Glaucom primar cu unghi închis: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Glaucomul cu unghi închis, care se dezvoltă cu forme predisponente ale irisului la această boală, se numește glaucom cu unghi închis primar. Patologia poate fi cu închidere acută, subacută și cronică secundară a unghiului cu bloc pupilar sau iris plat. În toate formele de închidere a unghiului, baza este o blocare mecanică a fluxului de umoare apoasă prin rețeaua trabeculară de către partea periferică a irisului. În închiderea primară acută, subacută și cronică a unghiului, presiunea relativ mare din spatele irisului îl împinge înainte. În forma plată, irisul este împins înainte de procesele ciliare rotate.

Termenul „primar” este înșelător deoarece implică un mecanism necunoscut, deși, de fapt, mecanismul dezvoltării bolii este clar. Cu toate acestea, această definiție continuă să fie utilizată, distingând glaucomul primar de glaucomul secundar cu unghi închis, cum ar fi formele neovasculare, neoplastice și alte forme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia glaucomului primar cu închidere a unghiului

În rândul pacienților de rasă albă, prevalența glaucomului cu unghi închis ajunge la 2%, iar incidența glaucomului acut cu unghi închis este de 0,1%. La eschimoși, incidența acestei boli este de 40 de ori mai mare. Glaucomul acut cu unghi închis este mai puțin frecvent în rândul populației de culoare; aceștia dezvoltă mai des glaucom cronic cu unghi închis. La persoanele de rasă asiatică, incidența glaucomului acut cu unghi închis este mai mare decât la rasa albă, dar mai mică decât la eschimoși. Raportul dintre glaucomul acut cu unghi închis la femei și bărbați este de trei până la patru. Cea mai mare prevalență a bolii în funcție de vârstă este de 55-65 de ani. Factorii de risc sunt hipermetropia și camera anterioară mică.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Fiziopatologia glaucomului primar cu închidere a unghiului

Compresia sfincterului irisului împotriva capsulei anterioare a cristalinului provoacă o creștere a presiunii în spatele irisului, determinând curbarea acestuia înainte la persoanele susceptibile și închiderea rețelei trabeculare. Drept urmare, presiunea intraoculară crește. Contactul pupilei cu cristalinul și creșterea presiunii în spatele irisului se numesc bloc pupilar relativ. Dacă blocul pupilar relativ este destul de extins și unghiul este foarte îngust, rețeaua trabeculară este complet blocată, presiunea intraoculară crește brusc și se dezvoltă glaucomul acut cu închidere a unghiului. Dacă blocul pupilar relativ este slab, unghiul este îngust, dar nu închis, iar rețeaua trabeculară este blocată doar pe o suprafață mică, atunci presiunea intraoculară crește foarte lent, adesea pe parcursul a mulți ani. Acest proces se numește închidere cronică primară a unghiului. Glaucomul subacut cu închidere a unghiului se situează între acut și cronic în ceea ce privește timpul de dezvoltare, în funcție de timpul necesar creșterii presiunii intraoculare.

Simptomele glaucomului primar cu închidere a unghiului

Închidere ascuțită a unghiului

Simptomele variază de la o ușoară vedere încețoșată unilaterală și durere până la durere severă, greață, vărsături și transpirații. Aceste simptome se agravează de obicei seara. Atacurile pot fi declanșate de oboseală, iluminare slabă, stres și lucrul prelungit la aproape.

Închiderea unghiului subacut

Simptomele închiderii subacute a unghiului includ atacuri de durere intermitentă și vedere încețoșată. Simptomele se dezvoltă în condiții de lumină slabă, stres, oboseală și lucrul în apropierea ochilor. Somnul poate întrerupe debutul unui atac. Această afecțiune poate fi confundată cu o migrenă.

Închidere cronică a unghiului

Absența simptomelor este tipică. Când unghiul este complet închis, presiunea crește brusc, iar pacientul se poate plânge de durere.

Diagnosticul glaucomului primar cu închidere a unghiului

Biomicroscopie și gonioscopie

Închidere ascuțită a unghiului

La examinarea ochiului afectat, se observă o pupilă ușor dilatată, o injecție mezjunctivală pronunțată, edem cornean și o cameră anterioară superficială. Irisul este adesea în poziția unui bombardament clasic. Presiunea intraoculară poate ajunge la 80 mm Hg. Suspensia și opalescența ușoare și precise sunt adesea vizibile. Gonioscopia este adesea dificilă din cauza edemului cornean. Dacă este posibil, irisul este vizibil, acoperind rețeaua trabeculară.

Este necesar să se examineze cu atenție al doilea ochi, deoarece aproape întotdeauna are și o cameră anterioară superficială, cu un unghi îngust.

Închiderea unghiului subacut

Ochiul afectat poate fi latent sau poate prezenta o ușoară injecție conjunctivală, suspensie celulară și opalescență dacă atacul a fost recent. Camera anterioară poate fi ușor superficială și este posibilă o formă ușoară de bombardament al irisului. Gonioscopia relevă un unghi îngust, dar nu închis.

Închidere cronică a unghiului

Ochiul este de obicei calm, unghiul este ușor îngust. Gonioscopia arată un unghi îngust cu zone largi de sinechii anterioare periferice. În cazurile mai ușoare, rețeaua trabeculară este vizibilă în zone mici ale unghiului.

Polul posterior

Închidere ascuțită a unghiului

La debutul creșterii presiunii intraoculare, discul nervului optic este umflat și hiperemic. Un atac prelungit duce la apariția paloarei discale cu defecte de câmp vizual disproporționate față de excavația discului nervului optic (DNO).

Când presiunea intraoculară este mai mare decât presiunea diastolică, se detectează pulsații arteriale în capul nervului optic. Dacă presiunea intraoculară depășește presiunea de perfuzie a arterei retiniene centrale, se dezvoltă ischemie retiniană.

Închiderea unghiului subacut

Cu atacuri frecvente pe o perioadă lungă de timp, excavația discului optic se extinde.

Închidere cronică a unghiului

Modificări tipice asociate cu creșterea prelungită a presiunii intraoculare se observă la nivelul discului nervului optic.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul glaucomului primar cu închidere în unghi

Închidere ascuțită a unghiului

Pentru a opri atacurile de glaucom acut cu închidere a unghiului, este necesară eliminarea blocului pupilar relativ. Tratamentul obligatoriu este iridectomia periferică, care previne atacurile ulterioare de creștere a presiunii.

Când se aplică compresie (gonioscopie cu compresie) în zona centrală a corneei cu o lentilă Zeiss, unghiul se deschide ocazional, ducând la o creștere tranzitorie a presiunii în camera anterioară și la deschiderea mecanică a unghiului.

Atacul poate fi întrerupt farmacologic prin acțiunea asupra sfincterului sau dilatatorului irisului. În acest caz, sfincterul irisului se îndepărtează de suprafața cristalinului către zona critică de 4-5 mm, dar această metodă nu este întotdeauna eficientă și poate agrava situația prin întărirea suplimentară a blocului pupilar relativ. În plus, atacul este întrerupt cu ajutorul unor medicamente care suprimă producția de umoare apoasă și agenți osmotici, ceea ce reduce presiunea intraoculară și deshidratează corpul vitros, permițând diafragmei iris-cristalin să se deplaseze înapoi. Drept urmare, se modifică hidrodinamica care a dus la dezvoltarea blocului pupilar relativ.

Cea mai comună metodă de tratament este reducerea inițială a presiunii cu medicamente osmotice și agenți care reduc producția de lichid intraocular. După dispariția edemului cornean, se efectuează iridotomie periferică cu laser.

Închiderea unghiului subacut

Principala metodă de tratament este iridotomia periferică cu laser.

Închidere cronică a unghiului

Tratamentul implică iridotomie periferică cu laser pentru a preveni închiderea ulterioară a unghiului. Este posibil să fi apărut deja leziuni la nivelul rețelei trabeculare și, în ciuda unei iridotomii funcționale, presiunea intraoculară rămâne ridicată, necesitând utilizarea continuă a medicamentelor pentru scăderea presiunii intraoculare.