Rabdomioliză

Când se menționează rabdomioliza, este de obicei vorba despre un sindrom care apare ca urmare a distrugerii mușchilor striați. Acest proces, la rândul său, provoacă eliberarea produșilor de descompunere ai celulelor musculare și apariția în sistemul circulator a proteinei libere care leagă oxigenul, mioglobina. „Rabdomioliza” înseamnă literalmente că organismul se confruntă cu o distrugere masivă a structurilor celulelor musculare. [ 1 ]

Mioglobina este o substanță proteică specifică mușchilor scheletici și cardiaci. În țesutul muscular normal, această proteină lipsește din sânge. Atunci când intră în fluxul sanguin în patologie, mioglobina începe să aibă un efect toxic, iar moleculele sale mari „înfundă” tubulilor renali, provocând necroza acestora. Concurența cu hemoglobina eritrocitară pentru conexiunea cu oxigenul pulmonar și incapacitatea de a transporta oxigenul către țesuturi duc la deteriorarea proceselor de respirație tisulară și la dezvoltarea hipoxiei. [ 2 ]

Epidemiologie

Sindromul de rabdomioliză este diagnosticat atunci când se detectează niveluri plasmatice crescute de creatin kinază, care depășesc 10.000 unități/litru (interval normal: 20-200 unități/litru). Trebuie menționat că activitatea fizică intensă poate provoca o creștere moderată a nivelurilor până la 5.000 unități/litru, ceea ce este asociat cu necroza musculară din cauza suprasolicitării neobișnuite.

Intensitatea procesului de deteriorare crește în primele 24 de ore după antrenament sau după un alt factor de deteriorare. Vârful apare aproximativ în perioada de la 24 la 72 de ore, apoi apare o îmbunătățire treptată - pe parcursul a câteva zile (până la o săptămână).

Persoanele de orice vârstă și sex sunt susceptibile la boală, dar sportivii neantrenați, cu o condiție fizică de bază insuficientă, prezintă un risc deosebit.

Cauze rabdomioliză

Deși rabdomioliza este cel mai adesea cauzată de traume directe, afecțiunea poate rezulta și din administrarea de medicamente,[ 3 ] expunerea la toxine, infecții,[ 4 ] ischemie musculară,[ 5 ] tulburări electrolitice și metabolice, tulburări genetice, exerciții fizice[ 6 ],[ 7 ] sau repaus prelungit la pat și condiții de temperatură, cum ar fi sindromul malign asociat neurolepticelor (SNM) și hipertermia malignă (HM).[ 8 ]

Nu există o singură cauză pentru dezvoltarea bolii: cel mai adesea există multe și sunt diverse. De exemplu, una dintre cauze este miopatia metabolică. Vorbim despre o serie de patologii ereditare care sunt unite de o trăsătură comună - mioglobinuria. Printre alte caracteristici comune, se poate numi lipsa transportului de energie către mușchi, care este provocată de o tulburare a metabolismului glucozei, precum și a metabolismului grăsimilor, glicogenului, nucleozidelor. Ca urmare, există un deficit de ATP în țesuturi și, ca o consecință, descompunerea structurilor celulare musculare.

Un alt motiv poate fi suprasolicitarea fizică excesivă. Rabdomioliza în timpul antrenamentului se poate dezvolta dacă suprasolicitarea este combinată cu temperatură ridicată și lipsă de umiditate în organism.

Alte cauze frecvente: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• leziuni musculare severe, sindrom de strivire;
• sindrom embolic, tromboză;
• compresia vaselor de sânge;
• stări de șoc;
• criză epileptică prelungită (status epileptic);
• tetanos;
• șoc electric de înaltă tensiune, trăsnet;
• supraîncălzire din cauza temperaturii corporale ridicate; [ 12 ]
• otrăvire generală a sângelui;
• neurolepsie malignă;
• sindromul hipertermic malign;
• intoxicație cu alcool și surogat, otrăvire cu venin de plante, șarpe și insecte.
• infecții. Bacteriile Legionella au fost asociate cu rabdomioliza bacteriană.[ 13 ] Infecțiile virale au fost, de asemenea, implicate în dezvoltarea rabdomiolizei, cel mai frecvent virusurile gripale A și B.[ 14 ],[ 15 ] Au fost descrise și cazuri de rabdomioliză cauzate de alte virusuri, cum ar fi HIV,[ 16 ] virusul coxsackie,[ 17 ] virusul Epstein-Barr,[ 18 ] citomegalovirus,[ 19 ] virusul herpes simplex,[ 20 ] virusul varicelo-zosterian,[ 21 ] și virusul West Nile.[ 22 ]

Rabdomioliza indusă de medicamente apare în cazul administrării de amfetamine, statine, neuroleptice și alte medicamente. Miopatia și rabdomioliza sunt deosebit de frecvente în cazul statinelor. De exemplu, simvastatina poate provoca dureri musculare severe, slăbiciune musculară și o creștere semnificativă a nivelului de creatin kinază.

Rabdomioliza apare atât izolat, cât și în combinație cu insuficiența renală acută, dar decesul este rar. Riscul bolii crește pe fondul activității ridicate a statinelor în serul sanguin. În această situație, factorii de risc sunt:

• vârsta peste 65 de ani;
• aparținând genului feminin;
• hipotiroidism;
• insuficiență renală.

Dezvoltarea rabdomiolizei este asociată și cu doza de statine. De exemplu, cu o doză zilnică mai mică de 40 mg, incidența bolii este semnificativ mai mică decât în cazul utilizării a peste 80 mg de medicament. [ 23 ]

Factori de risc

Factorii de risc care cresc probabilitatea dezvoltării rabdomiolizei musculare includ:

• lipsa apei în organism, deshidratare;
• deficit de oxigen în mușchi;
• antrenament în condiții de temperatură ridicată a aerului sau temperatură ridicată a corpului;
• practicarea sportului în timpul infecțiilor virale respiratorii acute, pe fondul intoxicației cu alcool, precum și în timpul tratamentului cu anumite medicamente - de exemplu, analgezice.

Rabdomioliza este deosebit de frecventă la sportivii care practică sporturi ciclice, cum ar fi alergarea pe distanțe lungi, triatlonul și maratonul.

Patogeneza

Indiferent de cauza inițială, etapele ulterioare care duc la rabdomioliză implică fie deteriorarea directă a miocitelor, fie întreruperea aportului de energie către celulele musculare.

În timpul fiziologiei musculare normale în repaus, canalele ionice (inclusiv pompele de Na+/K+ și canalele de Na+/Ca2+) situate pe membrana plasmatică (sarcolemă) mențin concentrații intracelulare scăzute de Na+ și Ca2+ și concentrații ridicate de K+ în fibra musculară. Depolarizarea musculară are ca rezultat un influx de Ca2+ din rezervele stocate în reticulul sarcoplasmatic în citoplasmă (sarcoplasmă), determinând contracția celulelor musculare prin contracția complexului actină-miozină. Toate aceste procese depind de disponibilitatea energiei adecvate sub formă de adenozin trifosfat (ATP). Prin urmare, orice leziune care afectează canalele ionice, fie prin leziuni directe la nivelul miocitelor, fie prin reducerea disponibilității ATP pentru energie, va perturba echilibrul corect al concentrațiilor de electroliți intracelulari.

Când apare deteriorarea musculară sau epuizarea ATP-ului, rezultatul este un influx intracelular excesiv de Na+ și Ca2+. Creșterea nivelului intracelular de Na+ atrage apa în celulă și perturbă integritatea spațiului intracelular. Prezența prelungită a unor niveluri ridicate de Ca2+ intracelular duce la o contracție susținută a miofibrilației, care epuizează și mai mult ATP-ul. În plus, nivelurile crescute de Ca2+ activează proteazele și fosfolipazele dependente de Ca2+, promovând liza membranei celulare și deteriorarea suplimentară a canalelor ionice. Rezultatul final al acestor modificări ale mediului celulelor musculare este o cascadă inflamatorie, miolitică, care provoacă necroza fibrelor musculare și eliberează conținutul muscular în spațiul extracelular și în fluxul sanguin.[ 24 ]

Principalele aspecte ale mecanismelor de dezvoltare a rabdomiolizei sunt considerate a fi următoarele:

• Metabolismul miocitelor este perturbat, afectând structurile mușchilor striați. Supraîncărcarea miocitelor duce la o creștere a afluxului de apă și sodiu în sarcoplasmă, ceea ce duce la edeme și distrugere celulară. Calciul pătrunde în celulă în loc de sodiu. Nivelurile ridicate de calciu liber provoacă contracția celulară, rezultând deficit de energie și distrugere celulară. În același timp, se activează activitatea enzimatică, se produc forme active de oxigen, ceea ce agravează și mai mult tabloul deteriorării structurilor musculare.
• Leziunile prin reperfuzie cresc: toate substanțele toxice intră în masă în fluxul sanguin și se dezvoltă o formă severă de intoxicație.
• În spațiul închis al patului muscular, presiunea crește foarte mult, ceea ce agravează deteriorarea și duce la moartea fibrelor musculare. Nervii periferici sunt deteriorați ireversibil și se dezvoltă sindromul de compartiment.

Ca o consecință a proceselor menționate mai sus, tubulilor renali li se blochează mioglobina și se dezvoltă insuficiență renală acută. Necroza țesutului muscular și activarea ulterioară a procesului inflamator determină acumularea de lichide în structurile afectate. Dacă nu se acordă asistență, pacientul dezvoltă hipovolemie și hiponatremie. O formă severă de hiperkaliemie poate duce la deces din cauza stopului cardiac.

Simptome rabdomioliză

Rabdomioliza variază de la o boală asimptomatică cu niveluri crescute de creatin kinază până la o afecțiune care pune viața în pericol, asociată cu creșteri extreme ale nivelurilor de creatin kinază, dezechilibre electrolitice, insuficiență renală acută (IRA) și coagulare intravasculară diseminată.[ 25 ]

Clinic, rabdomioliza se prezintă cu o triadă de simptome: mialgie, slăbiciune și mioglobinurie, manifestate prin urină de culoarea ceaiului. Cu toate acestea, această descriere a simptomelor poate fi înșelătoare, deoarece triada este observată doar la <10% dintre pacienți, iar >50% dintre pacienți nu se plâng de dureri sau slăbiciune musculară, simptomul inițial fiind urina decolorată.

Experții împart simptomele rabdomiolizei în grade de manifestare ușoare și severe. Se spune că o formă severă a bolii apare dacă distrugerea musculară are loc pe fondul insuficienței renale. În cazurile ușoare, insuficiența renală acută nu se dezvoltă.

Primele semne ale unei încălcări arată astfel:

• apare slăbiciune în mușchi;
• urina devine mai închisă la culoare decât de obicei, ceea ce indică o disfuncție renală iminentă și este considerată unul dintre principalele semne ale rabdomiolizei;
• mușchii scheletici se umflă și devin dureroși. [ 26 ]

Pe fondul funcției renale insuficiente, starea de sănătate a pacientului se înrăutățește brusc. Tabloul clinic este completat de următoarele simptome:

• membrele se umflă;
• cantitatea de lichid excretată este redusă brusc, ducând la anurie;
• țesutul muscular se umflă, comprimând organele interne din apropiere, ceea ce duce la dificultăți de respirație, hipotensiune arterială și apariția unei stări de șoc;
• bătăile inimii se accelerează, iar pe măsură ce starea se agravează, pulsul devine filiform.

Dacă nu se acordă îngrijirea medicală necesară, echilibrul apă-electrolitic este perturbat și pacientul intră în comă.

În stadiile incipiente ale rabdomiolizei, deshidratarea poate provoca hiperalbuminemie, iar ulterior apare hipoalbuminemia, care este cauzată de procesul inflamator, deficitul nutrițional, hipercatabolism, creșterea permeabilității capilare și supraîncărcarea cu fluide. Acest lucru poate duce la o interpretare falsă a conținutului total de calciu plasmatic.

Încercările de a corela nivelurile crescute de creatin kinază cu severitatea leziunilor musculare și/sau a insuficienței renale au avut rezultate mixte, deși nivelurile de creatin kinază >5000 UI/L sunt susceptibile să indice leziuni musculare semnificative.[ 27 ]

Complicații și consecințe

Este important să înțelegem că intervenția medicală în stadiile incipiente ale rabdomiolizei poate încetini patologia și poate preveni o mulțime de posibile complicații adverse. Prin urmare, chiar și la cea mai mică suspiciune a bolii, trebuie să vă ocupați de diagnostic în avans, să faceți analize de laborator de sânge și urină. [ 28 ]

Dacă nu se oferă asistență, rabdomioliza poate fi complicată de următoarele afecțiuni:

• deteriorarea majorității țesuturilor din organism, precum și a organelor vitale care sunt supuse unei presiuni excesive din partea mușchilor umflați;
• dezvoltarea insuficienței renale acute;
• dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID) asociat cu o tulburare de coagulare;
• În cazurile severe de rabdomioliză, rezultatul este fatal.

Studiile au arătat că procentul copiilor cu rabdomioliză care dezvoltă IRA poate fi chiar mai mare, până la 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostice rabdomioliză

Toți pacienții cu suspiciune de rabdomioliză sunt supuși tuturor studiilor clinice și biochimice generale necesare, electrocardiografiei, ecografiei cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal. Unor pacienți li se prescriu suplimentar ecocardiografie, tomografie computerizată, scanare Doppler a vaselor renale. În funcție de datele anamnestice, informațiile clinice și de laborator obținute și starea hemodinamicii renale, domeniul de aplicare al programărilor diagnostice se poate modifica și poate fi suplimentat.

Testele de laborator care se efectuează mai întâi:

• studiul nivelului de creatin kinază din plasma sanguină;
• studiul nivelului de electroliți din plasma sanguină;
• analiza urinei pentru evaluarea capacității funcționale a rinichilor;
• Versiune extinsă a testului de sânge.

Diagnosticarea instrumentală, printre altele, poate include o biopsie a țesutului muscular - aceasta este o procedură de cercetare invazivă care implică îndepărtarea unei mici zone de țesut pentru o examinare histologică ulterioară.

Diagnosticul de rabdomioliză este considerat confirmat atunci când sunt detectate următoarele semne diagnostice:

• niveluri crescute de creatin fosfokinază;
• prezența mioglobinei în sânge;
• conținut crescut de potasiu și fosfor, prezență scăzută a ionilor de calciu;
• dezvoltarea insuficienței renale pe fondul creșterii nivelurilor de creatinină și uree;
• detectarea mioglobinei în lichidul urinar.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al rabdomiolizei implică excluderea oricăror tipuri ereditare ale bolii. Determinarea nivelurilor de glicogen ajută la excluderea bolii McArdle, iar evaluarea nivelurilor de omoilcarnitină și palmitoilcarnitină ajută la diferențierea rabdomiolizei de deficitul de carnitină palmitoiltransferază.

Tratament rabdomioliză

Tratamentul pentru rabdomioliză trebuie efectuat urgent, cât mai curând posibil - adică imediat după stabilirea diagnosticului. Terapia se efectuează în condiții spitalicești, deoarece aceasta este singura modalitate de a stabili controlul asupra calității echilibrului apă-electrolitic din organismul pacientului. În primul rând, se efectuează proceduri de rehidratare: în cazurile severe de rabdomioliză, se efectuează o perfuzie cu soluție izotonică de clorură de sodiu.

Azotemia este prevenită în principal prin hidratare agresivă cu o rată de 1,5 l/h.[ 31 ] O altă opțiune este 500 ml/h de soluție salină normală, alternând la fiecare oră cu 500 ml/h de soluție de glucoză 5% cu 50 mmol de bicarbonat de sodiu pentru fiecare 2-3 l de soluție ulterior. Trebuie obținut un debit urinar de 200 ml/h, un pH urinar > 6,5 și un pH plasmatic < 7,5. 2 În mod special, alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu sau acetat de sodiu nu a fost dovedită și nici utilizarea manitolului pentru stimularea diurezei.

O legătură importantă este menținerea echilibrului apă-electrolitic. Pentru a corecta diureza, terapia este suplimentată prin introducerea de diuretice - de exemplu, manitol sau furosemid. În cazurile critice, se face hemodializa. Dacă presiunea musculară crește peste 30 mm Hg, este necesară intervenția chirurgicală - excizia chirurgicală a țesutului sau fasciotomie. Această operație ajută la oprirea rapidă a compresiei crescânde a organelor.

Alopurinolul este utilizat pentru a inhiba producția de acid uric și pentru a bloca deteriorarea celulară cauzată de radicalii liberi. Printre alte medicamente pe bază de purine, pentoxifilina este utilizată activ pentru rabdomioliză; poate îmbunătăți circulația sanguină capilară, poate reduce proprietățile adezive ale neutrofilelor și poate inhiba producția de citokine.

Unul dintre obiectivele importante ale tratamentului este corectarea hiperkaliemiei, deoarece nivelurile ridicate de potasiu din sânge pot reprezenta o amenințare pentru viața pacientului. Se recurge la prescripțiile corespunzătoare atunci când valorile depășesc 6,0 mmol/litru. Hiperkaliemia persistentă și rapidă este o indicație directă pentru hemodializă.

Profilaxie

Dezvoltarea rabdomiolizei poate fi prevenită prin „încălzirea” obligatorie a mușchilor înainte de o activitate sportivă: exerciții speciale preliminare pregătesc țesutul muscular pentru stres și le întăresc protecția.

În timpul antrenamentului, ar trebui să vă refaceți organismul cu lichide pentru a evita deshidratarea. Există o nevoie specială de consum de apă în timpul exercițiilor intense de forță și aerobice.

Corpul trebuie încărcat treptat. Primele sesiuni de antrenament ar trebui să se desfășoare fără a adăuga greutăți, exersând tehnica corectă de exercițiu. Nu ar trebui să încerci imediat să obții recorduri de forță sau să organizezi competiții cu adversari mai pregătiți.

Este necesar să se facă perioade de pauză între abordări, astfel încât ritmul cardiac să poată reveni la valori mai calme. Antrenamentul trebuie întrerupt dacă apar amețeli, greață sau alte simptome neplăcute.

Prognoză

Nu există un prognostic clar pentru rabdomioliză: depinde de severitatea bolii și de promptitudinea îngrijirilor medicale.

Stadiul inițial al patologiei este bine corectat cu medicamente. Exacerbările sunt posibile numai în cazul deteriorării repetate a țesutului muscular.

Cursul sever al bolii are un prognostic mai puțin optimist: într-o astfel de situație, rabdomioliza poate fi vindecată printr-o abordare complexă, inclusiv terapie conservatoare și intervenție chirurgicală. Adăugarea insuficienței renale acute agravează semnificativ calitatea prognosticului: cu un astfel de diagnostic, doi din zece pacienți decedează.