Osteoporoza și durerile de spate

Osteoporoza este o boală metabolică sistemică a scheletului, caracterizată prin scăderea masei osoase și modificări microarhitecturale ale țesutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoasă și la o tendință la fracturi (OMS, 1994).

Clasificarea patogenetică a osteoporozei

• Osteoporoza primară
  • osteoporoza postmenopauză (tipul 1)
  • osteoporoza senilă (tipul 2)
  • osteoporoza juvenilă
  • osteoporoza idiopatică
• Osteoporoza secundară
  • boli ale sistemului endocrin
  • boli reumatice
  • boli ale sistemului digestiv
  • boală renală
  • boli de sânge
  • tulburări genetice
  • alte afecțiuni (ooforectomie, BPOC, alcoolism, anorexie, tulburări de alimentație)
  • medicamente (corticosteroizi, anticonvulsivante, imunosupresoare, antiacide care conțin aluminiu, hormoni tiroidieni)

Factori de risc pentru osteoporoză: genetici

• Rasă (albă, asiatică)
• Bătrânețe
• Ereditate
• Greutate corporală scăzută (<56 kg) hormonală
• Sex feminin
• Apariția târzie a menstruației
• Amenoree
• Infertilitate
• Stilul de viață al menopauzei precoce
• Fumat
• Alcool
• Cofeină
• Activitate fizică:
  • scăzut
  • excesiv
• Deficit de calciu și vitamina D în alimente
• Medicamente
  • Glucocorticoizi
  • Heparină
  • Anticonvulsivante
  • Hormoni tiroidieni
• Alte boli
  • Endocrin
  • Reumatică
  • Tumori
  • Hematologic
  • Ficat
  • Rinichi
• Radioterapia
• Ooforectomie

Factori de risc pentru fracturi:

• factori interni (diverse boli sau declinul reglării neuromotorii legat de vârstă, scăderea stabilității, slăbiciune musculară, pierderea auzului, demență senilă, utilizarea de barbiturice, tranchilizante, antidepresive);
• factori de mediu (gheață, covoare slăbite, podele alunecoase, iluminare slabă în locurile publice, lipsa balustradelor pe scări).

Diagnosticul instrumental al osteoporozei:

• Radiografie a coloanei vertebrale:
  • - diagnostic tardiv (se diagnostichează pierderea a peste 30% din masa osoasă)
  • - detectarea fracturilor (morfometrie cu raze X)

Tomografie computerizată cantitativă

• Densitometrie cu ultrasunete (metodă de screening)
• Absorbțiometrie cu raze X cu energie duală, metodă standard: diagnostic precoce (pierdere osoasă de 1-2%)

Principalul simptom al osteoporozei este scăderea densității minerale osoase (DMO) care se dezvoltă în toate zonele sistemului musculo-scheletic, dar într-o măsură mai mare și în stadii incipiente de dezvoltare, modificările patologice afectează coloana vertebrală, ceea ce ne permite să o considerăm un „obiect” de diagnostic cu ajutorul căruia putem identifica cele mai timpurii manifestări ale osteoporozei.

Unul dintre semnele clinice caracteristice ale osteoporozei sunt fracturile vertebrale. Semnele clinice ale fracturilor vertebrale (dureri de spate și scăderea creșterii) se observă doar la 1/3 dintre pacienți, în timp ce restul prezintă deformare osteoporotică a vertebrelor fără manifestări clinice. Reformarea poate fi identificată cel mai precis prin evaluarea radiografiilor laterale la nivelul Th1V-ThXII, LII-LIV.

Examinarea radiogenometrică constă în modificarea înălțimii corpurilor vertebrale de la ThIV la LIV pe o radiografie laterală în trei dintre secțiunile acestora: anterioară (valoarea A), medie (valoarea M) și posterioară (valoarea P). Având în vedere faptul că dimensiunile corpurilor vertebrale se pot modifica în funcție de sexul, vârsta, dimensiunile corporale și înălțimea pacientului, este recomandabil să se analizeze nu valorile absolute ale dimensiunilor obținute, ci raporturile acestora - indicii corpurilor vertebrale, pentru o mai mare fiabilitate. Conform celor trei dimensiuni absolute, se disting următorii indici:

• Indicele A/P - indicele anterior/posterior (raportul dintre înălțimea marginii anterioare a corpului vertebral și înălțimea celei posterioare)
• Indicele M/R - indicele mijlociu/posterior (raportul dintre înălțimea părții mijlocii a vertebrei și înălțimea marginii posterioare a vertebrei)
• indicele P/P1 - indicele posterior/posterior (raportul dintre înălțimea marginii posterioare a vertebrei și înălțimea marginii posterioare a celor două vertebre suprapuse și a celor două vertebre subiacente).

Gradul de deformare este determinat prin metoda Felsenberg - prin raportul procentual dintre înălțimea părților individuale ale corpurilor vertebrale. În mod normal, indicele este de 100%, adică toate dimensiunile corpului vertebral au valori egale. Deformarea osteoporotică minimă este caracterizată printr-un indice de 99-85% (cu condiția să nu existe boli inflamatorii și neinflamatorii ale coloanei vertebrale).

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomele osteoporozei sunt împărțite în trei grupe principale de semne:

• Manifestări nedureroase asociate cu modificări structurale ale vertebrelor și oaselor scheletice (modificări ale posturii, scăderea înălțimii etc.)
• Un sindrom dureros nespecific, dar aproape întotdeauna prezent, de la minor la intens, cu localizare și severitate variabile.
• Schimbări în sfera psiho-emoțională

Semnele clinic semnificative, nedureroase ale osteoporozei, sunt cifoza toracică, care provoacă adesea scurtare, compresia trunchiului pacientului, poziția joasă a coastelor, aproape pe crestele iliace. Lordoza lombară crește sau se aplatizează. Modificările curbelor fiziologice și ale posturii duc la scurtarea mușchilor spinali, apariția durerii din cauza întinderii musculare (localizarea predominantă a acestei dureri este paravertebrală, creșterea durerii cu poziție verticală prelungită, scăderea intensității la mers). Un criteriu de diagnostic important este scăderea înălțimii pacientului cu mai mult de 2,5 cm pe an sau 4 cm pe parcursul vieții. Distanțele cap-simfiză și simfiză-picior sunt în mod normal aceleași, o scădere a primei distanțe față de a doua cu mai mult de 5 cm indică osteoporoză. La măsurarea corectă a înălțimii, o scădere a acesteia cu 6 mm poate indica o fractură prin compresie a corpului vertebral.

Durerile de spate sunt cea mai frecventă plângere prezentată unui medic de pacienții cu osteoporoză. Se disting durerile acute și cronice. Sindromul durerii acute este de obicei asociat cu dezvoltarea unei fracturi prin compresie a vertebrei din cauza unui traumatism minim (care apare spontan sau la căderea de la o înălțime care nu depășește (înălțimea proprie a persoanei), cauzată de tuse, strănut sau mișcări bruște). Durerea poate iradia de-a lungul tipului radicular către piept, abdomen, coapsă și poate limita brusc activitatea motorie. Durerea intensă scade după 1-2 săptămâni până când se oprește în decurs de 3-6 luni pe fondul creșterii lordozei lombare sau a cifozei toracice sau devine cronică.

Durerea cronică poate fi episodică, asociată cu ridicarea de greutăți, mișcări necoordonate sau constantă, dureroasă, însoțită de o senzație de oboseală, greutate în spate, în regiunea interscapulară. În acest caz, durerea crește odată cu mersul prelungit, după ce pacientul este forțat să rămână într-o singură poziție. Intensitatea scade după repaus în poziție culcată. AINS, în majoritatea cazurilor, nu ameliorează durerea sau o reduc ușor intensitatea. Gradul durerii variază de la nesemnificativ la sever la același pacient.

Pe lângă fractura prin compresie, durerea poate fi cauzată de o fractură parțială cu hemoragie periostală, scurtarea mușchilor paravertebrali, compresia mușchilor și ligamentelor. Încălcarea aranjamentului costal, cifoza toracică poate duce la presiune asupra crestelor iliace, articulațiilor intervertebrale cu apariția durerii în spate, coaste, oase pelvine, dureri pseudoradiculare în piept. Mai puțin frecvente în cazul osteoporozei sunt durerile articulare, tulburările de mers și șchiopătarea.

Adesea, durerea apare atunci când pieptul este comprimat, mai rar se observă durere difuză la nivelul oaselor. Există un test de încărcare indirectă asupra coloanei vertebrale: medicul apasă de sus pe brațele întinse ale pacientului. În cazul osteoporozei, pacientul simte o durere severă la nivelul coloanei vertebrale. Uneori, pacienții se plâng de durere la nivelul coloanei toracol-lombare atunci când coboară brusc dintr-o poziție „în vârfuri”.

Există frecvente plângeri de scădere a performanței, oboseală crescută, iritabilitate, agitație și uneori plângeri de natură depresivă.

O trăsătură caracteristică a evoluției osteoporozei este absența unui tablou clinic caracteristic până la apariția unor modificări semnificative ale densității și arhitecturii țesutului osos, provocând dezvoltarea fracturilor osteoporotice.

Tratamentul osteoporozei

Tratamentul osteoporozei depinde de valoarea criteriului t determinat prin densitometrie cu energie duală, care reflectă numărul de deviații standard (DS) peste și sub media masei osoase maxime la femeile tinere cu vârsta cuprinsă între 30 și 35 de ani și prezența fracturilor osteoporotice.

Tratamentul osteoporozei este împărțit în trei aspecte:

• etiotrop
• simptomatic
• patogenetic.

Tratamentul etiotrop al osteoporozei implică tratarea bolii de bază în osteoporoza secundară și corectarea sau întreruperea administrării medicamentelor iatrogene pentru osteoporoză. Metodele de terapie simptomatică sunt obligatorii în tratamentul și prevenirea osteoporozei. Acestea includ diverse școli, programe educaționale, impact maxim asupra factorilor de risc modificabili, renunțarea la obiceiurile proaste, exerciții fizice conform unui program special elaborat pentru pacienții cu osteoporoză. Dacă este necesar, se ia în considerare posibilitatea purtării de protectori de șold pentru persoanele cu risc crescut de a dezvolta fracturi de șold (persoane slabe, persoane care au deja fracturi de șold în antecedente, care au o tendință ridicată la căderi), chiar dacă acest grup de persoane nu are un diagnostic de osteoporoză confirmat în mod fiabil. De asemenea, în acest grup se includ utilizarea analgezicelor în perioadele de exacerbare a durerii, masajul, metodele chirurgicale de tratare a tereloamelor. O serie de autori atribuie terapia cu calciu terapiei simptomatice, fără a nega valoarea sa preventivă incontestabilă, în special în adolescență, în perioada de formare maximă a masei osoase.

Scopul tratamentului patogenetic este de a restabili procesul normal de remodelare osoasă, inclusiv suprimarea resorbției osoase crescute și stimularea formării osoase scăzute. Terapia osteoporozei se efectuează atât ca monoterapie, cât și ca terapie combinată, în funcție de etiologia, severitatea osteoporozei și statusul somatic.

Terapia patogenetică implică administrarea următoarelor medicamente:

• încetinirea resorbției osoase: bifosfonați (alendronat, alendronat și vitamina D, acid zoledronic), calcitonină, modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici, estrogeni, medicamente estrogeno-progestative, ranelat de stronțiu.
• în principal cele care îmbunătățesc formarea osoasă: PTH, fluoruri, steroizi anabolizanți, androgeni, hormon de creștere, ranelat de stronțiu.
• având un efect multiplu asupra țesutului osos: vitamina D și metaboliții săi activi, osteogenonă, complex osseină-hidroxiapatită
• Săruri de calciu: utilizate ca parte a terapiei combinate sau pentru prevenirea primară a osteoporozei.