Pericardită acută

Pericardita acută este o inflamație acută a straturilor viscerale și parietale ale pericardului (cu sau fără revărsat pericardic) de diverse etiologii. Pericardita acută poate fi o boală independentă sau o manifestare a unei boli sistemice.

Codul ICD-10

• 130. Pericardită acută.

Inclusiv revărsat pericardic acut.

• 130.0. Pericardită idiopatică acută nespecifică.
• 130.1. Pericardită infecțioasă.
• 130.8. Alte forme de pericardită acută.
• 130.9. Pericardită acută, nespecificată.

Epidemiologia pericarditei acute

Incidența pericarditei acute este dificil de estimat deoarece, în multe cazuri, boala nu este diagnosticată. Incidența pericarditei acute în rândul pacienților spitalizați este de aproximativ 0,1%. Boala poate apărea la orice vârstă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele pericarditei acute

Aproximativ 90% din cazurile de pericardită acută izolată sunt virale sau de etiologie necunoscută. Pericardita acută idiopatică este diagnosticată atunci când un examen standard complet nu reușește să identifice o etiologie specifică. Nu există nicio diferență clinică între cazurile idiopatice și pericardita virală (probabil majoritatea cazurilor idiopatice sunt diagnosticate ca infecții virale).

Cauzele tipice ale pericarditei acute în trecut (tuberculoza sau infecția bacteriană) sunt acum rare. Infecțiile bacteriene provoacă pericardită purulentă acută prin extensia directă a unei infecții pulmonare, cu leziuni toracice penetrante, abces subfrenic sau ca urmare a unei infecții hematogene cu abcese miocardice sau endocardită infecțioasă. Tuberculoza trebuie luată în considerare în cazurile de pericardită acută fără evoluție rapidă, în special la grupurile de pacienți cu risc crescut de tuberculoză.

Pericardita acută poate apărea la pacienții cu infarct miocardic; se dezvoltă cel mai frecvent la 1 până la 3 zile după infarctul transmural (probabil din cauza impactului miocardului necrotic asupra pericardului adiacent); o a doua formă de pericardită acută asociată cu infarctul miocardic, sindromul Dressler, apare de obicei la săptămâni până la luni după infarctul miocardic. Pericardita acută se poate dezvolta după o leziune cardiacă traumatică, o intervenție chirurgicală asupra pericardului sau după un infarct pulmonar. Sindromul postcardiotomie, la fel ca sindromul Dressler, este probabil de natură autoimună și apare cu semne de inflamație sistemică, inclusiv febră și poliserozită. Incidența pericarditei în infarctul miocardic scade după tratamentul de reperfuzie.

Pericardita acută este observată și la pacienții cu uremia care necesită hemodializă, febră reumatică, LES, artrită reumatoidă și alte boli reumatice. Se observă o frecvență ridicată a pericarditei acute cu iradierea toracelui și mediastinului.

[ 6 ]

Patogeneza pericarditei acute

Toate simptomele pericarditei acute necomplicate sunt cauzate de inflamația pericardului. Creșterea permeabilității vasculare în timpul inflamației duce la exudarea fracțiunilor lichide de sânge și fibrinogen în cavitatea pericardică, care se depun sub formă de fibrină și formează pericardită catarală și apoi fibrinoasă (uscată). Cu implicarea extinsă a pericardului în inflamație, exudarea fracțiunilor lichide de sânge depășește reabsorbția, ceea ce duce la formarea revărsatului pericardic (pericardită exudativă). În funcție de etiologia pericarditei acute, revărsatul poate fi seros, sero-fibrinos, hemoragic, purulent, putrefactiv. Volumul unui revărsat pericardic mare poate ajunge la un litru sau mai mult (în mod normal, cavitatea pericardică conține 15-35 ml de lichid seros). Acumularea rapidă chiar și a unei cantități mici din acesta poate duce la creșterea presiunii în cavitatea pericardică. Tulburarea rezultată în umplerea cavităților drepte ale inimii duce la o creștere compensatorie a presiunii venoase sistemice. Dacă presiunea din cavitatea pericardică devine egală sau mai mare decât presiunea de umplere a cavităților drepte ale inimii, se dezvoltă tamponadă cardiacă cu colapsul atriului și ventriculului drept în diastol și o scădere a debitului cardiac și a tensiunii arteriale sistemice. La aproximativ 15% dintre pacienți, pericardita acută este combinată cu miocardită.

Simptomele pericarditei acute

Diagnosticul de pericardită acută se pune de obicei la pacienții cu o triadă caracteristică:

• auscultația frecării pericardice;
• durere în piept;
• modificări secvențiale tipice ale ECG-ului.

Examinarea ulterioară vizează evaluarea prezenței revărsatului pericardic și a tulburărilor hemodinamice, precum și determinarea cauzei bolii.

Anamneza și plângerile pacienților

Majoritatea pacienților cu pericardită acută (90%) prezintă dureri în piept:

• durerea este localizată în spatele sternului și se extinde la gât, umărul stâng, brațe, mușchii trapez; la copii, apare durere în epigastru;
• Apariția durerii poate fi bruscă, apoi durerea devine constantă (durează ore și zile), adesea monotonă, poate fi ascuțită, surdă, cu senzație de arsură sau presiune;
• intensitatea durerii poate varia de la ușoară la severă;
• durerea crește de obicei la inspirare, la culcare pe spate, la înghițire sau la mișcarea corpului și scade când stai în poziție verticală sau te apleci în față;
• În unele cazuri, durerea cardiacă poate lipsi, de exemplu, aceasta este adesea observată în cazul pericarditei la pacienții cu poliartrită reumatoidă.

Studiind anamneza bolii la pacienți, se poate evidenția o legătură între apariția durerilor cardiace și infecție; în perioada prodromală se pot observa febră, slăbiciune, mialgie. Informațiile despre tuberculoză, boli autoimune sau tumorale din trecut pot ajuta la diagnosticarea cauzelor specifice ale pericarditei acute.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptome clinice care sugerează revărsat pericardic

Reclamațiile pacientului.

• O senzație de presiune și disconfort în piept.
• Bătăi de inimă.
• Tuse uscată persistentă, „lătrătoare”, dificultăți de respirație, răgușeală.
• Sughiț, disfagie.

Examinarea fizică.

• Sistemul cardiovascular
  • Extinderea matității cardiace în toate direcțiile, modificarea limitelor inimii la schimbarea poziției (în poziție verticală, zona de matitate din al doilea și al treilea spațiu intercostal se contractă, iar în secțiunile inferioare se extinde), intensitate neobișnuită a matității cardiace, coincidența zonei de matitate cardiacă absolută cu zona de matitate relativă din secțiunile inferioare.
  • Impulsul apical este deplasat în sus și în interior de la marginea inferioară stângă a matității cardiace (semnul lui Jardin), impulsul apical este slăbit.
  • Umflarea venelor jugulare, creșterea presiunii venoase centrale.
  • Zgomotele inimii sunt puternic slăbite în secțiunile inferioare stângi ale matității cardiace, dar pot fi auzite clar spre interior de la impulsul apical.
  • Dacă există o frecare pericardică, aceasta se aude mai bine în decubit dorsal la sfârșitul inspirației (simptom Poten) sau când capul este dat pe spate (simptom Herx); odată cu creșterea revărsatului, frecarea poate dispărea.
  • Tahicardie (poate lipsi în hipotiroidism sau uremie).
  • Acrocianoză.
• Sistemul respirator
  • Semnul lui Evard - sunet de percuție surd sub unghiul scapulei stângi din cauza compresiei plămânului stâng prin efuziune pericardică, în acest loc fremitusul vocal este crescut, respirația este slăbită. La aplecarea înainte, matitatea de sub scapulă dispare, dar apare o respirație șuierătoare surdă, cu bule fine (semnul lui Pen).
• Sistemul digestiv
  • Abdomenul nu participă la actul respirației (semnul lui Winter) din cauza mobilității limitate a diafragmei.
  • Revărsatele pericardice mici sau cu acumulare lentă pot fi asimptomatice. Revărsatele mari apar în până la 5% din cazurile de pericardită acută. Revărsatele pericardice nerecunoscute pot duce la o deteriorare rapidă, neașteptată și la deces prin tamponadă cardiacă.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicațiile pericarditei acute

• tamponadă cardiacă;
• Recidivele pericarditei acute apar la 15-32% dintre pacienți; mai des în pericardita autoimună, unele cazuri de recidivă pot fi asociate cu reactivarea pericarditei virale sau cu un tratament inadecvat în timpul primului episod de pericardită acută. Recidivele sunt mai frecvente după tratamentul cu glucocorticoizi, pericardiotomie sau crearea unei ferestre pericardice, mai puțin frecvente după tratamentul cu colchicină; recidivele pot apărea spontan pe parcursul mai multor ani sau la întreruperea administrării de medicamente antiinflamatoare;
• pericardită constrictivă cronică ca rezultat (mai puțin de 10%).

Pericardita acută idiopatică sau virală rareori progresează spre tamponadă cardiacă. Situațiile cu risc de tamponadă cardiacă includ revărsat proaspăt sau în creștere, moderat sau mare, pericardită acută purulentă, pericardită acută tuberculoasă și hemoragie în cavitatea pericardică. Cel mai mare risc de progresie a revărsatului pericardic spre tamponadă se observă la pacienții cu un revărsat pericardic mare recent, cu semne de colaps diastolic al inimii drepte. Deși probabilitatea tamponadei este scăzută în cazul revărsatelor mici (conform ecocardiografiei transtoracice), aceasta poate apărea în mod neașteptat în cazurile de acumulare rapidă de lichid, cum ar fi în hemopericard sau dacă există de fapt un revărsat mare, dar neobișnuit localizat, care nu este recunoscut prin ecocardiografie transtoracică, precum și în unele cazuri de combinare a unui revărsat pleural mare și a unui revărsat pericardic mic. Prin urmare, tamponada trebuie suspectată la pacienții cu tulburări hemodinamice, indiferent de cantitatea de lichid pericardic. Tamponada cardiacă poate apărea brusc sau poate fi observată pentru o perioadă lungă de timp. Simptomele clinice ale tamponadei cardiace depind de gradul de creștere a presiunii pericardice: cu o ușoară creștere a presiunii (<10 mm Hg), tamponada este adesea asimptomatică, cu una moderată și mai ales cu o creștere bruscă a presiunii (>15 și până la 20 mm Hg), apare o senzație de disconfort în zona inimii și dificultăți de respirație. Diagnosticul clinic și instrumental al tamponadei este prezentat mai jos. Dacă se suspectează tamponadă cardiacă, este indicată o examinare ecocardiografică urgentă.

[ 14 ]

Simptome clinice sugestive pentru tamponadă cardiacă sau amenințarea acesteia în pericardita acută

Reclamații ale pacientului:

• apariția unor atacuri dureroase de slăbiciune severă cu un puls slab și rapid;
• apariția leșinului, amețelii, fricii de moarte;
• dificultăți de respirație crescute (datorită hipovolemiei circulației pulmonare).

Date din metodele de examinare și cercetare fizică:

Sistemul cardiovascular:

• umflarea venelor jugulare (mai puțin sesizabilă la pacienții cu hipovolemie); presiune venoasă centrală crescută (200-300 mm H2O) cu excepția cazurilor de tamponadă cu presiune scăzută la pacienții cu hipovolemie; persistă o scădere a presiunii venoase în timpul inspirului;
• hipotensiune arterială (poate lipsi, în special la pacienții cu hipertensiune arterială observată anterior);
• Triada lui Beck în tamponada pericardică: hipotensiune arterială, slăbirea sunetelor cardiace, dilatarea venelor jugulare;
• puls paradoxal: o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg în timpul inhalării;
• creșterea tahicardiei;
• puls periferic slab, slăbire la inspirație;
• acrocianoză pronunțată.

Sistemul respirator:

• dificultăți de respirație sau respirație rapidă fără respirație șuierătoare în plămâni.

Sistem digestiv:

• mărirea și durerea ficatului;
• apariția ascitei.

Inspecție generală:

• Poziția pacientului este așezat, aplecat în față și cu fruntea sprijinită pe o pernă (poziția Breitman), poziție de arcuire profundă;
• piele palidă, cianoză cenușie, extremități reci;
• poate apărea umflarea feței, umărului și brațului, mai mult pe stânga (compresia venei nenominate);
• creșterea edemului periferic.

În cele mai severe cazuri, pacienții își pot pierde cunoștința și, cu excepția creșterii presiunii venoase, tabloul clinic seamănă cu șocul hipovolemic. Tamponada cardiacă neobservată poate debuta cu simptome de complicații asociate cu circulația sanguină afectată în organe - insuficiență renală, șoc hepatic, ischemie mezenterică. Tamponada cardiacă la un pacient cu febră poate fi evaluată în mod eronat ca șoc septic.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tehnica de determinare a pulsului paradoxal

Manșeta este umflată la o presiune peste presiunea sistolică. Pe măsură ce aerul este eliberat lent, se aude primul sunet Korotkov intermitent. Prin compararea acestuia cu ciclul respirator al pacientului, se determină punctul în care sunetul se aude în timpul expirării și dispare în timpul inhalării. Odată cu o scădere suplimentară a presiunii din manșetă, se atinge un punct în care sunetul se aude pe tot parcursul ciclului respirator. O diferență de presiune sistolică între aceste puncte mai mare de 10 mm Hg este definită ca un puls paradoxal pozitiv. Pentru o orientare clinică rapidă, acest semn poate fi examinat și prin simpla palpare a pulsului pe artera radială, care scade semnificativ sau dispare în timpul unei inspirări superficiale normale. Pulsul paradoxal nu este un simptom patognomonic al tamponadei cardiace și poate fi observat și în embolia pulmonară, regurgitarea mitrală subacută, infarctul ventricular drept și astmul bronșic. Pe de altă parte, pulsul paradoxal este dificil de detectat la pacienții cu tamponadă cardiacă în șoc sever, acesta putând fi absent și în tamponada cardiacă la pacienții cu modificări patologice concomitente la nivelul inimii: insuficiență valvulară aortică, defect septal atrial, hipertrofie sau dilatație ventriculară stângă.

Metode instrumentale pentru diagnosticarea tamponadei cardiace (Ghidul pentru diagnosticul și tratamentul bolilor pericardice ale Societății Europene de Cardiologie, 2004)

Metoda de cercetare	Rezultatele studiului privind tamponada cardiacă
ECG	Poate fi normal sau poate prezenta modificări nespecifice (unde ST-T); alterare electrică (variabilitate a voltajului QRS, mai rar unde T, cauzată de mobilitatea cardiacă excesivă), bradicardie (în stadiu avansat); disociere electromecanică (în faza atonală)
Radiografie toracică	Umbră cardiacă mărită cu marcaje pulmonare normale
EchoCG	Revărsat pericardic „circular” mare: colaps diastolic tardiv al atriului drept (semnul cel mai sensibil, observat la 100% dintre pacienții cu tamponadă cardiacă), colaps diastolic precoce al peretelui liber anterior al ventriculului drept; colaps al ventriculului drept care durează mai mult de o treime din diastolă (semnul cel mai specific); colapsul peretelui atrial stâng la sfârșitul diastolei și începutul sistolei (observat la aproximativ 25% dintre pacienții cu tamponadă, are specificitate ridicată); creșterea grosimii pereților ventriculari stângi în diastolă, „pseudohipertrofie”; dipatică a venei cave inferioare, scăderea colapsului venei cave inferioare la inspirație (mai puțin de 50%); „bateri cardiace oscilante”
DEHOCG	Flux tricuspidian crescut și flux mitral scăzut în timpul inspirului (opusul este valabil în timpul expirului); în venele sistemice, fluxurile sistolic și diastolic sunt scăzute în timpul expirului, iar fluxul invers este crescut în timpul contracției atriale.
Ecografie Doppler color CG	Fluctuații semnificative ale fluxului mitral și tricuspidian asociate cu respirația
Cateterizare cardiacă	Confirmarea diagnosticului și evaluarea cantitativă a tulburărilor hemodinamice; presiunea în atriul drept este crescută cu 10-30 mm Hg (sag-ul sistolic X este păstrat și sag-ul diastolic Y al curbei de presiune atrială dreaptă și presiunea venoasă sistemică sunt absente sau scăzute); presiunea în cavitatea pericardică este crescută și aproape egală cu presiunea din atriul drept (ambele presiuni scad în timpul respirației): presiunea diastolică medie în ventriculul drept este crescută și egală cu presiunea din atriul drept și presiunea din cavitatea pericardică (fără „depresie diastolică și platou”); presiunea diastolică a arterei pulmonare este ușor crescută și poate corespunde presiunii din ventriculul drept - presiunea capilară pulmonară în pană este, de asemenea, crescută și este aproape egală cu presiunea pericardică și presiunea din atriul drept: presiunea sistolică din ventriculul stâng și aortic poate fi normală sau scăzută. Confirmarea faptului că aspirația revărsatului pericardic îmbunătățește hemodinamica. Identificarea tulburărilor hemodinamice asociate (insuficiență ventriculară stângă, constricție, hipertensiune pulmonară).
Angiografia ventriculelor drept și stâng	Colaps atrial și cavități ventriculare mici și hiperactive
Tomografie computerizată	Modificarea configurației ventriculelor și atriilor (colapsul atriului și ventriculului)

Exemplu de formulare a diagnosticului

Pericardită acută idiopatică. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosticul diferențial al pericarditei acute

Diagnosticul diferențial se efectuează cu alte boli caracterizate prin dureri toracice. În primul rând, se exclud cauzele care pun viața în pericol ale durerii și bolile de inimă, cum ar fi infarctul miocardic, disecția de aortă, embolia pulmonară, angina pectorală. Planul de diagnostic diferențial include, de asemenea, pleurezia sau pleuropneumonia, pneumotoraxul spontan, herpesul zoster, esofagita, esofagospasmul, ruptura esofagiană, în unele cazuri - gastrita acută și ulcerul gastric, hernia diafragmatică traumatică, sindromul Tietze și alte boli care provoacă dureri toracice. Frecarea pericardică trebuie diferențiată de frecarea pleurală, aceasta din urmă dispare la ținerea respirației, în timp ce frecarea pericardică persistă la ținerea respirației.

Modificările electrocardiogramei în pericardita acută sunt similare cu cele din infarctul miocardic, sindromul de repolarizare precoce și sindromul Brugada. Cu toate acestea, în infarctul miocardic, supradenivelarea segmentului ST este în formă de cupolă, modificările sunt focale cu subdenivelare reciprocă a segmentului ST și nu difuze ca în pericardita acută (în pericardita postinfarct, supradenivelarea segmentului ST poate fi, de asemenea, localizată); Q patologic și voltajul scăzut al undei R sunt caracteristice, T negativ apare înainte de normalizarea ST, subdenivelarea PR este atipică. În sindromul de repolarizare precoce, supradenivelarea segmentului ST se observă în mai puține derivații. Subdenivelarea segmentului PR și modificările ST-T specifice stadiului sunt absente. În sindromul Brugada, supradenivelarea segmentului ST este limitată la derivațiile toracice drepte (VI-V3) pe fondul modificărilor complexului QRS similare blocului de ramură dreaptă.

În cazul revărsatului pericardic, diagnosticul diferențial se efectuează cu revărsatele de natură neinflamatorie (în caz de insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic, hipotiroidism).

Semnele clinice ale tamponadei cardiace se diferențiază de alte afecțiuni de urgență care provoacă hipotensiune arterială, șoc și creșterea presiunii venoase sistemice, inclusiv șocul cardiogen în bolile miocardice, infarctul miocardic al ventriculului drept, insuficiența ventriculară dreaptă acută din cauza emboliei pulmonare sau a altor cauze. La evaluarea rezultatelor unui studiu ecocardiografic la un pacient cu suspiciune de tamponadă cardiacă, trebuie avut în vedere faptul că colapsul diastolic al atriului drept, caracteristic tamponadei cardiace, poate fi, de asemenea, datorat revărsatului pleural masiv.

Pentru diagnosticarea miocarditei concomitente la pacienții cu pericardită acută, următoarele semne sunt importante:

• slăbiciune și oboseală inexplicabile în timpul efortului fizic, palpitații,
• aritmii, în special ventriculare;
• semne ecocardiografice de disfuncție miocardică;
• Supradenivelare a segmentului ST la debutul bolii;
• troponină I crescută pentru mai mult de 2 săptămâni, CPK și mioglobină.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticul pericarditei acute

Semnul patognomonic al pericarditei acute este frecarea pericardică, care este detectată la 85% dintre pacienții cu această boală:

• un zgomot de zgârietură, razuire, ca și cum pielea s-ar freca de piele;
• Zgomotul tipic (în mai mult de 50% din cazuri) are trei faze:
  • Prima fază - suflu presistolic care precede primul ton, care apare în timpul sistolei atriale;
  • A 2-a fază - suflu sistolic între primul și al doilea sunet, care apare în timpul sistolei ventriculare și coincide cu pulsul maxim în arterele carotide;
  • A 3-a fază - suflul diastolic precoce după al doilea ton (de obicei cel mai slab), reflectă umplerea rapidă a ventriculelor în diastola precoce;
• în caz de tahicardie, fibrilație atrială sau la debutul bolii, suflul poate fi bifazic sistolic-diastolic sau monofazic sistolic;
• Zgomotul se aude cel mai bine deasupra marginii inferioare stângi a sternului, în limitele matității cardiace absolute și nu este condus nicăieri;
• Zgomotul este variabil în timp și este mai puțin audibil la debutul bolii. Pentru a nu-l rata, sunt necesare auscultații frecvente și repetate;
• poate persista chiar și atunci când apare revărsatul pericardic.

Pacienții au adesea o febră ușoară; cu toate acestea, febra peste 38°C însoțită de frisoane este neobișnuită și poate indica posibilitatea unei pericardite acute bacteriene purulente. Pot fi prezente și alte semne de boală sistemică, în funcție de etiologie. Ritmul cardiac în pericardita acută este de obicei regulat, dar tahicardia este frecventă. Respirația poate fi superficială din cauza durerii; dispneea este posibilă.

În prezența revărsatului pericardic, simptomele apar din cauza creșterii volumului sacului pericardic, a perturbării fluxului venos și a scăderii debitului cardiac.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnosticul instrumental și de laborator al pericarditei acute

Modificările ECG sunt al treilea semn diagnostic clasic al pericarditei acute (apare la 90% dintre pacienți). Modificările ECG tipice trec constant prin 4 etape.

• În stadiul incipient al pericarditei acute, sunt tipice supradenivelarea segmentului ST cu unde T pozitive în toate derivațiile, cu excepția derivațiilor aVR și VI, și deviațiile segmentului PR în direcția opusă undei P. În unele cazuri, se observă o depresie a segmentului PR în absența supradenivelării segmentului ST.
• După câteva zile, segmentul ST și apoi segmentul PR revin pe izolinie.
• Undele T devin progresiv aplatizate și inversate în majoritatea derivațiilor.
• ECG-ul revine de obicei la valorile inițiale în decurs de 2 săptămâni.
• Modificările tipice ale ECG pot lipsi la pacienții cu pericardită uremică. Revărsatul pericardic este caracterizat prin voltaj ECG scăzut și tahicardie sinusală.

Ecocardiografia transtoracică este standardul pentru diagnosticul neinvaziv al revărsatului pericardic. Trebuie efectuată la toți pacienții cu pericardită acută sau dacă se suspectează această boală. Ecocardiografia la pacienții cu pericardită acută poate detecta revărsatul pericardic, un semn al căruia este un spațiu fără ecou între pericardul visceral și cel parietal. Revărsatele mici sunt reprezentate de un spațiu fără ecou mai mic de 5 mm și sunt vizibile pe suprafața posterioară a inimii. În cazul revărsatelor moderate, grosimea spațiului fără ecou este de 5-10 mm. Revărsatele mari au o grosime mai mare de 1 cm și înconjoară complet inima. Prezența revărsatului confirmă diagnosticul de pericardită acută, dar la majoritatea pacienților cu pericardită acută uscată, ecocardiografia este normală. Ecocardiografia ne permite să stabilim tulburările hemodinamice cauzate de dezvoltarea tamponadei cardiace, caracterizând astfel semnificația revărsatului, precum și să evaluăm funcția miocardică, ceea ce este important pentru diagnosticul miocarditei concomitente. Ecocardiografia transesofagiană este utilă pentru caracterizarea revărsatelor locale, a îngroșării pericardice și a leziunilor neoplazice pericardice.

Radiografia toracică se efectuează pentru a evalua umbra cardiacă, a exclude modificările plămânilor și mediastinului, care pot indica o etiologie specifică a pericarditei. În pericardita acută uscată, umbra cardiacă este neschimbată. Cu revărsat pericardic semnificativ (mai mult de 250 ml), se observă o creștere și o modificare a configurației umbrei cardiace („umbra în balon”, formă sferică în revărsatul acut mare, formă triunghiulară în revărsatul de lungă durată), slăbirea pulsației conturului umbrei cardiace.

Analize de sânge de laborator (analize generale, analize biochimice):

• Pacienții cu pericardită acută prezintă de obicei semne de inflamație sistemică, inclusiv leucocitoză, creșterea VSH-ului și niveluri crescute de proteină C reactivă;
• Niveluri ușor crescute ale troponinei I se observă la 27-50% dintre pacienții cu pericardită virală sau idiopatică, fără alte semne de afectare miocardică. Nivelurile troponinei se normalizează în decurs de 1-2 săptămâni, o creștere mai lungă indică miopericardită, ceea ce agravează prognosticul; nivelurile crescute ale CPK în pericardita acută se observă mai rar;
• creatinina și ureea plasmatice sunt crescute brusc în pericardita acută uremică;
• Testul HIV.

Studii suplimentare privind pericardita acută

Analize de sânge de laborator suplimentare în funcție de indicațiile clinice:

• examen bacteriologic (cultură) de sânge dacă se suspectează pericardită acută purulentă;
• titrul de antistreptolizină-O în caz de suspiciunea de febră reumatică (la pacienți tineri);
• factor reumatoid, anticorpi antinucleari, anticorpi anti-ADN, în special dacă boala este prelungită sau severă cu manifestări sistemice;
• evaluarea funcției glandei stiloide la pacienții cu revărsat pericardic mare (suspiciune de hipotiroidism):
• Studiile speciale pentru virusurile cardiotropice nu sunt, în general, indicate, deoarece rezultatele lor nu modifică tactica de tratament.

Efectuarea unui test la tuberculină, examinarea sputei pentru Mycobacterium tuberculosis dacă boala durează mai mult de o săptămână.

Pericardiocenteza este indicată în tamponada cardiacă sau în suspiciunea de pericardită acută purulentă, tuberculoasă sau exudativă tumorală. Eficacitatea clinică și diagnostică a drenajului de rutină al revărsatului pericardic mare (mai mult de 20 mm în diastol conform ecocardiografiei) nu a fost dovedită. Pericardiocenteza nu este indicată dacă diagnosticul poate fi stabilit fără acest studiu sau dacă revărsatul în pericardita acută virală tipică sau idiopatică este rezolvat datorită tratamentului antiinflamator. Pericardiocenteza este contraindicată în caz de suspiciunea de disecție aortică, coagulopatie necorectată, tratament anticoagulant (dacă este planificată pericardiocenteza la pacienții care primesc constant anticoagulante orale, INR-ul trebuie redus la <1,5), trombocitopenie mai mică de 50x109 ^/ l.

Analiza lichidului pericardic trebuie să includă un studiu al compoziției celulare (leucocite, celule tumorale), proteinelor, LDH, adenozin deaminază (un marker al răspunsului imun mediat celular la Mycobacterium tuberculosis, inclusiv activarea limfocitelor T și macrofagelor), cultură, examinare directă și diagnostic PCR pentru Mycobacterium tuberculosis, studii speciale ale lichidului pericardic în conformitate cu datele clinice (markeri tumorali dacă se suspectează o boală malignă, diagnostic PCR pentru virusuri cardiotropice dacă se suspectează pericardită virală, examinarea revărsatului „lăptos” pentru trigliceride).

Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică pot detecta revărsatele pericardice mici și localizate care pot fi trecute cu vederea prin ecocardiografie, pot caracteriza compoziția lichidului pericardic și pot fi utile atunci când alte studii imagistice sunt inconsistente.

Dacă activitatea clinică semnificativă persistă timp de 3 săptămâni după inițierea tratamentului sau tamponada cardiacă reapare după pericardiocenteză fără un diagnostic etiologic stabilit, unii autori recomandă pericardioscopia, biopsia pericardică cu examen histologic și bacteriologic.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

În cazurile idiopatice acute, pacientul este tratat de un cardiolog sau terapeut.

În cazurile complicate sau specifice de pericardită acută (tuberculoasă, purulentă, uremică, tumorală), este necesară o abordare multidisciplinară, inclusiv consultații cu un chirurg cardiolog și specialiști (medic specialist în boli infecțioase, ftiziatru, nefrolog, endocrinolog, oncolog).

Tratamentul pericarditei acute

În pericardita idiopatică și virală, tratamentul are ca scop reducerea inflamației pericardice și ameliorarea durerii. În cazuri specifice de pericardită acută de etiologie cunoscută, este posibil tratamentul etiotrop; dacă pericardita este o manifestare a unei boli sistemice, se efectuează tratamentul acestei boli.

Indicații pentru spitalizare

Majoritatea pacienților cu pericardită acută virală sau idiopatică (70-85%) pot fi tratați în regim ambulatoriu, deoarece boala este de obicei benignă, cu simptome care durează aproximativ 2 săptămâni și un răspuns bun la AINS. Dacă există o efuziune mică până la moderată, aceasta se rezolvă în câteva săptămâni. Reevaluarea nu este necesară decât dacă simptomele reapar sau se agravează.

Pentru a determina indicațiile de spitalizare, este necesar să se evalueze prezența instabilității hemodinamice și siguranța tratamentului ambulatoriu. Principalele indicații pentru tratamentul spitalicesc sunt indicatori ai unui prognostic slab:

• febră peste 38°C;
• curs subacut al bolii;
• imunosupresie;
• asocierea pericarditei acute cu traumatisme;
• pericardită acută la un pacient care ia anticoagulante orale;
• miopericardită;
• revărsat pericardic mare;
• efect insuficient al tratamentului cu AINS.

Există recomandări de bune practici pentru spitalizarea pe termen scurt a tuturor pacienților cu pericardită acută pentru a evalua factorii de risc, urmată de externarea pentru tratament ambulatoriu în termen de 24-48 de ore pentru acei pacienți care nu prezintă factori de risc și a căror durere s-a remis rapid cu AINS. Spitalizarea de urgență și tratamentul în unitatea de terapie intensivă sunt necesare pentru revărsatul pericardic cu tamponadă cardiacă. Spitalizarea este, de asemenea, obligatorie dacă sunt necesare studii invazive suplimentare pentru a stabili etiologia bolii.

Tratamentul non-medicamentos al pericarditei acute

Pacienților cu pericardită acută li se recomandă să limiteze activitatea fizică.

Tratamentul medicamentos al pericarditei acute

Pilonul principal al tratamentului pentru pericardita acută este utilizarea AINS, care au ca rezultat ameliorarea durerii toracice la 85-90% dintre pacienții cu pericardită acută idiopatică sau virală în câteva zile. Conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie (2004), se preferă ibuprofenul (mai puține efecte secundare și fără efecte adverse asupra fluxului sanguin coronarian) în doză de 300-800 mg la fiecare 6-8 ore, timp de câteva zile sau săptămâni, până la dispariția durerii sau a revărsatului. AINS preferat este acidul acetilsalicilic (aspirina), 2-4 g/zi pentru tratamentul pacienților cu pericardită după infarct miocardic (deoarece există date experimentale care arată că alte AINS pot agrava formarea unei cicatrici post-infarct). Administrarea parenterală de ketorolac (AINS cu efect analgezic pronunțat) în doză de 30 mg la fiecare 6 ore poate fi eficientă pentru ameliorarea durerii în primele zile ale bolii. Uneori, în cazul durerilor intense, este necesară utilizarea suplimentară a analgezicelor narcotice. Există, de asemenea, recomandări pentru prescrierea unui tratament scurt cu prednisolon, administrat oral, la o doză de 60-80 mg/zi, timp de 2 zile, cu retragere completă treptată în decurs de o săptămână. Eficacitatea adăugării statinelor la AINS (rosuvastatină 10 mg/zi) pentru o reducere mai rapidă a inflamației, observată în studii izolate, trebuie încă confirmată și evaluată în continuare. Atunci când se utilizează AINS, trebuie asigurată protecția membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal (de regulă, inhibitorii H+ și K+-ATPazei sunt utilizați pentru a reduce secreția gastrică). AINS nu previn insuficiența cardiacă, constricția pericardică sau recidiva efuziunii în viitor.

Rezultatele studiului COPE randomizat publicat recent (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) permit o recomandare mai largă pentru utilizarea de rutină a colchicinei în tratamentul pericarditei acute. Pacienților cu pericardită acută cu durere recurentă sau care durează 14 zile li se administrează 1-2 mg de colchicină în prima zi, apoi 0-5-1 mg/zi în două doze (timp de cel puțin 3 luni), separat sau în combinație cu AINS. Acest tratament este bine tolerat, reduce probabilitatea tamponadei cardiace și rezultatul pericarditei constrictive și este cel mai eficient pentru prevenirea recăderilor pericarditei acute.

Pericardita acută răspunde de obicei bine la glucocorticoizi, dar există dovezi că pacienții care i-au luat la debutul bolii sunt mai predispuși la recidive ale pericarditei acute (probabil datorită probabilității confirmate experimental de exacerbare a unei infecții virale). Conform studiului COPE randomizat, utilizarea glucocorticoizilor este un factor de risc independent pentru recidiva pericarditei acute, astfel încât utilizarea lor poate fi luată în considerare numai la pacienții cu stare generală precară, rezistenți la AINS și colchicină sau la pacienții cu pericardită acută autoimună. Înainte de a prescrie glucocorticoizi, este necesară o examinare amănunțită pentru a clarifica etiologia pericarditei acute. Prednisolonul se administrează oral în doză de 1-1,5 mg/kg pe zi timp de cel puțin o lună, urmată de o scădere lentă a dozei înainte de anulare. Glucocorticoizii trebuie anulați în decurs de 3 luni, după care se prescrie colchicină sau ibuprofen. Există dovezi că administrarea intrapericardică de glucocorticoizi este eficientă în pericardita acută autoreactivă și nu este însoțită de un risc crescut de recidivă, dar acest lucru limitează natura invazivă a metodei.

Caracteristici ale tratamentului pericarditei acute în prezența revărsatului pericardic fără riscul de tamponadă:

• Tratamentul specific al revărsatului pericardic depinde de etiologie;
• în pericardita acută idiopatică sau virală, tratamentul antiinflamator este de obicei eficient;
• este indicată limitarea activității fizice;
• este necesar să se evite deshidratarea (prescrierea eronată a diureticelor poate duce la dezvoltarea tamponadei cardiace cu „presiune venoasă scăzută”);
• trebuie evitată utilizarea beta-blocantelor, care suprimă activarea compensatorie a sistemului simpatic, și a altor medicamente care încetinesc ritmul cardiac;
• dacă pacientul a primit anterior anticoagulante, este recomandabil să le întrerupă temporar sau să înlocuiască anticoagulantele indirecte cu heparine,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Tactici de tratament pentru revărsatul pericardic cu tamponadă cardiacă

• pericardiocenteză de urgență sau drenaj pericardic (îndepărtarea chiar și a unei cantități mici de lichid duce la ameliorarea semnificativă a simptomelor și la îmbunătățirea hemodinamicii;
• Îndepărtarea tuturor revărsaturilor normalizează presiunea pericardică, presiunea diastolică atrială și ventriculară, presiunea arterială și debitul cardiac, cu excepția cazului în care pacientul prezintă constricție pericardică concomitentă sau altă boală cardiacă. Pericardiocenteza este contraindicată în tamponada cardiacă cauzată de disecția de aortă;
• refacerea volumului intravascular în pregătirea drenajului pericardic (cantități mici de soluții saline sau coloidale - 300-500 ml - pot ajuta la îmbunătățirea hemodinamicii, în special în hipovolemie; vasopresoarele dobutamină în doză de 5-20 mcg/kg pe minut, dopamina sunt mai puțin eficiente);
• lipsa ventilației cu presiune pozitivă - aceasta reduce returul venos și debitul cardiac și poate provoca o scădere bruscă a tensiunii arteriale;
• monitorizare hemodinamică.

Semnele ecocardiografice de colaps diastolic al camerelor drepte ale inimii, în absența semnelor clinice de tamponadă, nu reprezintă o bază obligatorie pentru pericardiocenteza de urgență. Acești pacienți necesită o observație clinică atentă, deoarece chiar și o ușoară creștere suplimentară a revărsatului cardiac poate provoca tamponadă cardiacă. La unii pacienți, semnele ecocardiografice de compresie a camerelor drepte pot dispărea în câteva zile, iar pericardiocenteza poate fi evitată.

Tratamentul chirurgical al pericarditei acute

Pericardiocenteza este indicată în următoarele cazuri.

• tamponadă cardiacă;
• suspiciunea de pericardită purulentă sau neoplazică;
• revărsat foarte mare cu manifestări clinice, rezistent la tratamentul medicamentos timp de o săptămână.

Drenajul pericardului printr-un cateter permanent (timp de câteva zile) reduce riscul de tamponadă recurentă dacă acumularea de lichid continuă. Drenajul chirurgical al cavității pericardice este preferat în cazurile de pericardită purulentă, revărsate recurente sau necesitatea biopsiei pericardice. La un număr mic de pacienți cu pericardită acută cu recidive frecvente și severe, în ciuda tratamentului medical, poate fi necesară pericardiectomia chirurgicală.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

În pericardita acută idiopatică necomplicată, perioada de invaliditate este de aproximativ 2-4 săptămâni.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Managementul ulterioar

După pericardita acută, pacienții trebuie monitorizați de un cardiolog în scopul diagnosticării la timp a recidivei sau a adăugării pericarditei constrictive.

Tratamentul și prevenirea recidivelor pericarditei acute

Tratament medicamentos - rezultatele studiului randomizat CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) indică eficacitatea tratamentului cu colchicină timp de până la 6 luni în combinație cu aspirină; în mod tradițional se utilizează alte AINS sau prednisolon; dacă un astfel de tratament este ineficient, cu recidive frecvente, forme imunopatologice, utilizarea ciclofosfamidei sau azatioprinei (în doză de 50-100 mg/zi) sau administrarea intrapericardică de triamcinolon (în doză de 300 mg/m³ ⁾ poate fi eficientă.

Pericardiectomia sau fereastra pericardică este indicată numai în cazurile de recidive frecvente și semnificative clinic, rezistente la tratamentul medicamentos. Pacienții nu trebuie să primească glucocorticoizi timp de câteva săptămâni înainte de pericardiectomie.

Informații pentru pacienți

Pacienții trebuie informați despre simptomele clinice ale agravării pericarditei acute și despre amenințarea tamponadei (dispnee crescută, toleranță scăzută la efort), care necesită asistență medicală urgentă din cauza necesității probabile de tratament de urgență. Pacienții care au suferit anterior de pericardită acută trebuie informați despre posibilitatea unei recidive a bolii și despre simptomele (durere în piept, dispnee, palpitații), care necesită asistență medicală și examinări repetate.

Cum se poate preveni pericardita acută?

Nu se efectuează prevenirea pericarditei acute.

Prognosticul pericarditei acute

Rezultatul pericarditei acute poate fi resorbția revărsatului atunci când inflamația dispare, mai rar - organizarea revărsatului cu formarea de aderențe pericardice, obliterarea parțială sau completă a cavității pericardice. La un număr mic de pacienți care au avut această boală, se poate dezvolta ulterior pericardită constrictivă. Mortalitatea depinde de cauză. Pericardita idiopatică și virală au o evoluție favorabilă autolimitată, fără complicații, la aproape 90% dintre pacienți. Pericardita purulentă, tuberculoasă și tumorală au o evoluție mai severă: în cazul pericarditei tuberculoase, rezultatele fatale sunt raportate în 17-40% din cazuri, în cazul pericarditei purulente netratate, mortalitatea ajunge la 100%.