Răni: ce trebuie să știu despre ele?

Rănile sunt leziuni mecanice deschise ale țesuturilor moi și organelor interne (în cazul rănilor penetrante) cu o încălcare a integrității acestora, însoțite de deschizături și sângerări.

Plăgile sunt cel mai frecvent tip de leziune deschisă și reprezintă 47-50% din toate afecțiunile traumatice de urgență, iar gestionarea și vindecarea rănilor ocupă 70% din timpul de lucru al chirurgilor și traumatologilor.

În ceea ce privește leziunile organelor interne, majoritatea traumatologilor tind să diferențieze conceptele. Termenul „rană” se referă la deteriorarea cauzată de un obiect tăietor sau perforant (plagă pulmonară, cardiacă, hepatică). Leziunile datorate impactului cu un obiect dur și contondent sau ca urmare a unei lovituri a organului în sine (de exemplu, un plămân de peretele toracic în momentul leziunii) sunt considerate „ruptură”. Distrugerea macroscopică a țesutului organelor interne, cu hemoragii extinse, este desemnată drept „zdrobire”.

Tipurile de răni sunt multiple și includ mai multe poziții. Clasificarea aparține categoriei internaționale și este definită ca „de lucru”.

1. În funcție de natura leziunii, tipurile de răni se împart în intenționate (chirurgicale) și accidentale (traumatice).
2. În funcție de tipul instrumentului de rănire, se disting următoarele tipuri de răni: înjunghiere, tăieturi, ciopârțiri, vânătăi, lacerări, mușcături, împușcături, zdrobiri, răni scalpate.
3. În ceea ce privește cavitățile corpului, tipurile de răni pot fi nepenetrante (superficiale) și penetrante în cavități (pleurale, pericard, abdominale etc.). Plăgile penetrante sunt împărțite în două grupe: fără leziuni ale organelor interne și cu leziuni ale organelor interne.
4. În funcție de infecție, tipurile de plăgi sunt definite ca: aseptice, provocate într-o sală de operație (intenționate); primar infectate, provocate de un obiect nesteril, în primele 12-24 de ore după leziune, când microflora introdusă este expusă factorilor locali de apărare (enzime, fagocite etc.), care o mențin într-o stare latentă sau o pot opri complet; plăgi purulente, când microflora se dezvoltă liber în rană sub formă de inflamație purulentă.
5. În funcție de prezența complicațiilor, plăgile se împart în necomplicate și complicate. Complicațiile includ: leziuni ale vaselor majore, nervilor, plăgi penetrante, în special cu leziuni ale organelor interne, leziuni ale oaselor, mușchilor, tendoanelor, șoc, pierdere de sânge, plăgi multiple și combinate.

Cauzele rănii

În funcție de natura leziunilor tisulare, rănile se clasifică în răni tăiate, perforate, învinețite, rupte, mușcate, otrăvite și prin împușcare.

• Plăgile tăiate sunt cauzate de obiecte ascuțite (de exemplu, brici, cuțit). Marginile rănilor sunt uniforme, netede. Rana este superficială, căscată. Fundul plăgii este ușor deteriorat, cu excepția cazului în care este vorba de un vas mare sau un nerv, de exemplu, pe gât. Plăgile tăiate sunt cele mai favorabile pentru vindecare.
• Plăgile tăiate sunt rezultatul impactului cu un obiect ascuțit, dar greu (topor, sabie) și sunt similare ca prezentare clinică cu plăgile tăiate. O caracteristică distinctivă este distrugerea mai semnificativă a fundului plăgii. De obicei, sunt afectate tendoanele, mușchii și chiar oasele adiacente.
• Plăgile înțepătoare apar ca urmare a rănilor cu obiecte lungi și subțiri (cuțit, ascuțitor, sulă etc.). Acestea sunt adesea răni extrem de periculoase, deoarece o rană mică, uneori punctiformă, nu se desface, nu sângerează și se acoperă rapid cu o crustă. În același timp, obiectul rănitor poate afecta plămânii, intestinele, ficatul și, după un timp, sunt posibile anemie, pneumotorax sau peritonită.
• Plăgile contuzate sunt rezultatul impactului cu un obiect contondent (băț, sticlă). Marginile plăgii sunt zdrobite, la fel ca și țesuturile din rană. Acestea din urmă sunt îmbibate cu sânge, de culoare închisă, nu sângerează sau sângerează ușor. Vasele vizibile sunt trombozate.
• Lacerațiile apar atunci când un obiect relativ ascuțit alunecă de-a lungul suprafeței pielii sub o presiune suplimentară asupra acestuia. Rana are o formă neregulată, cu lambe de tip scalp și sângerează. Distrugerea țesutului subiacent depinde de forța care a apăsat pe proiectilul rănitor. Lacerațiile, la fel ca rănile cu vânătăi, au de obicei un proces de vindecare prelungit din cauza necrozei țesutului distrus și a supurației din rană.
• Rănile otrăvite apar atunci când în ele pătrund substanțe otrăvitoare (venin de șarpe, substanțe toxice).
• Diferența dintre rănile prin împușcare și toate celelalte răni constă în specificitatea proiectilului rănitor, canalul plăgii și cursul procesului de rănire.

În funcție de cauza leziunii, rănile se împart în chirurgicale și accidentale.

În funcție de contaminarea microbiană, rănile se împart în aseptice și contaminate microbian.

În raport cu cavitățile închise ale corpului uman (craniu, torace, abdomen, articulație), se disting plăgile penetrante și nepenetrante. Plăgile penetrante sunt cele care au ca rezultat deteriorarea membranei seroase interne care căptușește cavitatea (dura mater, pleura parietală, peritoneul parietal, membrana sinovială).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptome ale rănilor

Simptomele rănilor depind de natura rănii, de proiectilul care a provocat răni, de dimensiunea rănii, de deteriorarea cavităților și a organelor interne, de deteriorarea integrității vaselor de sânge, a nervilor și a oaselor. Se compune din simptome locale și generale.

Simptomele locale includ durere, plagă căscată, sângerare și disfuncție a segmentului afectat. Simptomele generale includ semne ale unei complicații a leziunii (de exemplu, anemie, șoc, peritonită etc.).

Cursul procesului de vindecare a rănilor

Într-o rană curată, cu un contact bun între margini, acestea sunt lipite între ele. Elementele celulare moarte și bacteriile sunt absorbite, există o proliferare crescută a celulelor țesutului conjunctiv, care în timp se transformă într-o cicatrice. Aceasta leagă ferm pereții fostei răni - așa se vindecă rana prin intenție primară.

Dacă a existat o diastază între pereții plăgii sau s-a dezvoltat o infecție purulentă, rana se vindecă lent, umplându-se treptat cu granulații din partea inferioară a acesteia. Aceasta este vindecarea prin intenție secundară.

În timpul procesului de vindecare a rănilor purulente, este recomandabil să se distingă următoarele etape: inflamația, formarea și maturarea țesutului de granulație, epitelizarea.

Selectarea etapelor, în ciuda secvenței lor specifice, este condiționată, deoarece este imposibil să se traseze o linie strictă între sfârșitul unei etape și începutul alteia. De obicei, țesutul de granulație apare după 48 de ore. După ce reacția inflamatorie dispare, începe procesul de transformare, proliferarea fibroblastelor și formarea de țesut nou - procesul de regenerare reparativă. Pe parcursul reacției inflamatorii, începând din momentul deteriorării țesuturilor, se observă fenomene proliferative sau productive (reproducerea elementelor celulare). Aceste fenomene sunt deosebit de pronunțate în etapele ulterioare ale inflamației. Pe măsură ce țesutul de granulație crește, se formează și se maturizează țesutul conjunctiv, fenomenele inflamatorii dispar, iar epitelizarea are loc de la marginile plăgii până la fundul acesteia.

Caracteristicile clinice și diagnosticul rănilor

În funcție de natura armei care a produs rănirea, iar identificarea acesteia este obligatorie pentru investigare, fiecare tip de plagă are caracteristici specifice care trebuie nu doar cunoscute pentru diagnosticul diferențial, ci și descrise corect.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Răni perforante

Acestea sunt provocate de orice obiect ascuțit, de formă îngustă și lungime mare (cuțit, cuțit finlandez, sulă, șurubelniță, foarfece etc.). Trăsătura lor caracteristică este că adâncimea lor depășește dimensiunile lor externe. Plăgile înțepătoare, în majoritatea cazurilor, pătrund în cavități cu leziuni ale organelor interne sau formațiuni profunde ale țesuturilor moi (fascicul neurovascular, tendon, mușchi), au un canal îngust al plăgii. Cel mai adesea se infectează, deoarece se creează condiții optime pentru dezvoltarea microflorei. În funcție de ascuțimea și forma obiectului rănit, marginile plăgii pot fi netede și clare, liniare (cuțit, cuțit finlandez), rotunjite (sulă, armătură), festonate sau în formă de stea (șurubelniță, foarfece) etc. În funcție de ascuțimea obiectului, marginile plăgii pot fi fără hemoragie sau pot avea hemoragii minore și abraziuni. Pereții plăgii au aceeași caracteristică. Dar partea de jos a plăgii poate fi orice și nu este vizibilă. Prin urmare, atunci când o victimă cu o plagă înjunghiată se prezintă la medic, revizuirea acesteia trebuie efectuată cu deosebită atenție.

Răni tăiate

Acestea se aplică cu un obiect ascuțit (un cuțit finlandez, o brici etc.) paralel cu suprafața corpului, cu o mișcare liniară. Prin urmare, astfel de răni au o formă liniară, dimensiunile externe sunt mai mari decât adâncimea, fundul este clar vizibil. Marginile și pereții plăgii sunt netezi, clari, fără hemoragii și zdrobiri, fundul este neted și clar. Aceste leziuni sunt printre cele mai favorabile din punct de vedere al tratamentului și vindecării.

[ 9 ], [ 10 ]

Răni tăiate

Sunt provocate de un obiect ascuțit cu masă cinetică mare, cu o singură lovitură (un topor, un satâr, o lopată, o sabie etc.). Se caracterizează printr-o adâncime mare, adesea cu amputarea unui segment al membrului (de exemplu, degetele). Marginile și pereții au o formă liniară, sunt netezi, dar claritatea depinde de ascuțimea obiectului care a provocat rana. Dacă obiectul este ascuțit, marginile și pereții plăgii sunt netezi și clari. Dacă obiectul este bont, marginile plăgii vor fi abrazate, cu zone de hemoragie, zona lor fiind de obicei neextinsă, ceea ce depinde de ascuțimea obiectului. Pe partea de jos, care este ușor vizibilă, există punți care corespund zimțurilor de pe obiectul rănitor, acestea trebuind măsurate clar și descrise pentru examinarea criminalistică ulterioară și identificarea armei.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Răni lacerate

Se aplică cu un obiect ascuțit, în formă de cârlig sau zimțat, paralel cu suprafața corpului. Aceasta provoacă o ruptură a pielii și a țesutului subcutanat. Sunt superficiale, de formă liniară. Marginile sunt neuniforme (cantoșate), neclare din cauza abraziunilor. Pereții sunt neuniformi, cu zone de hemoragie. Fundul plăgii este hemoragic, neuniform.

Răni contuzate

Se aplică cu un obiect dur, contondent, care are o energie cinetică ridicată (un băț, o cărămidă, o piatră, o sticlă). Sunt superficiale în sine, dar datorită energiei cinetice ridicate a agentului, provoacă adesea leziuni ale organelor interne: în cazul rănilor la cap - leziuni ale creierului, pieptului - plămânilor și inimii.

Tipul de rană poate fi foarte diferit, totul depinde de forma armei, de greutatea acesteia, de forța cu care a fost aplicată lovitura, de direcția loviturii. Trăsătura distinctivă este hemoragia extinsă, abraziunea și zdrobirea marginilor, pereților și fundului plăgii. Dacă rana este provocată printr-o singură lovitură directă, perpendiculară pe suprafața corpului, aspectul acesteia urmează contururile armei care a provocat rănirea. În acest caz, există zdrobirea țesuturilor moi, uniformă pe întreaga adâncime. Marginile pot avea diferite forme: pătrate, în formă de stea, liniare; totul depinde de forma obiectului care a provocat rana.

Dacă lovitura este aplicată într-un unghi, se formează o acțiune tangențială. Țesuturile moi explodează practic sub influența forței. Forma marginilor depinde de unghiul de aplicare a forței. Când o rană este aplicată la un unghi mai mare de 30 de grade față de suprafața corpului (o lovitură la sfârșitul energiei cinetice), marginile plăgii au o formulă triunghiulară cu baza în punctul în care începe să se aplice forța. Când forța este aplicată la un unghi mai mic de 30 de grade față de suprafața corpului sau paralel cu aceasta (de exemplu, când este lovită cu un băț, bici, flagel, cum se spune: „cu o tragere”), marginile plăgii sunt festonate, au o formă liniară, dar adâncimea acesteia este inegală, partea centrală a plăgii este întotdeauna mai adâncă.

Răni prin mușcătură

Sunt provocate de un animal sau de o persoană. Arată ca niște răni rupte, dar o trăsătură distinctivă este prezența urmelor de dinți. Pot exista defecte tisulare până la scalpare sau amputare, de exemplu, a unui deget; atunci când o secțiune de piele și țesut moale este ruptă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Răni zdrobite

Sunt rare în practică, dar acesta este unul dintre cele mai grave tipuri de leziuni, deoarece se formează atunci când un membru este zdrobit.

Răni prin împușcare

Plăgile prin împușcare sunt clasificate într-un grup separat datorită specificității, gravității leziunilor, complicațiilor, caracteristicilor de acordare a asistenței și tratamentului, rezultatelor nefavorabile. După tipul de armă, acestea se împart în: glonț, împușcat, șrapnel. După natura canalului plăgii: transversal, oarbă, tangențială. Plăgile prin împușcare sunt clasificate ca fiind cele mai dificil de diagnosticat, tratat și descris, deoarece sunt adesea însoțite de leziuni ale organelor interne, fracturi osoase, leziuni ale fasciculelor neurovasculare, prezența corpurilor străine care provoacă supurație și au distrugeri masive ale țesuturilor moi.

În rănile provocate de glonț, orificiul de intrare are o formă rotundă, cu margini neuniforme și neclare din cauza abraziunilor și hemoragiilor. Distanța de la care s-a tras împușcătura este de mare importanță. La o distanță de până la un metru sau la o împușcătură directă, există o zonă de arsuri și incluziuni de praf de pușcă în jurul rănii, extinderea acestora fiind determinată de distanța și calibrul armei, acestea trebuind măsurate cu precizie și descrise clar. La distanțe mai mari, aceste modificări nu se observă.

În rănile provocate de șrapnel, orificiul de intrare seamănă cu unul rupt, dar cu o zonă extinsă de hemoragie și zdrobire a țesuturilor și se distinge și prin prezența unui canal al plăgii.

Plăgile provocate de glonț și șrapnel au 3 straturi: canalul plăgii, umplut cu detritus tisular, corpuri străine și resturi ale obiectului rănit (glonț sau șrapnel); zona de strivire a țesuturilor este de 2-5 ori mai mare decât canalul plăgii; zona de comoție moleculară este de 5-10 ori mai mare decât canalul plăgii. Aceste țesuturi devin treptat necrotice și sunt respinse, creând o amenințare de supurație severă.

Rănile provocate de arme de foc sunt caracterizate prin multiple găuri de intrare punctuale, adesea cu margini festonate, mici zone de hemoragie și strivire în jurul lor. Rănile provocate de arme de foc sunt, de asemenea, însoțite de fracturi și leziuni ale organelor interne.

Reguli pentru descrierea rănilor

Diagnosticarea unei răni nu este o problemă, dar aceasta trebuie descrisă profesional pentru o examinare medico-legală ulterioară, deoarece medicul care acordă asistență victimei o vede în forma sa „naturală” pentru prima și ultima dată. La descrierea rănilor se impun următoarele cerințe.

• Localizarea este indicată de segmentul anatomic al corpului: cap, față, gât, piept, trunchi etc.
• Poziția este specificată cu repere anatomice (de exemplu, în zona toracică, în dreapta, în al patrulea spațiu intercostal, de-a lungul liniei medioclaviculare; în zona coapsei stângi, de-a lungul suprafeței interne, la 6 cm deasupra articulației genunchiului etc.).
• Dimensiunile deschizăturii sale sunt indicate - 2 pe 5 cm etc. Dacă partea de jos a plăgii este vizibilă, se notează a treia dimensiune - adâncimea (până la 2 cm adâncime).
• Se descriu forma și tipul rănilor: liniare, rotunde, în formă de stea, ovale, în formă de semilună, triunghiulare etc.
• Direcția de-a lungul axei longitudinale a corpului este indicată: oblică, longitudinală, transversală.
• Marginile sunt descrise: netede, neuniforme (cantoșate), clare sau neclare, prezența abraziunilor și zdrobirilor, hemoragiilor, dimensiunile acestora, caracteristicile formei și culorii pentru vânătăi.
• Pereții sunt descriși în același mod ca și marginile: netezi, neuniformi, prezența strivirilor și a hemoragiilor.
• Fundul plăgii: este necesară o examinare și o descriere amănunțită. În unele cazuri, dacă nu este vizibilă, este necesară disecția plăgii până la fund pentru examinare și revizuire. În cazul plăgilor care pătrund în cavități, este necesară efectuarea operațiilor cavitare sau a examinărilor endoscopice pentru a descrie: traiectul canalului plăgii, starea fundului plăgii și deteriorarea organelor interne, precum și intervenția chirurgicală simultană care vizează hemostaza și eliminarea leziunilor.

Fundul plăgii poate fi neted, neuniform, poate prezenta punți, striviri, hemoragii, corpuri străine, leziuni ale straturilor seroase, ceea ce indică pătrunderea acesteia în cavități. Este necesar să se indice care este fundul plăgii: țesuturi moi, oase, organe interne. Descrieți starea fundului plăgii.

• Direcția canalului plăgii (dacă are aspectul unui pasaj îngust, de exemplu, atunci când se provoacă o rană cu un cuțit sau cu un cuțit finlandez): din față în spate, din dreapta în stânga - sau invers. Conținutul canalului plăgii: detritus tisular, fragmente osoase, sol, corpuri străine etc.
• Prezența complicațiilor: leziuni ale organelor interne, fasciculelor neurovasculare, tendoanelor, mușchilor etc.