Prevenirea hepatitei A

Prevenirea hepatitei A este aceeași ca și în cazul altor infecții intestinale. Se bazează pe trei verigi din lanțul epidemic (sursa infecției, căile de transmitere și organismul sensibil).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identificarea sursei de infecție

Sistemul de măsuri care vizează neutralizarea sursei de infecție implică în primul rând diagnosticarea precoce a tuturor cazurilor de boală și izolarea la timp a pacienților. Trebuie menționat, totuși, că în cazul hepatitei A, valoarea preventivă a acestor măsuri este ineficientă. Motivul este că sursa de infecție nu o reprezintă atât pacienții cu forme icterice tipice, ușor de diagnosticat ale bolii, cât pacienții cu forme icterice atipice, latente și subclinice de hepatită A, al căror diagnostic este foarte dificil sau chiar imposibil fără utilizarea metodelor moderne de cercetare de laborator. Este la fel de important ca contagiozitatea maximă în hepatita A să apară la sfârșitul perioadei de incubație și la debutul bolii, când nu există simptome clinice manifeste ale bolii.

Este evident că nivelul actual de diagnostic al hepatitei A nu permite influențarea eficientă a primei verigi a procesului epidemic. Cu toate acestea, la apariția primului caz de boală, este necesar să se identifice sursa de infecție și să se efectueze un examen clinic amănunțit al tuturor copiilor și adulților. În instituția pentru copii, este necesar să se verifice evidența prezențelor din ultima lună, să nu se accepte copii noi în grupul în care a fost identificat pacientul și să nu se transfere copiii din acest grup în altul. De asemenea, este necesar să se asigure că personalul de serviciu este repartizat grupurilor. Răspândirea hepatitei A, apariția bolii în alte grupuri sunt facilitate de încălcarea regimului sanitar-igienic, izolarea între grupuri, transferul copiilor sau al personalului din carantină în alte grupuri. Admiterea noilor copii în aceste instituții este permisă cu permisiunea unui epidemiolog, cu condiția ca aceștia să fi primit anterior imunoglobulină și, chiar mai bine - după cel puțin o doză de vaccin împotriva hepatitei A (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC etc.).

După izolarea primului pacient, toți contactii trebuie să fie sub observație clinică atentă pe întreaga perioadă de carantină - 35 de zile de la ziua izolării ultimului pacient.

Toți cei care au intrat în contact sunt supuși unui examen zilnic al pielii, scleroticei și mucoaselor; în timpul primului examen se notează dimensiunea ficatului și a splinei, iar culoarea urinei și a fecalelor este înregistrată.

În centrul hepatitei A, pentru a identifica formele atipice, latente și subclinice, se recomandă efectuarea testelor de laborator: determinarea activității ALT și a unui marker specific - anti-HAV clasa IgM în serul sanguin (sângele pentru testare se prelevează din deget). Aceste teste pot fi repetate la fiecare 10-15 zile până la sfârșitul epidemiei. Cu ajutorul acestor teste, este posibilă identificarea aproape tuturor persoanelor infectate și localizarea rapidă a sursei de infecție.

Întreruperea rutelor de transmisie

Controlul strict al alimentației publice, al calității apei potabile și al igienei publice și personale sunt cruciale pentru prevenirea transmiterii infecțiilor. Având în vedere incidența predominantă a bolii în rândul copiilor organizați, trebuie acordată o atenție deosebită condițiilor sanitare și regimului antiepidemic din instituțiile preșcolare, școli, internate și alte instituții pentru copii.

Când un pacient cu hepatită A este identificat în focarul infecției, dezinfecția continuă și finală se efectuează în strictă conformitate cu ordinele Ministerului Sănătății.

Imunitate crescută la infecția cu VHA

Printre măsurile care vizează creșterea imunității populației față de hepatita A, introducerea imunoglobulinei normale are o anumită semnificație. Numeroase studii au arătat că utilizarea la timp a imunoglobulinei în focarul hepatitei A, alături de alte măsuri antiepidemice, ajută la stoparea focarelor în familii și instituții. Incidența formelor exprimate clinic în rândul persoanelor imunizate scade, comparativ cu persoanele neimunizate, de câteva ori.

Efectul profilactic în imunoprofilaxie este asigurat de prezența anticorpilor specifici (anti-HAV) din clasa IgG în preparatele comerciale de y-globuline. Însă, deoarece sângele donatorului (placentar și al femeilor avortate) care nu au avut hepatită virală este utilizat pentru fabricarea preparatelor de imunoglobuline, conținutul de anticorpi împotriva virusului hepatitei A din y-globulinele comerciale este adesea scăzut. Acest lucru poate explica eficacitatea profilactică insuficientă a multor serii de preparate de imunoglobuline. În ultimii ani, pentru a îmbunătăți eficacitatea imunoprofilaxiei, y-globulinele comerciale au fost standardizate în funcție de titrul de anticorpi împotriva virusului hepatitei A. S-a demonstrat că cel mai bun efect profilactic se obține atunci când se utilizează imunoglobuline cu un titru anti-HAV de 1:10.000 și mai mare. Astfel de imunoglobuline cu titru ridicat pot fi obținute de obicei din sângele donatorilor - convalescenți cu hepatită A. În prezent, mai multe preparate de imunoglobuline extrem de active au fost create folosind tehnologii noi și sunt în curs de studii clinice.

Există două tipuri de imunoprofilaxie a hepatitei A: planificată sau pre-sezonieră și în funcție de semnele epidemice.

Profilaxia planificată (pre-sezonieră) a hepatitei A cu imunoglobulină în țara noastră a fost efectuată din 1967 până în 1981. S-a utilizat Gy-globulină (placentară, din sânge avortat), fără a fi titrată pentru anti-HAV. Medicamentul este administrat anual în doză de 0,5-1 ml copiilor din instituțiile preșcolare și școlarilor în perioadele premergătoare creșterii sezoniere a incidenței bolii (august-începutul lunii septembrie).

Rezultatele imunoprofilaxiei în masă au arătat că incidența generală a hepatitei A în întreaga țară nu a scăzut, deși s-a înregistrat o oarecare scădere a numărului de forme icterice tipice, însă numărul formelor atipice (șterse și anicterice) a crescut. În prezent, imunoprofilaxia obligatorie planificată pre-sezonieră în țara noastră a fost anulată, dar imunoprofilaxia conform indicațiilor epidemiologice a fost menținută ca măsură temporară. Imunoglobulina este indicată copiilor cu vârsta cuprinsă între 1 an și 14 ani, precum și femeilor însărcinate care au avut contact cu persoane cu hepatită A în familie sau într-o creșă timp de 7-10 zile, de la primul caz de boală. Copiilor cu vârsta cuprinsă între 1 an și 10 ani li se administrează 1 ml de imunoglobulină comercială 10%, celor peste 10 ani și adulților - 1,5 ml.

În instituțiile preșcolare, cu izolarea completă a grupurilor individuale, imunoglobulina se administrează copiilor din grupul (în școală - clasă) în care a apărut boala și care nu au avut hepatită A. În cazul izolării incomplete a grupurilor, problema administrării imunoglobulinei copiilor din întreaga instituție trebuie decisă individual.

Observând efectul antiepidemic al imunoprofilaxiei, este necesar să recunoaștem că capacitățile acesteia sunt limitate. Chiar dacă sunt îndeplinite toate condițiile necesare (imunizarea universală a persoanelor de contact, conținut ridicat de anti-HAV în preparate), indicele de eficiență nu depășește 3. În plus, este necesar să se țină cont de faptul că durata imunității protectoare nu depășește 5-6 luni, prin urmare, dacă apar cazuri repetate ale bolii după această perioadă, este necesar să se recurgă la administrarea repetată de imunoglobuline, ceea ce poate duce la o sensibilizare crescută, prin urmare, o soluție radicală la problema prevenirii hepatitei A este posibilă doar cu ajutorul vaccinurilor.

Vaccinarea împotriva hepatitei A

Primul prototip al vaccinului împotriva hepatitei A a fost creat în 1978. A fost obținut omogenat hepatic formalizat de la persoane infectate cu HAV. În prezent, au fost propuse mai multe variante de vaccin inactivat împotriva hepatitei A. În țara noastră, a fost testat și aprobat pentru utilizare un vaccin autohton împotriva hepatitei A, GEP-A-in-VAC lichid, cultivat, inactivat, purificat (MP Vector, Novosibirsk). Acest vaccin este un amestec de virioni ai hepatitei A purificați, inactivați, adsorbiți pe hidroxid de aluminiu. A fost utilizată tulpina virală LBA-86 [o variantă a tulpinii RLU-15 (americană) crescută pe o cultură celulară grefată de 46-47 (rinichi de maimuță verde)]. O doză de vaccin (0,5 ml) conține mai mult de 50 de unități EΕΆіza de antigen al virusului hepatitei A, nu mai mult de 0,5 mg/ml de hidroxid de aluminiu și un amestec de formalină.

Dintre vaccinurile comerciale străine înregistrate în Rusia:

• Havrix 1440 fabricat de GlaxoSmithKline (Marea Britanie), care este o suspensie sterilă care conține virusul hepatitei A inactivat cu formaldehidă (tulpina virusului hepatitei A HM 175), crescut într-o cultură de celule parenchimatoase umane MKS, adsorbite pe hidroxid de aluminiu;
• Havrix 720 de la GlaxoSmithKline, doză pediatrică;
• Avaxim de la Aventis Pasteur (Franța);
• Vakta de la compania „Merck Chari & Dohme” (SUA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - un vaccin împotriva hepatitei A și B (GlaxoSmithKline).

Un vaccin autohton cu adaos de imunomodulator polioxidoniu GEN A-in-VAC-POL „Vaccin împotriva hepatitei A, lichid cultivat, purificat, concentrat, adsorbit, inactivat cu polioxidoniu” a fost creat de compania Vector (Rusia).

Calendarul de vaccinare împotriva hepatitei A

Se recomandă începerea vaccinării împotriva hepatitei A de la vârsta de 12 luni. De obicei, se administrează inițial o doză. A doua doză de susținere se recomandă a fi administrată la 6-12 luni după prima doză. Instrucțiunile pentru vaccinul autohton împotriva hepatitei A recomandă trei vaccinări conform schemei 0; 1; 6 luni, cu revaccinare ulterioară la fiecare 5 ani.

Vaccinul împotriva hepatitei A se administrează intramuscular în mușchiul deltoid sau în treimea superioară a părții exterioare a coapsei. Nu se recomandă administrarea vaccinului în mușchiul fesier sau subcutanat din cauza riscului de a obține un nivel scăzut de răspuns imun.

Imunitatea vaccinală

Vaccinurile împotriva hepatitei A formează imunitate umorală la HAV. După o singură doză de vaccin, se formează un nivel protector de imunitate la 95% dintre cei vaccinați, iar la majoritatea acestora durează cel puțin un an. După a doua doză de rapel, titrul de anticorpi crește brusc și oferă o protecție fiabilă pentru aproape toată lumea timp de 5 ani sau mai mult. Conform studiilor de control, cantitatea de anticorpi după utilizarea vaccinului nu este practic diferită de cea a pacienților care au avut această boală și, prin urmare, problema oportunității revaccinărilor ulterioare nu a fost încă rezolvată definitiv.

Prin analogie cu alte vaccinuri inactivate, se poate presupune că imunitatea post-vaccinare nu poate fi de lungă durată și, cel mai probabil, problema dozelor de revaccinare va apărea peste 5 sau 10 ani. Cu toate acestea, această problemă necesită studii suplimentare. Teoretic, deoarece circulația virusului hepatitei A este prea mare în Rusia, se poate presupune că există posibilitatea unei imunizări naturale de rapel și, datorită acesteia, imunitatea protectoare va fi menținută pe tot parcursul vieții. Pe baza acestor premise, este destul de evident că sarcina principală este efectuarea vaccinării primare, care va fi alimentată constant prin imunizare naturală. În același timp, este ușor de presupus că, după vaccinarea în masă împotriva hepatitei A, va veni o perioadă în care va exista o scădere bruscă a circulației virusului hepatitei A. În acest caz, imunizarea naturală va scădea și, cel mai probabil, nivelul de protecție împotriva hepatitei A poate scădea, iar atunci, poate, problema dozelor de revaccinare la anumite intervale va deveni mai acută.

Indicații pentru vaccinarea împotriva hepatitei A

Întrucât hepatita A este o infecție extrem de frecventă în țara noastră, se poate stabili obiectivul vaccinării universale în copilărie.

Totuși, din cauza costului ridicat al vaccinului, nu este posibilă rezolvarea acestei probleme.

În majoritatea țărilor dezvoltate, vaccinul antihepatită A este recomandat persoanelor din grupurile cu risc crescut: cei care călătoresc în regiuni cu incidență ridicată a hepatitei A (Africa, Asia, Orientul Mijlociu, America Centrală și de Sud), personalul militar, cei cu risc profesional ridicat de a contracta hepatita A (lucrători din domeniul sănătății, lucrătorii din domeniul alimentar, instituțiile medicale, instituțiile preșcolare organizate etc.), cei care locuiesc în regiuni cu circulație ridicată a clonelor epidemice ale agentului patogen, cu un nivel de viață sanitar și igienic scăzut etc.

Precauții și contraindicații pentru vaccinarea împotriva hepatitei A

Vaccinurile inactivate împotriva hepatitei A sunt contraindicate la persoanele cu hipersensibilitate la componentele vaccinului (în principal la cultura de celule MRC5 umane), precum și în cazurile în care s-a observat o reacție alergică severă, cum ar fi anafilaxia, la o doză anterioară de vaccin. O contraindicație temporară este infecția acută moderată până la severă, însoțită de febră mare.

Vaccinul împotriva hepatitei A nu este contraindicat persoanelor cu imunodeficiență primară și secundară, dar având în vedere nivelul insuficient al răspunsului imunologic, doza de vaccin în aceste cazuri trebuie dublată.

Vaccinul împotriva hepatitei A trebuie administrat cu precauție pacienților cu trombocitopenie sau scădere a coagulării sângelui, din cauza posibilității de sângerare de la locul injectării. În acest caz, este mai bine să se administreze vaccinul subcutanat, deși nivelul de imunitate în acest caz va fi mai puțin intens.

Reacții și complicații la vaccinare

Vaccinurile inactivate împotriva hepatitei A au o reacție reacțională relativ scăzută. Aproximativ 15% dintre persoane prezintă o reacție locală la locul injectării, sub formă de durere, umflare, roșeață; 0,5% dintre cei vaccinați prezintă dureri severe. Stare generală de rău însoțită de dureri de cap, stare generală de rău, febră, frisoane, greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare și alte simptome se observă la cel mult 3-10% dintre cei vaccinați. Acestea apar în primele 24 de ore după administrarea vaccinului și dispar în câteva ore. În cazul administrării repetate a vaccinului, frecvența reacțiilor adverse este semnificativ mai mică.

Vaccinul împotriva hepatitei A poate fi combinat cu orice alt vaccin declarat în calendarul vaccinărilor preventive, cu condiția ca acestea să fie administrate în părți diferite ale corpului și cu seringi diferite.