizofrenia catatonică și hebefrenia poate continua paroxistic-progredient (curs mixt). În acest caz, cu toată gravitatea acestor forme de boală, tabloul clinic în perioada post-atac este ceva mai atenuat. Și deși boala progresează, defectul schizofrenic la pacienți este mai puțin pronunțat decât în forma continuă a cursului.

Schizofrenia recurentă apare odată cu dezvoltarea atacurilor afective maniacale sau depresive, în perioada interictală pacientul revine la viața normală. Aceasta este așa-numita schizofrenie periodică. Are un prognostic destul de favorabil, sunt cazuri când pacienții au suferit un singur atac în toată viața.

Atacurile maniacale apar cu simptome severe de excitare. Pacientul are o dispoziție ridicată, o senzație de ridicare și veselie. Un salt de idei este posibil, este imposibil să aveți o conversație consistentă cu pacientul. Gândurile pacientului capătă un caracter violent (străin, cuib), crește și excitația motrică. Destul de repede se alătură iluziile - influență, persecuție, semnificație specială, „deschidere a gândurilor” și alte simptome caracteristice schizofreniei. În unele cazuri, atacul capătă caracterul de catatonie oniroidă.

Atacurile depresive încep cu descurajare, anhedonie, apatie, tulburări de somn, anxietate, temeri. Pacientul este preocupat, așteaptă o nenorocire. Mai târziu dezvoltă o iluzie caracteristică schizofreniei. Se poate dezvolta un tablou clinic al parafreniei melancolice cu auto-acuzare și încercări de sinucidere sau o oniroidă cu experiențe iluzorio-fantastice de „catastrofe mondiale”. Pacientul poate cădea într-o stupoare de fascinație, confuzie.

Pe fondul tratamentului, astfel de atacuri trec adesea destul de repede, experiențele halucinatorii-delirante sunt reduse în primul rând, iar depresia dispare ultimul.

Pacientul părăsește faza afectivă cu o oarecare pierdere a calităților sale mentale și epuizarea componentei emoțional-voliționale. Devine mai reținut, mai rece, mai puțin sociabil și proactiv.

Schizofrenia lentă are de obicei un curs continuu, dar este atât de lentă și graduală încât progresul nu este aproape vizibil. În stadiul inițial, seamănă cu o nevroză. Mai târziu, se dezvoltă obsesii mai de neînțeles, mai irezistibile decât la nevroticii obișnuiți. Ritualurile bizare de protecție apar rapid. Temerile sunt adesea prea ridicole - pacienții se tem de obiectele de o anumită formă sau culoare, orice cuvinte, obsesii sunt, de asemenea, inexplicabile și nu sunt asociate cu niciun eveniment. În timp, activitatea mentală scade la astfel de pacienți, uneori devin incapabili să lucreze, deoarece efectuarea acțiunilor rituale durează întreaga zi. Cercul lor de interese este mult restrâns, letargia și oboseala cresc. Cu un tratament în timp util, astfel de pacienți pot obține o remisie destul de rapidă și pe termen lung.

Schizofrenia paranoidă poate decurge după orice tip, atât continuu, cât și paroxistic, precum și un curs paroxistic-progresiv. Acesta din urmă tip de flux este cel mai comun și cel mai bine descris. Manifestarea schizofreniei paranoide apare de la 20 la 30 de ani. Dezvoltarea este lentă, structura personalității se modifică treptat - pacientul devine neîncrezător, suspicios, secretos. În primul rând, apar iluzii interpretative paranoice - pacientul crede că toată lumea vorbește despre el, îl urmărește, îi face rău și anumite organizații sunt în spatele acestui lucru. Apoi halucinațiile auditive se unesc - voci care dau ordine, comentează, condamnă. Există și alte simptome inerente schizofreniei (catatonie secundară, depersonalizare delirante), apar automatisme mentale (sindrom Kandinsky-Clerambault). Adesea, în această etapă paranoică devine clar că aceasta nu este o excentricitate, ci o boală. Cu cât intriga iluziei este mai fantastică, cu atât defectul de personalitate este mai semnificativ.

Cursul paroxistic-progresiv al schizofreniei paranoide se dezvoltă mai întâi, ca în tipul continuu. Apar schimbări de personalitate, apoi apare o imagine a unei tulburări delirante cu simptome inerente schizofreniei, se poate dezvolta deliruri paranoide cu componente ale unei tulburări afective. Dar un astfel de atac se încheie destul de repede și începe o perioadă de remisie pe termen lung, când pacientul revine la ritmul normal de viață. Unele pierderi sunt prezente și în același timp - cercul de prieteni se restrânge, reținerea și secretul cresc.

Perioada de remisiune este lungă, cu o medie de patru până la cinci ani. Apoi apare un nou atac al bolii, structural mai complex, de exemplu, un atac de halucinoză verbală sau psihoză cu manifestări ale tuturor tipurilor de automatisme psihice, însoțite de simptome ale unei tulburări afective (depresie sau manie). Se întâmplă de mult mai mult decât prima - cinci până la șapte luni (acesta este similar cu un flux continuu). După rezolvarea atacului cu restabilirea aproape a tuturor calităților personale, dar la un nivel ușor redus, mai trec câțiva ani liniștiți. Apoi atacul se repetă din nou.

Atacurile devin mai frecvente, iar perioadele de remisiune devin mai scurte. Pierderile emoțional-volitive și intelectuale devin din ce în ce mai vizibile. Cu toate acestea, defectul de personalitate este mai puțin semnificativ în comparație cu evoluția continuă a bolii. Înainte de era antipsihoticelor, pacienții au experimentat de obicei patru atacuri, după care a avut loc stadiul final al bolii. În prezent, pe fondul tratamentului, perioada de remisie poate fi prelungită pe termen nelimitat, iar pacientul își poate trăi viața normală în familie, deși în timp va obosi mai repede, va efectua doar lucrări mai simple, se va îndepărta de cei dragi etc.

În scopul terapiei antipsihotice, tipul de schizofrenie nu are o importanță deosebită, prin urmare, în unele țări, o astfel de clasificare a fost deja abandonată, considerând identificarea tipului de schizofrenie ca nepractică. Noua ediție a Clasificării Bolilor ICD-11 este, de asemenea, de așteptat să se îndepărteze de clasificarea schizofreniei după tip.

De exemplu, psihiatrii americani recunosc împărțirea schizofreniei în două tipuri: deficitară, când simptomele negative sunt predominante, și nedeficienți, cu predominanța componentelor halucinatorii-delirante. În plus, criteriul de diagnostic este durata manifestărilor clinice. Pentru schizofrenia adevărată, este mai mult de șase luni.

Complicații și consecințe

Schizofrenia progresivă în timp duce, cel puțin, la pierderea flexibilității gândirii, a abilităților de comunicare și a capacității de a rezolva sarcinile de viață cu care se confruntă individul. Pacientul încetează să mai înțeleagă și să accepte punctul de vedere al celorlalți, chiar și al celor mai apropiați și cu gânduri asemănătoare. În ciuda faptului că intelectul este păstrat formal, noile cunoștințe și experiențe nu sunt asimilate. Severitatea creșterii pierderilor cognitive este principalul factor care duce la pierderea independenței, desocializare și dizabilitate.

Schizofrenicii sunt foarte probabil să se sinucidă, atât în perioada de psihoză acută, cât și în timpul remisiunii, când își dă seama că este bolnav în stadiu terminal.

Pericolul pentru societate este considerat extrem de exagerat, cu toate acestea, el există. Cel mai adesea, totul se termină cu amenințări și agresiuni, dar există cazuri când, sub influența delirului imperativ, pacienții comit infracțiuni împotriva unei persoane. Nu se întâmplă des, dar nu ușurează cu nimic victimele.

Agravează cursul bolii aderarea la abuzul de substanțe psihoactive, jumătate dintre pacienți au această problemă. Ca urmare, pacienții ignoră recomandările medicului și ale rudelor, încalcă regimul de terapie, ceea ce duce la progresul rapid al simptomelor negative și, de asemenea, crește probabilitatea desocializării și decesului prematur.

Diagnostice schizofrenie progresivă

Diagnosticul de schizofrenie poate fi pus doar de către un specialist în domeniul psihiatriei. Nu există încă analize și studii hardware care să confirme sau să infirme prezența bolii. Diagnosticul se bazează pe datele din istoricul medical și simptomele identificate în timpul observării în spital. Ei intervievează atât pacientul însuși, cât și oamenii care locuiesc lângă el și îl cunosc bine - rude, prieteni, profesori și colegi de muncă.

Trebuie să existe două sau mai multe simptome de primul rang după K. Schneider sau unul dintre simptomele majore: delir specific, halucinații, vorbire dezorganizată. Pe lângă simptomele pozitive, trebuie exprimate modificări negative de personalitate, se ține seama și de faptul că în unele tipuri de schizofrenie deficitare nu există deloc simptome pozitive.

Simptome asemănătoare schizofreniei sunt prezente și în alte tulburări psihice: delirante, schizofreniforme, schizoafective și altele. Psihoza se poate manifesta și în tumori cerebrale, intoxicație cu substanțe psihoactive și leziuni ale capului. În aceste condiții, se efectuează diagnosticul diferențial. Pentru diferențiere, testele de laborator și metodele de neuroimagistică sunt folosite pentru a vedea leziunile organice ale creierului și pentru a determina nivelul de substanțe toxice din organism. Tulburările de personalitate schizotipală se desfășoară de obicei mai ușor decât schizofrenia adevărată (mai puțin pronunțată și adesea nu duc la psihoză completă) și, cel mai important, pacientul iese din ele fără un deficit cognitiv specific. [13]

Tratament schizofrenie progresivă

Cele mai bune rezultate se obțin atunci când terapia este începută la timp, adică atunci când este începută în timpul primului episod care întrunește criteriile pentru schizofrenie. Principalele medicamente sunt antipsihoticele, aportul ar trebui să fie lung, aproximativ un an sau doi, chiar dacă pacientul a avut debutul bolii. În caz contrar, riscul de recidivă este foarte mare, iar în primul an. Dacă episodul nu este primul, atunci tratamentul medicamentos trebuie efectuat timp de mulți ani. [14]

Luarea de antipsihotice este necesară pentru a reduce severitatea simptomelor psihotice, pentru a preveni recăderile și pentru a agrava starea generală a pacientului. Pe lângă terapia medicamentoasă, se desfășoară activități de reabilitare - pacienții sunt învățați abilități de autocontrol, se țin sesiuni de grup și individuale cu un psihoterapeut.

Pentru tratamentul schizofreniei, la începutul tratamentului se folosesc în principal medicamente de prima generație, antipsihotice tipice, a căror acțiune se realizează prin blocarea receptorilor dopaminergici. În funcție de puterea acțiunii lor, ei sunt împărțiți în trei grupuri:

• puternice (haloperidol, mazheptin, trifluoperazină) - au o afinitate mare pentru receptorii dopaminergici și scăzută pentru receptorii α-adrenergici și muscarinici, au un efect antipsihotic pronunțat, principalul efect secundar este tulburările de mișcare forțată;
• mediu și slab (clorpromazină, sonapax, tizercin, teralen, clorprothixene) - a căror afinitate pentru receptorii dopaminergici este mai puțin pronunțată, iar pentru alte tipuri: α-adrenergic muscarinic și histamina - este mai mare; au mai degrabă un efect sedativ decât un efect antipsihotic și sunt mai puțin susceptibile decât cele puternice de a provoca tulburări extrapiramidale.

Alegerea medicamentului depinde de mulți factori și este determinată de activitatea față de anumiți receptori de neurotransmițători, de profilul nefavorabil al efectelor secundare, de calea preferată de administrare (medicamentele sunt disponibile în diferite forme) și de sensibilitatea anterioară a pacientului. [15]

În perioada de psihoză acută se utilizează farmacoterapie activă cu doze mari de medicamente, după obținerea unui efect terapeutic, doza este redusă la întreținere.

Antipsihoticele de a doua generație sau atipice  (leponex,  [16]olanzapină   ) sunt considerate medicamente mai eficiente, deși multe studii nu confirmă acest lucru. Ele au atât un efect antipsihotic puternic și afectează simptomele negative. Utilizarea lor reduce probabilitatea unor astfel de efecte secundare precum tulburările extrapiramidale, cu toate acestea, riscul de a dezvolta obezitate, hipertensiune arterială și rezistență la insulină crește.[17][18]

Unele medicamente din ambele generații (haloperidol, tioridazină, risperidonă, olanzapină) cresc riscul de apariție a tulburărilor de ritm cardiac până la aritmii fatale.

În cazurile în care pacienții refuză tratamentul, nu sunt capabili să ia o doză zilnică de medicament, neurolepticele depuse, de exemplu, aripiprazol - injecții intramusculare cu acțiune prelungită sau risperidonă în microgranule, sunt utilizate pentru a asigura respectarea regimului de terapie prescris.

Tratamentul schizofreniei se efectuează în etape. În primul rând, simptomele psihotice acute sunt oprite - agitație psihomotorie, sindroame delirante și halucinatorii, automatisme etc. De regulă, pacientul în acest stadiu se află într-un spital de psihiatrie timp de una până la trei luni. Sunt utilizate atât antipsihoticele tipice, cât și cele atipice (neuroleptice). Diferite școli de psihiatrie favorizează regimuri terapeutice diferite.

În spațiul post-sovietic, antipsihoticele clasice rămân medicamentul de elecție, în cazurile în care utilizarea lor nu este contraindicată pacientului. Criteriul pentru alegerea unui anumit remediu este structura simptomelor psihotice.

Când pacientul este dominat de agitație psihomotorie, comportament amenințător, furie, agresivitate, se folosesc medicamente cu sedare dominantă: tizercină de la 100 la 600 mg pe zi; clorpromazină - de la 150 la 800 mg; clorproxyten - de la 60 la 300 mg.

Dacă predomină simptomele paranoide productive, antipsihoticele puternice din prima generație devin medicamentele de elecție: haloperidol - de la 10 la 100 mg pe zi; trifluoperazină - de la 15 la 100 mg. Acestea oferă efecte anti-delirante și anti-halucinatorii puternice. 

În tulburarea psihotică polimorfă cu elemente hebefrenice și/sau catatonice, mazheptil este prescris - de la 20 la 60 mg sau piportil - de la 60 la 120 mg pe zi, medicamente cu un spectru larg de acțiune antipsihotică.

Protocoalele de tratament standardizate americane favorizează antipsihoticele de a doua generație. Medicamentele clasice sunt utilizate exclusiv atunci când este necesar să suprimați atacurile de agitație psihomotorie, furie, violență și, de asemenea, dacă există informații exacte despre pacient că acesta tolerează bine antipsihoticele tipice sau are nevoie de o formă injectabilă a medicamentului.

Psihiatrii englezi folosesc antipsihotice atipice în primul episod de schizofrenie sau când există contraindicații pentru utilizarea medicamentelor de prima generație. În toate celelalte cazuri, medicamentul ales este un antipsihotic tipic puternic.

În timpul tratamentului, nu se recomandă prescrierea mai multor medicamente antipsihotice în același timp. Acest lucru este posibil doar pentru o perioadă foarte scurtă de timp cu o tulburare halucinatorie-delirante pe fondul excitării puternice.

Dacă  [19] se observă reacții adverse în timpul tratamentului cu antipsihotice tipice, se prescriu corectori - akineton, midokalm, ciclodol; ajustați doza sau treceți la ultima generație de medicamente.

Antipsihoticele sunt utilizate în combinație cu alte medicamente psihotrope. Protocolul American Standardizat de Tratament recomandă ca în cazurile de accese de furie și violență din partea pacientului, pe lângă antipsihotice puternice, să prescrie valproați; pentru dificultăți de adormire, antipsihoticele slabe sunt combinate cu medicamente benzodiazepine; într-o stare de disforie și manifestări suicidare, precum și depresie post-schizofrenă, antipsihoticele sunt prescrise simultan cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.

Pacienților cu simptome negative li se recomandă terapia cu antipsihotice atipice.

Cu o probabilitate mare de a dezvolta efecte secundare:

• tulburări de ritm cardiac - dozele zilnice de fenotiazine sau haloperidol nu trebuie să depășească 20 mg;
• alte efecte cardiovasculare – se preferă risperidona;
• sete nenatural de puternică de natură psihogenă - se recomandă clozapina.

Trebuie avut în vedere faptul că cele mai mari riscuri de obezitate se dezvoltă la pacienții care iau clozapină și olanzapină; scăzut - trifluoperazină și haloperidol. Aminazina, risperidona și tioridazina au o capacitate moderată de a promova creșterea în greutate.

Dischinezia tardivă, o complicație care se dezvoltă la o cincime dintre pacienții tratați cu antipsihotice de prima generație, apare cel mai adesea la pacienții cărora li s-a prescris clorpromazină și haloperidol. Cel mai mic risc de dezvoltare a acestuia la cei tratați cu clozapină și olanzapină.

Reacțiile adverse anticolinergice apar în timpul tratamentului cu antipsihotice clasice puternice, risperidonă, ziprasidonă

Clozapina este contraindicată la pacienții cu modificări ale compoziției sângelui, clorpromazina și haloperidolul nu sunt recomandate.

În dezvoltarea sindromului neuroleptic malign, cel mai des au fost observate clozapină, olanzapină, risperidonă, quetiapină, ziprasidonă.

Cu o îmbunătățire semnificativă - dispariția simptomelor pozitive, restabilirea unei atitudini critice față de starea cuiva și normalizarea comportamentului, pacientul este transferat la tratament semi-internațional sau ambulatoriu. Faza de terapie de stabilizare durează aproximativ 6-9 luni după primul episod și cel puțin doi-trei ani după al doilea. Pacientul continuă să ia un antipsihotic care s-a dovedit eficient în tratamentul unui atac acut, doar în doză redusă. Este selectat în așa fel încât efectul sedativ să scadă treptat și să crească efectul stimulator. Odată cu revenirea manifestărilor psihotice, doza este ridicată la nivelul anterior. În această etapă a tratamentului, poate apărea depresia post-psihotică, ceea ce este periculos în ceea ce privește încercările de suicid. La primele manifestări ale unei dispoziții depresive, pacientului i se prescriu antidepresive din grupa ISRS. În această etapă, munca psihosocială cu pacientul și membrii familiei acestuia, includerea în procesele de învățare, muncă și resocializare a pacientului joacă un rol important.

Apoi trec la oprirea simptomelor negative, restabilind cel mai înalt nivel posibil de adaptare în societate. Măsurile de reabilitare necesită cel puțin încă șase luni. În acest stadiu, antipsihoticele atipice sunt continuate în doze mici. Medicamentele de a doua generație suprimă dezvoltarea simptomelor productive și afectează funcția cognitivă și stabilizează sfera emoțional-volițională. Această etapă a terapiei este relevantă în special pentru pacienții tineri care trebuie să-și continue studiile întrerupte și pentru pacienții de vârstă mijlocie care au succes, cu o bună perspectivă pre-dureroasă și un nivel de educație bun. În această etapă și în următoarea etapă de tratament, sunt adesea utilizate antipsihoticele depuse. Uneori, pacienții înșiși aleg această metodă de tratament, injecțiile se fac, în funcție de medicația aleasă, la fiecare două (risperidonă) până la cinci (moditen) săptămâni. Această metodă este folosită atunci când pacientul refuză tratamentul, deoarece se consideră deja recuperat. În plus, unii au dificultăți în administrarea medicamentului pe cale orală.

Etapa finală a tratamentului este prevenirea noilor atacuri ale bolii și menținerea nivelului de socializare atins; aceasta poate dura mult timp, uneori pentru viață. Pentru acest pacient este utilizată o doză mică de antipsihotic eficient. Conform standardelor psihiatriei americane, medicamentul se administrează continuu timp de un an sau un an și două luni pentru primul episod și cel puțin cinci ani pentru al doilea. Psihiatrii ruși practică, pe lângă metoda continuă, intermitentă, de a lua antipsihotice - pacientul începe cursul când apar primele simptome ale unei exacerbări sau în prodrom. Utilizarea continuă previne mai bine exacerbările, dar este plină de dezvoltarea efectelor secundare ale medicamentului. Această metodă este recomandată pacienților cu un tip continuu de boală. Metoda intermitentă de prevenire este recomandată persoanelor cu un tip paroxistic distinct de schizofrenie. Efectele secundare în acest caz se dezvoltă mult mai rar.

Profilaxie

Deoarece cauzele bolii sunt necunoscute, măsurile preventive specifice nu pot fi determinate. Recomandările generale că este necesar să duci un stil de viață sănătos și să încerci să minimizezi efectele nocive asupra organismului care depind de tine sunt destul de potrivite. O persoană ar trebui să trăiască o viață plină, să găsească timp pentru cultură fizică și creativitate, să comunice cu prietenii și oameni care au aceleași gânduri, deoarece un stil de viață deschis și o perspectivă pozitivă asupra lumii cresc rezistența la stres și au un efect pozitiv asupra stării mentale a unei persoane.

Măsurile preventive specifice sunt posibile numai pentru pacienții cu schizofrenie și îi ajută să se realizeze pe deplin în societate. Tratamentul medicamentos trebuie început cât mai devreme posibil, de preferință în timpul primului episod. Trebuie să urmați cu strictețe recomandările medicului curant, să nu întrerupeți singur cursul tratamentului, să nu neglijați ajutorul psihoterapeutic. Psihoterapia ajută pacienții să trăiască conștient și să lupte împotriva bolii, să nu rupă regimul de administrare a medicamentelor și să iasă mai eficient din situațiile stresante. [20]

Prognoză

Fără tratament, prognosticul este nefavorabil și adesea un defect cognitiv specific care duce la dizabilitate apare destul de repede, în decurs de trei până la cinci ani. Schizofrenia progresivă agravată de dependența de droguri are un prognostic mult mai rău.

Tratamentul în timp util al bolii, mai des în timpul primului episod, la aproximativ o treime dintre pacienți duce la o remisie lungă și stabilă, pe care unii experți o interpretează ca recuperare. O altă treime dintre pacienți își stabilizează starea ca urmare a terapiei, cu toate acestea, rămâne posibilitatea de recidivă. [21] Au nevoie de îngrijire constantă de susținere, unii sunt cu dizabilități sau efectuează o muncă mai puțin calificată decât înainte de îmbolnăvire. Treimea rămasă este rezistentă la tratament și își pierde treptat capacitatea.