Insuficiență respiratorie acută

Insuficiența respiratorie acută este o afecțiune caracterizată prin perturbarea compoziției normale a gazelor din sângele arterial: livrarea unei cantități suficiente de oxigen în sângele arterial și eliminarea cantității corespunzătoare de dioxid de carbon din sângele venos în alveole. Întreruperea schimbului gazos pulmonar duce la o scădere a pO2 ₍ hipoxemie _)și o creștere a pCO2 ₍ hipercapnie). Criteriul de diagnostic pentru insuficiența respiratorie acută este scăderea pO2 _sub50 mm Hg și/sau pCO2 _{peste 50 mmHg} în absența șuntului intracardiac. Cu toate acestea, chiar și cu parametri normali ai gazelor sanguine, insuficiența respiratorie acută se poate dezvolta din cauza solicitării aparatului respirator extern; în astfel de cazuri, diagnosticul se pune numai pe baza datelor clinice. Insuficiența respiratorie este un sindrom caracteristic diferitelor boli. Anumite caracteristici anatomice și fiziologice ale organelor respiratorii la copii predispun la dezvoltarea sindromului de insuficiență respiratorie acută.

Caracteristici anatomo-fiziologice ale sistemului respirator la copii:

• structura „expiratorie” a toracelui;
• valori absolute scăzute ale volumului respirator și „spațiului mort”;
• tahipnee fiziologică;
• căi respiratorii înguste;
• slăbiciune a mușchilor respiratori;
• activitate a surfactanților relativ mai scăzută.

Trei tipuri de insuficiență respiratorie acută:

• hipoxemic;
• hipercapnic;
• amestecat.

Insuficiență respiratorie acută hipoxemică (șunto-difuzie) - oxigenare insuficientă a sângelui cu ventilație relativ adecvată: pO2 scăzută _în combinație _cupCO2 normală sau ușor redusă. Caracteristica principală este o încălcare a perfuziei alveolo- capilare cu șunt intrapulmonar al _sângelui fără modificarea ventilației alveolare. Diferența alveolo-capilară în oxigen este crescută.

Insuficiență respiratorie acută hipercapnică (ventilațională) - o scădere a pO2 cu _o creștere a pCO2 ca _{urmare a hiperventilației primare, cu o scădere bruscă ulterioarăa} volumului de ventilație și hipercapnie severă. Baza este o creștere patologică a relațiilor ventilație-perfuzie cu hipoventilație alveolară accentuată.

Insuficiența respiratorie acută mixtă se manifestă prin hiperventilație, o creștere a diferenței alveolo-capilare. Hipoxemia este mai puțin pronunțată decât în insuficiența respiratorie acută hipoxemică.

Mecanismele fiziopatologice ale insuficienței respiratorii acute.

• Ventilație insuficientă.
• Încălcarea relațiilor ventilație-perfuzie.
• Șunt intrapulmonar dreapta-stânga.
• Încălcarea difuziei alveolo-capilare.

În practica pediatrică, cea mai frecventă tulburare este relația ventilație-perfuzie și, mai rar, difuzia alveolo-capilară.

Fiecare vârstă are propriile cauze cele mai frecvente ale insuficienței respiratorii acute. În rândul nou-născuților, insuficiența respiratorie acută este cel mai adesea observată la copiii prematuri și la copiii cu malformații cardiace și pulmonare congenitale. La copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani, cele mai frecvente cauze ale insuficienței respiratorii acute sunt infecțiile respiratorii și bolile de inimă, iar la copiii cu vârsta cuprinsă între 7 și 12 ani, astmul bronșic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Îngrijiri de urgență pentru insuficiența respiratorie acută

Stenoza laringiană acută subcompensată și decompensată, care apare adesea în urma traumatismelor mecanice, este o afecțiune critică care, dacă îngrijirea de urgență este inadecvată, poate duce la consecințe fatale. De regulă, problemele care apar la efectuarea unei anumite acțiuni terapeutice care vizează restabilirea permeabilității tractului respirator superior apar cel mai adesea în condiții care nu sunt potrivite pentru acordarea îngrijirilor de urgență, adică în stadiul pre-spitalicesc.

Conform Biroului de Medicină Legală din Sankt Petersburg, 4.474 de persoane au murit din cauza asfixiei mecanice în perioada 1995-1997, ceea ce a reprezentat peste 20% din numărul total de decese violente. 252 de pacienți au murit direct din cauza aspirării de corpuri străine în trei ani, ceea ce a reprezentat aproximativ 6% din numărul total de cazuri de asfixie cauzate de factori mecanici.

Una dintre posibilele cauze ale insuficienței respiratorii la victimele cu leziuni mecanice poate fi retracția limbii din cauza unei stări comatoase, a somnului indus de medicamente și a altor motive. Pentru a asigura permeabilitatea căilor respiratorii în acest caz, este necesară efectuarea tehnicilor Safar:

• extensia capului (efectuată cu precauție, deoarece o leziune poate provoca leziuni ale coloanei cervicale);
• tracțiunea maxilarului inferior înainte și în sus;
• întoarcerea capului.

Dacă aceste tehnici simple nu restabilesc complet căile respiratorii, atunci, cu o anestezie suficient de profundă, se instalează la victimă o cale respiratorie orofaringiană cu un muștiuc rigid.

O cauză frecventă a insuficienței respiratorii acute care apare în cazul leziunilor mecanice este sindromul de aspirație. Fluxul de conținut gastric acid în arborele traheobronșic reprezintă o amenințare reală pentru viața victimelor cu traumatisme producătoare de șoc. Măsurile de urgență pentru prevenirea aspirației includ: sondarea gastrică, efectuarea manevrei Selik - ridicarea capului victimei, îndepărtarea cu grijă a conținutului din cavitatea bucală și, în final, intubația rapidă. Aceasta din urmă permite, în primul rând, protejarea căilor respiratorii de pătrunderea repetată a conținutului oral în acestea și, în al doilea rând, creează condiții favorabile pentru ventilația artificială a plămânilor și igienizarea arborelui traheobronșic.

Când sângele, lichidul cefalorahidian și sucul gastric curg în trahee și bronhii, acestea sunt spălate cu o soluție de sodă 1% și, dacă este posibil, soluția de spălare este îndepărtată complet din plămâni (bronhoscopie de sanitație), urmată de introducerea de antibiotice și hormoni glucocorticoizi în arborele traheobronșic.

În cazurile rare în care intubația traheală eșuează din anumite motive (deformare traumatică a cartilajelor laringiene, dificultăți în identificarea locației glotei din cauza edemului sever, caracteristici anatomice etc.), este necesar să se recurgă la conicotraheostomia de urgență, care, în condiții de constrângeri de timp, se efectuează cel mai convenabil folosind un dispozitiv de conicotraheostomie. Este o canulă cu pereți subțiri, îndoită la un unghi de 90°, cu un diametru intern de cel puțin 4 mm și un mandrin situat în lumenul său, al cărui capăt cu două muchii iese dincolo de canulă cu 8-10 mm.

După cum se poate observa, chiar și canulele cu diametru mic utilizate în practica pediatrică pot fi potrivite pentru restabilirea permeabilității căilor respiratorii superioare în situații considerate resuscitative. Alegerea rezonabilă a diametrului canulei este crucială pentru asigurarea unei ventilații adecvate, atât spontane, cât și forțate, și ar trebui să fie cât mai minimă și cât mai puțin traumatică posibil pentru efectuarea conicotraheocentezei. Un set universal pentru conicotraheostomie constă din cinci instrumente de diametre diferite (de la 2 la 8 mm) plasate într-un recipient în care se menține un mediu abacterian.

Conicotraheotomele sunt plasate într-un recipient de-a lungul circumferinței pe platforme speciale de susținere care îndeplinesc funcții de protecție și permit păstrarea proprietăților de tăiere ale vârfului în formă de lancetă al mandrinei pentru o perioadă lungă de timp. Recipientul este etanșat ermetic cu un capac cu un dispozitiv de fixare care asigură sterilitatea dispozitivului în timpul transportului. Fiabilitatea acestei părți a dispozitivului este, de asemenea, extrem de importantă pentru menținerea integrității instrumentului în timpul transportului.

Influența diametrului intern asupra magnitudinii presiunii amestecului de gaze în timpul inhalării

Diametrul canulei, mm	Presiunea inspiratorie, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Tehnica de perforare a ligamentului conic sau a spațiului interanular este simplă, iar întreaga manipulare durează câteva secunde. Secvența acțiunilor este următoarea: după tratarea locului de puncție cu o soluție antiseptică, traheea este fixată între primul și al doilea deget al mâinii stângi. Apoi se face o crestătură pe piele în direcție longitudinală de aproximativ 4-5 mm lungime și traheea este perforată strict de-a lungul liniei mediane cu un perforator cu mandrină introdus în canulă (instrumentul în stare asamblată). După ce vârful perforatorului pătrunde în lumenul traheei, apare o senzație de „eșec” și apoi, pe măsură ce instrumentul avansează, când partea de „intrare” a mandrinei și canula se află în lumenul traheei, mandrina este îndepărtată.

Poziția corectă a canulei se verifică după sunetul produs de fluxul de aer la scoaterea mandrinei din aceasta. Apoi, canula este avansată (deja fără mandrină cu perforator) până când flanșa se oprește la suprafața gâtului, după care se fixează cu un bandaj sau plasture adeziv.

Kitul Conicotraheotom extinde opțiunile îngrijitorului permițând mărirea deschiderii de ventilație prin utilizarea succesivă a unor dispozitive de diametre diferite, fiecare Conicotom de dimensiune succesivă fiind utilizat ca dilatator.

Utilizarea dispozitivului în obstrucția acută a tractului respirator superior prezintă avantaje semnificative față de chirurgia traheostomică, în special în condiții nepotrivite pentru implementarea sa (stadiul pre-spitalicesc).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suport respirator la pacienții cu permeabilitate a căilor respiratorii restabilită

Alegerea terapiei respiratorii pentru pacienții cu permeabilitate restabilită a tractului respirator superior care suferă de hipoxie hipoxică depinde de mulți factori, principalii fiind:

• gradul de detresă respiratorie;
• prezența altor tipuri de daune;
• condițiile pentru acordarea asistenței de urgență;
• calificarea personalului medical;
• echipat cu echipament respirator.

Alături de metodele tradiționale de corecție a hipoxiei, se poate utiliza ventilația de înaltă frecvență (HF ALV). Introducerea acesteia în asistența medicală de urgență a crescut semnificativ eficacitatea măsurilor de resuscitare în stadiul pre-spitalicesc, adică în cele mai dificile condiții și cele mai puțin potrivite pentru acordarea de îngrijiri calificate.

Un obstacol semnificativ în calea răspândirii acestui tip de ventilație pulmonară artificială este lipsa dispozitivelor produse în serie, a căror proiectare trebuie să îndeplinească cerințe care să țină cont de condițiile de operare și de volumul de asistență acordat în etapa pre-spitalicească. Dispozitivul trebuie să fie ușor de utilizat, destul de compact, să aibă o sursă de alimentare universală și un consum redus de oxigen.

Rezultatele analizei gazelor sanguine arteriale indică normalizarea tensiunii dioxidului de carbon și o creștere semnificativ mai mare a tensiunii oxigenului (de peste 1,5 ori) cu HF ALV comparativ cu metoda tradițională. Pe baza acestui fapt, perspectivele utilizării metodei HF ALV în acordarea îngrijirilor de urgență în etapa pre-spitalicească constau în eliminarea adecvată a hipoxemiei și, prin urmare, crearea unor condiții favorabile pentru restabilirea și normalizarea funcției cardiace în timpul măsurilor de resuscitare.

Corectarea tulburărilor respiratorii în traumatismele toracice

Cele mai severe componente ale traumatismelor toracice (conform evoluției lor clinice) sunt contuziile și rupturile pulmonare, care sunt adesea însoțite de pneumotorax și hemotorax. Pneumotoraxul în tensiune pune viața în pericol în special din cauza creșterii presiunii intrapleurale, ducând nu numai la compresia plămânului, ci și la deplasarea organelor mediastinale, cu dezvoltarea rapidă ulterioară a insuficienței pulmonare-cardiace.

Dacă este necesar să se transfere victima la respirație artificială (pentru indicații vitale) și aceasta prezintă pneumotorax sub tensiune, prima măsură de urgență conform metodei Belau este drenajul cavității pleurale în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare cu un ac cu valvă sau un tub de plastic, al cărui capăt liber este scufundat într-un vas cu lichid. Procedura de drenaj a cavității pleurale în caz de pneumotorax sub tensiune trebuie efectuată indiferent de tipul de ventilație, dar invariabil înainte sau simultan cu începerea ventilației artificiale.

Tulburările respiratorii severe sunt, de asemenea, caracteristice pneumotoraxului deschis. În acest caz, severitatea leziunii se datorează creșterii rapide a hipoxemiei, care se dezvoltă ca urmare a tulburărilor de schimb gazos, în principal în plămânul colapsat. Scăderea presiunii intrapleurale care apare în timpul actului respirator duce la flotarea mediastinului și la mișcarea aerului din plămânul colapsat către cel funcțional în timpul inhalării și în direcția opusă - în timpul expirației.

Tulburările care apar în aceste cazuri necesită drenajul de urgență al cavității pleurale cu două drenuri în al doilea și respectiv al șaselea spațiu intercostal, de-a lungul liniilor medioclaviculare și axilare posterioare, urmat de aspirație activă până când plămânul colapsat este complet îndreptat și se efectuează terapia respiratorie.

O cauză frecventă a insuficienței respiratorii posttraumatice în traumatismele toracice închise sunt fracturile multiple ale coastelor și sternului. Încălcările structurii cutiei toracice duc la modificări semnificative ale biomecanicii actului respirator, limitarea mobilității cutiei toracice și, ca urmare, la tulburări de schimb gazos manifestate prin hipoxemie rapidă. De aceea, restaurarea structurii cutiei toracice afectate este una dintre cele mai importante măsuri terapeutice care vizează corectarea tulburărilor de schimb gazos și normalizarea relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni. Una dintre metodele eficiente de eliminare a valvei costale este osteosinteza extramedulară.

[ 9 ], [ 10 ]

Anestezie epidurală și retropleurală la pacienții cu traumatisme toracice

Gravitatea stării victimelor cu traumatisme toracice este agravată de sindromul durerii severe, care perturbă semnificativ relațiile ventilație-perfuzie în plămâni. Durerea care apare la victimele cu fracturi multiple ale coastelor și leziuni pleurale este deosebit de greu de suportat.

Diverse analgezice și combinațiile acestora cu sedative, precum și diverse tipuri de blocaje, sunt utilizate în mod tradițional pentru ameliorarea durerii. În cazul fracturilor a 1-2 coaste, este recomandabil să se utilizeze blocaje intercostale, iar la victimele cu fracturi multiple de coaste - blocaje epidurale, care oferă o ameliorare eficientă a durerii și ajută la normalizarea relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni. Cu toate acestea, anestezia efectuată în perioada incipientă a bolii traumatice (pe fondul terapiei perfuzabile și stabilizării parametrilor hemodinamici) nu poate fi considerată sigură din cauza dezvoltării probabile a hipotensiunii arteriale, a cărei cauză poate fi hipovolemia relativă, chiar și în cazurile în care doza de anestezic local este selectată strict individual, ținând cont de gravitatea stării pacientului.

Anestezia retropleurală (APR) are un efect terapeutic bun în aceste afecțiuni. Ca și în cazul anesteziei epidurale, anestezicul introdus în spațiul retropleural acționează asupra rădăcinilor senzoriale și motorii ale măduvei spinării, precum și asupra ganglionilor simpatici, având astfel un efect benefic asupra funcției respirației externe, fără a modifica semnificativ indicatorii hemodinamicii sistemice.

Introducerea activă a acestui tip de anestezie de conducere în practica terapiei intensive a fost determinată nu numai de efectul său analgezic bun și de tehnica destul de simplă de implementare, ci și de numărul minim de complicații, al căror risc poate fi destul de semnificativ la victimele cu șoc.

Utilizarea anesteziei retropleurale ca metodă de ameliorare a durerii în traumatismele toracice combinate închise are un efect clinic evident, care constă într-o analgezie mai puțin pronunțată, dar destul de suficientă și un efect hemodinamic mai blând în comparație cu blocarea epidurală, ceea ce indică, fără îndoială, prioritatea acestei metode în tratamentul victimelor cu traumatisme producătoare de șoc.

În situațiile clinice în care (în ciuda restaurării structurii cutiei toracice, a ameliorării adecvate a durerii și a terapiei raționale cu oxigen) simptomele insuficienței respiratorii continuă să se agraveze, este necesar să se recurgă la ventilația artificială prelungită a plămânilor ca mijloc inevitabil de stabilizare a cutiei toracice.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]