Osteoartrita (osteoartrita) și durerile de spate

Osteoartrita (sinonim: boală articulară degenerativă, osteoartroză, osteoartrita hipertrofică, osteoartrita) este strâns legată de durerile de gât și spate. Osteoartrita este o patologie articulară cronică caracterizată prin distrugerea și pierderea potențială a cartilajului articular în concordanță cu alte modificări articulare, inclusiv hipertrofia osoasă (formarea de osteofite). Simptomele includ dezvoltarea treptată a durerii care crește sau este declanșată de activitate, rigiditate care se ameliorează în mai puțin de 30 de minute de la începerea activității și, rareori, umflarea articulațiilor. Diagnosticul este confirmat prin radiografie. Tratamentul include măsuri fizice (inclusiv reabilitare), medicație și intervenție chirurgicală.

Osteoartrita este cea mai frecventă boală articulară, ale cărei simptome apar în decada a 4-a - a 5-a de viață și sunt aproape globale la vârsta de 180 de ani. Doar jumătate dintre cei care au osteoartrită prezintă simptome ale bolii. Până la vârsta de 40 de ani, osteoartrita apare la bărbați din cauza unor traumatisme. Femeile predomină între vârstele de 40 și 70 de ani, după care raportul dintre bărbați și femei se egalizează.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fiziopatologia osteoartritei

Articulațiile normale au frecare redusă în timpul mișcării și nu se uzează la utilizare normală, suprasolicitare sau leziuni. Cartilajul hialin nu are vase de sânge, nervi sau limfatice. Este format din 95% apă și matrice extracelulară și doar 5% condrocite. Condrocitele au cel mai lung ciclu celular (similar celulelor SNC și celulelor musculare). Sănătatea și funcția cartilajului depind de alternarea presiunii și eliberării în timpul purtării greutății și utilizării (presiunea forțează apa să iasă din cartilaj în cavitatea articulară și în capilare și venule, în timp ce eliberarea permite cartilajului să se îndrepte, să absoarbă apa și să absoarbă nutrienții esențiali).

Osteoartrita începe cu deteriorarea țesuturilor cauzată de traume mecanice (de exemplu, ruptură de menisc), scurgere de mediatori inflamatori din lichidul sinovial în cartilaj sau perturbarea metabolismului cartilajului. Deteriorarea țesuturilor stimulează condrostul să se repare, ceea ce crește sinteza proteoglicanilor și a colagenului. Cu toate acestea, crește și producția de enzime care provoacă deteriorarea cartilajului, cum ar fi citokinele inflamatorii, care sunt în mod normal prezente în cantități mici. Mediatorii inflamatori inițiază un ciclu inflamator care stimulează în continuare condrocitele și celulele de mucoasă, ducând în cele din urmă la degradarea cartilajului. Condrocitele suferă apoptoză. Pe măsură ce cartilajul este distrus, osul expus devine întărit și sclerotic.

Osteoartrita afectează toate țesuturile articulației. Osul subcondral devine mai dens, se infarctează, se osteoporoză și se dezvoltă chisturi subcondrale. Tendința osului de a se regenera provoacă scleroză subcondrală și dezvoltarea osteofitelor de-a lungul marginii articulare. Sinovia se inflamează, se îngroașă și produce lichid sinovial cu vâscozitate mai mică și volum mai mare. Tendoanele și ligamentele periarticulare devin tensionate, iar tendinita și contracturile se dezvoltă. Pe măsură ce articulația devine hipomobilă, mușchii din jur slăbesc și îndeplinesc o funcție de stabilizare mai puțin eficientă. Meniscurile se fisurează și se pot fragmenta.

Osteoartrita coloanei vertebrale poate provoca o îngroșare și o proliferare marcată a ligamentului longitudinal posterior la nivelul discului, ducând la compresia măduvei ventrale; hipertrofia și hiperplazia ligamentului galben cauzează adesea compresia măduvei posterioare. În schimb, ganglionii rădăcinii spinale anterioare și posterioare și nervul spinal comun sunt relativ bine protejați în foramenul intervertebral, unde ocupă doar 25% din spațiul liber și bine protejat.

Simptomele osteoartritei

Osteoartrita începe treptat la nivelul uneia sau mai multor articulații. Durerea este un simptom precoce, uneori descrisă ca o durere profundă. Durerea este de obicei agravată de greutatea corporală (poziție verticală) și ameliorată prin repaus, dar în cele din urmă devine constantă. Rigiditatea se resimte la trezire sau după repaus, dar durează mai puțin de 30 de minute și este ameliorată prin mișcare. Pe măsură ce osteoartrita progresează, mișcarea articulară este limitată și apar durere și crepitații sau scârțâituri în articulație. Proliferarea cartilajului, osului, ligamentelor, tendoanelor, capsulei, sinovialei, combinată cu grade variabile de revărsat articular, duce în cele din urmă la mărirea articulară caracteristică osteoartritei. În cele din urmă se poate dezvolta contractură în flexie. Rareori, se poate dezvolta sinovită acută severă.

Cele mai frecvent afectate articulații în osteoartrita generalizată sunt articulațiile interfalangiene distale, articulațiile interfalangiene proximale (se dezvoltă nodurile Heberden și Bouchard), prima articulație carpometacarpiană, discurile intervertebrale și articulațiile zigoapofizare ale vertebrelor cervicale și lombare, prima articulație metacarpofalangiană, șoldul și genunchiul.

Osteoartrita coloanei cervicale și lombare poate duce la mielopatie sau radiculopatie. Simptomele clinice ale mielopatiei sunt de obicei ușoare. Radiculopatia poate fi evidentă clinic, dar este mai puțin frecventă deoarece rădăcinile nervoase și ganglionii sunt bine protejați. Pot apărea insuficiență a arterei vertebrale, infarct al măduvei spinării și compresia esofagiană de către osteofite, dar sunt mai puțin frecvente. Simptomele osteoartritei pot proveni și de la osul subcondral, structurile ligamentoase, sinoviala, bursele periarticulare, capsulele, mușchii, tendoanele, discurile și periostul, deoarece toate au nociceptori. Creșterea presiunii venoase sub osul subcondral în măduva osoasă poate provoca durere (uneori numită „angină osoasă”).

Osteoartrita șoldului provoacă o scădere treptată a amplitudinii mișcărilor.

Durerea poate fi resimțită în zona inghinală, în zona trohanterului mare și se reflectă în genunchi. Când cartilajul articulației genunchiului este pierdut (cartilajul medial este pierdut în 70% din cazuri), ligamentele devin slăbite și articulația își pierde stabilitatea, durerea locală apare din ligamente și tendoane.

Sensibilitatea la palpare și durerea la mișcările pasive sunt simptome relativ tardive. Spasmul și contracturile musculare mențin durerea. Blocarea mecanică datorată prezenței corpilor liberi în cavitatea articulară sau a unui menisc localizat anormal poate duce la blocarea (blocarea) articulației sau la instabilitatea acesteia. De asemenea, se pot dezvolta subluxații și deformări.

Osteoartrita erozivă a mâinii poate provoca sinovită și formarea de chisturi.

Afectează în principal articulațiile interfalangiene distale și proximale. Prima articulație carpopetacarpiană este implicată în 20% din cazurile de osteoartrită a mâinii, dar articulațiile metacarpofalangiene și încheietura mâinii sunt de obicei cruțate.

Cum se clasifică osteoartrita?

Osteoartrita este clasificată ca primară (idiopatică) sau secundară unor cauze cunoscute. Osteoartrita primară poate fi localizată la o anumită articulație (de exemplu, condromalacia rotuliană este o formă ușoară de osteoartrită care apare la adulții tineri). Dacă osteoartrita primară implică mai multe articulații, aceasta este clasificată drept osteoartrita generalizată primară. Osteoartrita primară este de obicei subdivizată în funcție de localizarea leziunii (de exemplu, mână, picior, genunchi, șold). Osteoartrita secundară rezultă din afecțiuni care modifică micromediul cartilajului. Acestea includ traumatisme semnificative, anomalii congenitale ale cartilajului, defecte metabolice (de exemplu, hemocromatoză, boala Wilson), artrită post-infecțioasă, endocrinopatii, modificări neuropatice, boli care afectează structura și funcția normală a cartilajului hialin (de exemplu, artrita reumatoidă, guta, condrocalcinoza).

Diagnosticul osteoartritei

Osteoartrita trebuie suspectată la pacienții cu debut gradual al simptomelor și semnelor, în special la adulți. Când se suspectează osteoartrita, trebuie efectuate radiografii ale articulațiilor cele mai simptomatice. Radiografiile arată de obicei osteofite marginale, îngustarea spațiului articular, creșterea densității osoase subcondrale, chisturi subcondrale, remodelare osoasă și creșterea lichidului articular. Radiografiile de genunchi în ortostatism sunt cele mai sensibile pentru îngustarea spațiului articular.

Studiile de laborator sunt normale în osteoartrita, dar pot fi necesare pentru a exclude alte afecțiuni (de exemplu, artrita reumatoidă) sau pentru a diagnostica afecțiuni care cauzează osteoartrita secundară. Dacă lichidul sinovial este crescut în osteoartrita, examinarea acestuia poate ajuta la diferențierea osteoartritei de artrita inflamatorie; în osteoartrita, lichidul sinovial este limpede, vâscos și conține cel mult 2.000 de leucocite la 1 μl. Osteoartrita care afectează articulațiile în locații neobișnuite ar trebui să ridice suspiciunea cu privire la natura sa secundară; studiile în această situație ar trebui să vizeze identificarea afecțiunii primare (de exemplu, endocrine, metabolice, neoplazice, biomecanice).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul osteoartritei

Osteoartrita progresează de obicei periodic, dar ocazional se oprește sau regresează fără o cauză aparentă. Obiectivele tratamentului sunt reducerea durerii, menținerea amplitudinii de mișcare a articulațiilor și optimizarea funcției articulare și generale. Tratamentul primar pentru osteoartrita include kinetoterapie (facilitare), dispozitive de susținere, antrenament de forță, flexibilitate și rezistență; și modificarea activității zilnice. Tratamentul adjuvant pentru osteoartrita include AINS (de exemplu, diclofenac, lornoxicam), tizanidină și intervenții chirurgicale.

Tratamentul de recuperare a osteoartritei trebuie început înainte de apariția semnelor de dizabilitate. Exercițiile (diverse mișcări, izometrice, izotonice, izokinetice, posturale, de forță) mențin sănătatea cartilajelor și cresc rezistența tendoanelor și mușchilor la solicitările motorii. Exercițiile pot uneori opri sau chiar favoriza dezvoltarea inversă a osteoartritei șoldului și genunchiului. Exercițiile de întindere trebuie efectuate zilnic. Imobilizarea pentru o perioadă mai mult sau mai puțin lungă de timp poate contribui la contracturi și la agravarea evoluției clinice. Cu toate acestea, o oarecare odihnă (4-6 ore pe zi) poate fi utilă pentru menținerea unui echilibru între activitate și odihnă.

Modificarea activităților zilnice poate fi utilă. De exemplu, un pacient cu osteoartrită a coloanei lombare, a șoldului sau a genunchiului ar trebui să evite scaunele moi și adânci și pozițiile asociate cu suprasolicitare posturală și dificultăți de a sta în picioare. Utilizarea regulată a unei perne pentru genunchi favorizează dezvoltarea contracturilor și trebuie evitată. Pacientul trebuie să stea cu spatele drept, fără a aluneca în scaun, să doarmă pe un pat tare și să utilizeze dispozitive pentru reglarea confortabilă a scaunului șoferului cu înclinare înainte, să facă gimnastică posturală, să poarte încălțăminte confortabilă cu un suport bun pentru picioare sau pantofi sport, să continue munca și activitatea fizică.

Farmacoterapia este un supliment al programului fizic. Acetaminofenul în doze mai mari de 1 g pe zi poate reduce durerea și poate fi sigur. Cu toate acestea, poate fi necesar un tratament analgezic mai puternic.

AINS pot fi luate în considerare dacă pacientul prezintă dureri refractare sau semne de inflamație (înroșirea feței, hipertermie locală). AINS pot fi utilizate concomitent cu alte analgezice (de exemplu, tizanidină, tramadol, opioide) pentru a obține un control mai bun al durerii și al simptomelor.

Relaxantele musculare (de obicei în doze mici) sunt rareori utile în reducerea durerii din mușchii spasmodici care susțin articulația osteoartritică. Cu toate acestea, la persoanele în vârstă, acestea pot avea tendința de a provoca mai multe efecte secundare decât beneficii.

Corticosteroizii administrați oral nu joacă niciun rol. Cu toate acestea, corticosteroizii intraarticulari cu depozit ajută la reducerea durerii și la creșterea amplitudinii mișcărilor articulare atunci când este prezentă revărsat sinovial sau inflamație. Aceste medicamente nu trebuie utilizate mai mult de 4 ori pe an la nivelul oricărei articulații afectate.

Hialuronidaza sintetică (un analog al acidului hialuronic, o componentă normală a articulației) poate fi injectată în articulația genunchiului pentru a reduce durerea pe o perioadă lungă de timp (peste un an). Tratamentul osteoartritei se efectuează cu o serie de 3 până la 5 injecții săptămânale.

În osteoartrita coloanei vertebrale, a genunchiului sau a primei articulații carpometacarpiene, pot fi utilizate diverse opțiuni pentru ameliorarea durerii și restabilirea funcției, dar menținerea mobilității ar trebui să includă programe specifice de exerciții. În osteoartrita erozivă, exercițiile de amplitudine a mișcărilor pot fi efectuate în apă caldă pentru a ajuta la evitarea contracturilor. Alte opțiuni de ameliorare a durerii includ acupunctura, stimularea electrică transcutanată a nervilor și terapia locală cu capsaicină. Laminectomia, osteotomia și proteza totală de articulație ar trebui luate în considerare numai atunci când tratamentele nechirurgicale eșuează.

Sulfatul de glucozamină 1500 mg pe zi reduce probabil durerea și uzura articulațiilor, iar sulfatul de condroitină 1200 mg pe zi poate reduce, de asemenea, durerea. Eficacitatea lor nu a fost încă dovedită. Studiile experimentale evaluează posibilitatea transplantului de condrocite.