Rujeola

Rujeola este o infecție virală extrem de contagioasă, cel mai frecvent întâlnită la copii. Se caracterizează prin febră, tuse, rinită, conjunctivită, enantem (pete Koplik) pe membrana mucoasă a obrajilor sau buzelor și o erupție maculopapulară care se răspândește de sus în jos. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este simptomatic. Există un vaccin eficient împotriva rujeolei.

Rujeola este răspândită în întreaga lume, cu 30-40 de milioane de cazuri raportate anual și aproximativ 800.000 de copii care mor din cauza rujeolei. În Statele Unite, numărul de cazuri este mult mai mic din cauza vaccinării; aproximativ 100-300 de cazuri sunt raportate în fiecare an.

Codurile ICD-10

• B05. Rujeolă.
  • B05.0. Rujeolă complicată de encefalită.
  • B05.1. Rujeolă complicată de meningită.
  • B05.2. Rujeolă complicată de pneumonie.
  • B05.3. Rujeolă complicată de otită.
  • B05.4. Rujeolă cu complicații intestinale.
  • B05.8. Rujeolă cu alte complicații (keratită).
  • B05.9. Rujeolă fără complicații.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia rujeolei

O persoană bolnavă este o sursă a agentului patogen și, în același timp, un rezervor pentru acesta. Indicele de contagiozitate este de 95-96%.

Pacienții sunt contagioși timp de 1-2 zile înainte de apariția primelor simptome de rujeolă și până la sfârșitul celei de-a 4-a zile din momentul apariției erupției cutanate. Dacă apar complicații precum pneumonia, perioada de excreție a virusului crește. Rujeola se transmite prin picături din aer. Infecția este posibilă chiar și în cazul unui contact pe termen scurt. De la sursă, virusul se poate răspândi în alte încăperi cu curenți de aer prin conducte de ventilație. Persoanele care nu au avut rujeolă și nu au fost vaccinate împotriva acesteia rămân foarte sensibile la agentul patogen pe tot parcursul vieții și se pot îmbolnăvi la orice vârstă. Înainte de introducerea vaccinării antirujeolice, 95% dintre copii aveau rujeolă înainte de vârsta de 16 ani. În ultimii ani, rujeola a afectat în principal copiii sub 6 ani. Cea mai mare rată a mortalității se observă la copiii din primii 2 ani de viață și la adulți. Un număr mare de cazuri se observă în rândul școlarilor, adolescenților, recruților, studenților etc. Acest lucru se datorează unei scăderi semnificative a imunității la 10-15 ani de la imunizare. Focarele de rujeolă sunt posibile și în rândul persoanelor vaccinate (67-70% din totalul focarelor).

Rujeola este răspândită; în condiții naturale doar oamenii se îmbolnăvesc, în experimente este posibil ca primatele să se infecteze. Înainte de introducerea vaccinării, focarele de rujeolă erau înregistrate la fiecare 2 ani. După introducerea vaccinării în masă și a revaccinării, perioadele de bunăstare epidemiologică au devenit mai lungi (8-9 ani). Rujeola se caracterizează prin sezonalitatea iarnă-primăvară a morbidității, cele mai puține cazuri de rujeolă fiind în toamnă.

Rujeola ocupă încă primul loc în morbiditatea infecțioasă generală a populației într-o serie de țări. Potrivit OMS, în lume se înregistrează anual până la 30 de milioane de cazuri de rujeolă, dintre care peste 500.000 sunt fatale.

După o infecție naturală cu rujeolă, există o imunitate puternică.

Bolile repetate sunt rare. Imunitatea după vaccinări este de mai scurtă durată (la 10 ani de la vaccinare, doar 36% dintre cei vaccinați își păstrează titrurile de anticorpi protectori).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ce cauzează rujeola?

Rujeola este cauzată de un paramixovirus. Este o infecție extrem de contagioasă care se răspândește pe calea aerului prin secrețiile din nas, gât și gură în timpul prodromului și perioadei incipiente a erupției cutanate. Perioada cea mai contagioasă durează cu câteva zile înainte de apariția erupției cutanate și la câteva zile după apariția acesteia. Rujeola nu este contagioasă atunci când erupția se descuamează.

Nou-născuții ale căror mame au avut rujeolă primesc anticorpi protectori transplacentar, care oferă imunitate în primul an de viață. Infecția oferă imunitate pe tot parcursul vieții. În Statele Unite, majoritatea cazurilor de rujeolă sunt importate de imigranți.

Patogeneză

Punctul de intrare pentru infecție este membrana mucoasă a tractului respirator superior. Virusul se multiplică în celulele epiteliale, în special în epiteliul tractului respirator. Microscopia electronică a materialului prelevat din pete Filatov-Belsky-Koplik și erupții cutanate relevă grupuri virale. Din ultimele zile de incubație, timp de 1-2 zile după apariția erupției, virusul poate fi izolat din sânge. Agentul patogen se răspândește hematogen în tot organismul, se fixează în organele sistemului reticuloendotelial, unde se multiplică și se acumulează. La sfârșitul perioadei de incubație, se observă un al doilea val de viremie, mai intens. Agentul patogen are un epiteliotropism pronunțat și afectează pielea, conjunctiva, mucoasele tractului respirator, cavitatea bucală (pete Filatov-Belsky-Koplik) și intestinele. Virusul rujeolei poate fi găsit și în membrana mucoasă a traheei, bronhiilor și uneori în urină.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomele rujeolei

Perioada de incubație a bolii este de 10-14 zile, după care începe perioada prodromală, care se caracterizează prin febră, simptome catarale, tuse seacă și conjunctivită tarsiană. Patognomonice sunt petele Koplik, care apar în a 2-a-4-a zi a bolii, de obicei pe membrana mucoasă a obrazului opusă molarilor 1 și 2 superiori. Ele arată ca niște granule albe înconjurate de o areolă roșie. Se pot răspândi, transformându-se în eritem generalizat pe întreaga suprafață a membranei mucoase a obrazului. Uneori se răspândesc la faringe.

Simptomele individuale ale rujeolei se observă din a doua jumătate a perioadei de incubație (pierdere în greutate a pacientului, umflarea pleoapei inferioare, hiperemie conjunctivală, temperatură subfebrilă seara, tuse, nas ușor curgător).

Erupția apare la 3-5 zile după debutul simptomelor inițiale și la 1-2 zile după apariția petelor Koplik. Erupția de tip maculo-aparent apare mai întâi pe față și apoi se deplasează pe părțile laterale ale gâtului, devenind maculopapulară. După 24-48 de ore, erupția se extinde la trunchi și extremități, inclusiv palme și tălpi, estompându-se treptat pe față. În cazurile severe, poate exista o erupție peteșială și poate apărea echimoză.

În perioada de vârf a bolii, temperatura atinge 40 °C cu apariția edemului periorbital, conjunctivitei, fotofobiei, tusei seacă, erupției abundente, prostrației și mâncărimii ușoare. Simptomele și semnele generale se corelează cu erupția și perioada de contagiozitate. Până în ziua 3-5, temperatura scade, starea de bine a pacientului se îmbunătățește, erupția începe să se estompeze rapid, lăsând o pigmentare brun-cupru, cu descuamare ulterioară.

Pacienții imunocompromiși pot dezvolta pneumonie severă și este posibil să nu prezinte erupție cutanată.

Rujeola atipică poate apărea la pacienții imunizați anterior cu un vaccin rujeolic inactiv, care nu a mai fost utilizat din 1968. Vaccinurile mai vechi pot modifica evoluția bolii. Rujeola atipică poate debuta brusc, cu febră mare, prostrație, dureri de cap, tuse și dureri abdominale. Erupția cutanată poate apărea în decurs de 1 până la 2 zile, adesea începând de la extremități, și poate fi maculopapulară, veziculară, urticariană sau hemoragică. Se poate dezvolta umflarea mâinilor și picioarelor. Pneumonia și limfadenopatia sunt frecvente și pot fi persistente; modificările radiografice pot persista timp de săptămâni până la luni. Se pot dezvolta semne de hipoxemie.

Suprainfecția bacteriană este caracterizată prin pneumonie, otită medie și alte leziuni. Rujeola suprimă hipersensibilitatea întârziată, care agravează evoluția tuberculozei active, neutralizează temporar reacțiile cutanate la tuberculină și histoplasmină. Complicațiile bacteriene pot fi suspectate prin prezența simptomelor focale sau recidiva febrei, leucocitoză, prostrație.

După ce infecția dispare, poate apărea purpură trombocitopenică acută, ceea ce duce la apariția sângerărilor, care uneori pot fi severe.

Encefalita se dezvoltă în 1/1000-2000 de cazuri, de obicei la 2-7 zile de la debutul erupției cutanate, începând adesea cu febră mare, dureri de cap, convulsii și comă. În lichidul cefalorahidian, numărul de limfocite este de 50-500/mcl, proteinele sunt moderat crescute, dar pot fi și normale. Encefalita se poate vindeca în decurs de 1 săptămână, dar poate continua mai mult timp, ducând la deces.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticul rujeolei

În condiții de incidență scăzută, diagnosticul rujeolei este cuprinzător și implică o evaluare a situației epidemiologice din mediul pacientului, observarea clinică în timp și testarea serologică.

Rujeola tipică poate fi suspectată la un pacient cu simptome de rinită, conjunctivită, fotofobie și tuse dacă acesta a avut contact cu o persoană bolnavă, dar diagnosticul este de obicei suspectat după apariția erupției cutanate. Diagnosticul este de obicei clinic, bazat pe detectarea petelor Koplik sau a erupției cutanate. Hemoleucograma completă nu este obligatorie, dar dacă este efectuată, se poate detecta leucopenia cu limfocitoză relativă. Diagnosticul de laborator al rujeolei este necesar pentru controlul focarului și este rar efectuat. Acesta se limitează la detectarea anticorpilor anti-rujeolici din clasa IgM în ser sau celule epiteliale în spălări nazofaringiene și uretrale (în urină), colorate prin metoda imunofluorescenței, prin analiza PCR a spălărilor faringiene sau a probelor de urină sau prin metoda culturii. O creștere a nivelului de IgG în serurile pereche este o metodă de diagnostic precisă, dar tardivă. Diagnosticul diferențial al rujeolei include rubeola, scarlatina, erupțiile medicamentoase (de exemplu, de la sulfonamide și fenobarbital), boala serului, roseola neonatorum, mononucleoza infecțioasă, eritemul infecțios și infecția cu virusul ECHO-coxsackie. Rujeola atipică poate fi simulată de un număr mai mare de boli datorită variabilității simptomelor. Semnele care disting rubeola de rujeola tipică includ absența unui prodrom pronunțat, lipsa febrei sau febră scăzută, mărirea (de obicei ușoară) a ganglionilor limfatici parotizi și occipitali și o evoluție scurtă. Erupția medicamentoasă seamănă adesea cu erupția rujeolei, dar nu există prodrom, stadializare a erupției de sus în jos, fără tuse și fără istoric epidemiologic corespunzător. Roseola neonatorum este rară la copiii cu vârsta peste 3 ani; în acest caz, există o temperatură ridicată la debutul bolii, absența petelor Koplik și stare generală de rău, erupția apare simultan.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamentul rujeolei

Mortalitatea în Statele Unite este de aproximativ 2/1000, dar este mai mare în țările în curs de dezvoltare, din cauza nutriției deficitare și a deficitului de vitamina A. Suplimentarea cu vitamina A este recomandată la populațiile cu risc crescut.

Cazurile suspectate de rujeolă trebuie raportate imediat autorităților sanitare locale sau statale, fără a aștepta confirmarea de laborator.

Tratamentul rujeolei este simptomatic, chiar și în cazurile de encefalită. Administrarea de vitamine reduce morbiditatea și mortalitatea la copiii cu nutriție deficitară, dar nu este necesară la alții. Pentru copiii cu vârsta peste 1 an cu deficiențe de vedere din cauza deficitului de vitamina A, se prescrie 200.000 UI pe cale orală zilnic, timp de 2 zile, care se repetă după 4 săptămâni. Copiii care locuiesc în regiuni cu deficit de vitamina A o primesc o singură doză de 200.000 UI. Copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 și 6 luni li se prescrie o singură doză de 100.000 UI.

[ 26 ], [ 27 ]

Cum să previi rujeola?

Rujeola poate fi prevenită cu vaccinul antirujeolic. Vaccinurile moderne împotriva rujeolei au o eficacitate preventivă de 95-98%.

În majoritatea țărilor dezvoltate, copiilor li se administrează un vaccin viu, atenuat. Prima doză este recomandată la vârsta de 12 până la 15 luni, dar poate fi administrată încă de la 6 luni în timpul unei epidemii de rujeolă. Se recomandă două doze. Copiii imunizați la vârsta mai mică de 1 an necesită încă două rapeluri în al doilea an de viață. Vaccinarea oferă imunitate de lungă durată și a redus incidența rujeolei în Statele Unite cu 99%. Vaccinul provoacă o boală ușoară sau inaparentă. Febră mai mare de 38°C timp de 5 până la 12 zile după vaccinare apare la mai puțin de 5% dintre persoanele vaccinate, urmată de o erupție cutanată. Reacțiile la nivelul sistemului nervos central sunt extrem de rare; vaccinul nu provoacă autism.

Vaccinurile actuale din calendarul național de vaccinare:

• Vaccin uscat cu cultură vie împotriva rujeolei (Rusia).
• Vaccinarea împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei
• Vaccin viu împotriva rujeolei Ruvax (Franța).
• Vaccin viu MMR-II împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei (Țările de Jos).
• Vaccin Priorix cu virusuri vii împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei (Belgia).

Un vaccin viu microcapsulat împotriva rujeolei este în prezent în curs de studii preclinice, iar un vaccin ADN împotriva rujeolei este în curs de investigare.

Contraindicațiile pentru vaccinarea împotriva rujeolei includ tumorile sistemice (leucemie, limfom), imunodeficiențele, tratamentul cu imunosupresoare precum glucocorticoizii, agenții alchilanți, antimetaboliții și radioterapia. Infecția cu HIV este o contraindicație numai dacă există imunosupresie severă (stadiul 3 CDC cu CD4 mai mic de 15%). În caz contrar, riscul de infecție cu tulpina sălbatică depășește riscul de infecție cu vaccinul viu. Vaccinarea trebuie amânată la femeile însărcinate, la cele cu febră, la cele cu tuberculoză activă netratată sau dacă s-au utilizat anticorpi (sânge integral, plasmă sau alte imunoglobuline). Durata amânării depinde de tipul și doza de imunoglobulină, dar poate fi de până la 11 luni.

Copiii și adulții predispuși la rujeolă sunt imunizați cu un vaccin antirujeolic viu în cazul contactului cu un pacient în absența contraindicațiilor, dar nu mai târziu de 72 de ore de la contactul preconizat. Dacă perioada de la momentul infecției preconizate este mai lungă, precum și pentru persoanele slăbite sau cele cu contraindicații pentru administrarea unui vaccin antirujeolic viu, este indicată imunoglobulina umană normală. Imunoglobulina administrată intramuscular în primele 6 zile după infecție protejează împotriva rujeolei sau ameliorează evoluția acesteia.

Metoda de prevenție nespecifică este izolarea timpurie a pacientului pentru a preveni răspândirea ulterioară a bolii. Pacienții sunt supuși izolării timp de 7 zile, dacă apar complicații - 17 zile de la debutul bolii.

Copiii care nu au fost vaccinați sau sunt bolnavi, dar care au intrat în contact cu persoane bolnave de rujeolă, nu au voie să intre în instituțiile pentru copii timp de 17 zile de la momentul contactului, iar cei care au primit imunoglobulină profilactică - timp de 21 de zile. Copiii nu sunt supuși izolării în primele 7 zile de la începutul contactului.

Profilaxia de urgență a rujeolei este posibilă dacă se administrează în decurs de 3 zile de la expunerea la un pacient cu rujeolă. Dacă vaccinarea este amânată, imunoglobulina serică se administrează intramuscular în doză de 0,25 ml/kg (doză maximă 15 ml) imediat, cu vaccinare ulterioară 5-6 luni mai târziu, cu excepția cazului în care există contraindicații. În cazul expunerii la un pacient cu imunodeficiență, pentru care vaccinarea este contraindicată, imunoglobulina serică se administrează intramuscular în doză de 0,5 ml/kg (maximum 15 ml). Imunoglobulinele nu trebuie administrate simultan cu vaccinul.

[ 28 ], [ 29 ]

Care este prognosticul pentru rujeolă?

Rujeola are un prognostic favorabil în cazul unei evoluții necomplicate a bolii. Odată cu dezvoltarea pneumoniei cu celule gigante, a encefalitei, a tratamentului inadecvat și prematur, este posibil un rezultat fatal. În cazul dezvoltării panencefalitei sclerozante subacute, rujeola are în toate cazurile un prognostic nefavorabil.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]