Onchocerciasis: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Oncocercoza este o biohelmintiază transmisibilă. Adulții trăiesc liber în țesutul subcutanat al unei persoane sau în interiorul unei capsule (nodul). Microfilariile se acumulează în piele, în ganglionii limfatici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ciclul de dezvoltare al oncocercozei

Oncocercoza se transmite atunci când o persoană este mușcată de musculița Simuhum. Gazda finală este omul, gazda intermediară (vectorul) sunt musculițele care sug sânge din genul Simulium, care trăiesc de-a lungul malurilor râurilor și pâraielor repezi, curate și cu curgere rapidă. Vegetația de coastă servește drept habitat diurn pentru musculițe. Musculițele atacă oamenii în timpul zilei, cel mai răcoros moment al zilei: între orele 6 și 10 dimineața și între orele 16 și 18. Aceștia mușcă în principal membrele inferioare. În timpul zilei, când temperatura aerului este la cea mai ridicată, musculițele sunt mai puțin active.

Ciclul de viață al oncocercozei este similar cu ciclurile de viață ale altor filarii. Când o persoană cu oncocercoză este mușcată, microfilariile pătrund în tractul digestiv al musculiței, care devin invazive după 6-12 zile și migrează spre aparatul său bucal. Când o persoană este mușcată, larvele rup activ membrana buzei inferioare a musculiței, dispar pe piele și o penetrează, migrează spre sistemul limfatic, apoi spre grăsimea subcutanată, unde ating maturitatea sexuală. Helminții adulți sunt localizați în ganglioni (oncocercoame) situați sub piele, variind ca dimensiune de la un bob de mazăre la un ou de porumbel. Oncocercoame sunt noduli acoperiți cu o capsulă de țesut conjunctiv, care conțin helminți maturi sexual, vii și morți. Cel mai adesea, ganglionii sunt localizați la axilă, lângă articulații (genunchi, șold), pe coaste, lângă coloana vertebrală. Fiecare ganglioni conține mai multe femele și masculi împletiți într-o bilă. Femela produce până la 1 milion de larve pe an. Primele microfilarii sunt produse la 10-15 luni după infecție. Durata de viață a larvelor este de 6 până la 30 de luni. Microfilariile sunt situate de-a lungul periferiei ganglionilor. Acestea pot pătrunde activ în straturile superficiale ale pielii, ganglionilor limfatici și ochilor. Helminții adulți trăiesc 10-15 ani.

Epidemiologia oncocercozei

Focarele endemice de oncocercoză sunt localizate în țările africane (Angola, Benin, Coasta de Fildeș, Gabon, Gambia, Ghana, Guineea, Zair, Yemen, Camerun, Congo, Kenya, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan, Sierra Leone, Tanzania, Togo, Uganda, Ciad, Etiopia), America Latină (Venezuela, Guatemala, Columbia, Mexic, Ecuador). Conform OMS, în 34 de țări endemice, aproximativ 18 milioane de oameni suferă de oncocercoză, 326 de mii dintre ei pierzându-și vederea din cauza acestei boli.

Focarele de oncocercoză se formează de obicei în așezările situate în apropierea râurilor, așa că boala se numește orbire fluvială. De la locul de reproducere, musculițele pot zbura pe o distanță de 2 până la 15 km. Musculițele nu zboară în spațiile rezidențiale.

Sursa de răspândire a invaziei sunt persoanele infectate. În zonele endemice de oncocercoză din Africa de Vest, boala afectează în principal populația rurală. De regulă, toți sătenii sunt afectați, de la copii mici până la vârstnici. Există două tipuri de focare în Africa: de pădure și de savană. Focarele de pădure sunt distribuite difuz în zonă. Indicele de infecție al muștelor nu depășește 1,5%. Populația infectată în aceste focare este de 20-50%, printre acestea proporția persoanelor nevăzătoare fiind de 1-5%.

Focarele de tip savană sunt mai intense. Acestea ocupă teritorii adiacente râurilor cu curgere rapidă pe platouri stâncoase. Cele mai intense focare de oncocercoză din lume sunt situate în savanele vest-africane, în bazinul râului Volta. Rata de infecție a musculițelor ajunge la 6%. Incidența oncocercozei în populație este de 80-90%. Proporția persoanelor nevăzătoare în rândul populației adulte fluctuează între 30 și 50%. Focarele de tip forestier se pot transforma în savane din cauza defrișărilor.

În America, focarele de oncocercoză sunt puține și nu la fel de intense ca în Africa. Acestea apar în zonele deluroase la o altitudine de 600-1200 m deasupra nivelului mării, unde zonele sunt ocupate de plantații de cafea. Lucrătorii de pe aceste plantații sunt cel mai adesea afectați de oncocercoză. Incidența leziunilor oculare este mai mică decât în Africa.

Oncocercoza afectează aproximativ 50 de milioane de oameni din întreaga lume. Importanța socioeconomică a oncocercozei este mare: oamenii părăsesc zonele endemice cu terenuri fertile, de teama infectării cu oncocercoză.

În Ucraina, există cazuri izolate de oncocercoză importate.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ce cauzează oncocercoza?

Onchocercoza este cauzată de Onchocerca volvulus, o nematodă albă în formă de fir. Femelele au 350-700 mm lungime și 0,27-35 mm lățime, în timp ce masculii au 19-42 mm și 0,13-0,21 mm lățime. Larvele (microfilariile) au 0,2-0,3 mm lungime și 0,006-0,009 mm lățime și nu au teacă.

Patogeneza oncocercozei

Acțiunea patogenă este asociată cu sensibilizarea organismului uman de către produșii metabolismului și descompunerii paraziților. Organismul reacționează cu reacții alergice la substanțele secretate de paraziți. Cele mai pregnante manifestări cutanate și oculare apar ca răspuns la microfilariile moarte, nu la cele vii. În jurul paraziților adulți se formează o capsulă fibroasă, înconjurată de eozinofile, limfocite și neutrofile. Helminții mor treptat, ceea ce reduce intensitatea invaziei.

Microfilariile născute de femelele mature migrează în țesutul conjunctiv, piele, ganglionii limfatici și ochi. Manifestările bolii sunt asociate cu localizarea paraziților. Parazitismul helminților la nivelul pielii duce la dezvoltarea dermatitei oncocercale, care duce la dezvoltarea de pete hiper- și depigmentate, subțierea și atrofierea pielii și formarea de oncocercoame. Când larvele pătrund în ochi, membrana vasculară a ochiului, retina și nervul optic sunt afectate, ceea ce poate duce la pierderea vederii.

Simptomele oncocercozei

Perioada de incubație a oncocercozei durează aproximativ 12 luni, în unele cazuri până la 20-27 de luni. Uneori, primele semne ale bolii pot apărea la 1,5-2 luni după infectare.

Simptomele oncocercozei depind de gradul de infecție al pacientului. La persoanele cu infecție scăzută, singura manifestare a bolii poate fi mâncărimea pielii. În această perioadă, pot apărea temperatură subfebrilă și eozinofilie în sânge. Un simptom precoce al oncocercozei este hiperpigmentarea pielii. Petele au un diametru de la câțiva milimetri la câțiva centimetri.

Mâncărimea este intensă la nivelul coapselor și tibiei și se intensifică noaptea („scabie filarială”). Este cauzată de pătrunderea antigenelor larvelor de helminți în țesutul cutanat în timpul năpârlirii și poate fi atât de severă încât oamenii se sinucid. Pe lângă mâncărime, simptomele oncocercozei includ erupții papulare. Papulele se pot ulcera, se pot vindeca lent și pot forma cicatrici. Adesea apare o infecție secundară. Pielea se îngroașă, se acoperă cu riduri și seamănă cu o coajă de portocală. Unii pacienți dezvoltă hipertrofie progresivă a pielii cu pierderea elasticității acesteia („piele de crocodil” sau „piele de elefant”). Adesea apare xerodermie - uscăciune și descuamare a pielii cu un model mozaic („piele de șopârlă”).

În cazul dermatitei pe termen lung, apare o depigmentare persistentă a pielii („piele de leopard”). Acest simptom este cel mai adesea observat la nivelul extremităților inferioare, organelor genitale, zonei inghinale și axilare.

În stadiile ulterioare ale dermatitei, apare atrofia pielii. Unele zone seamănă cu hârtie șervețel șifonată („piele de hârtie aplatizată”, dermatită senilă). Foliculii de păr și glandele sudoripare se atrofiază complet. Apar pliuri mari de piele, asemănătoare cu niște pungi suspendate. Pacienții tineri cu astfel de modificări ale pielii arată ca niște bătrâni decrepiți. Când leziunile sunt localizate în zona feței, aceasta capătă un aspect caracteristic care seamănă cu botul unui leu cu lepră („față de leu”).

În stadiul avansat al oncodermatitei cu atrofie cutanată, se dezvoltă pseudoadenochisturi. Acestea apar la bărbați și sunt saci mari suspendați care conțin țesut subcutanat și ganglioni limfatici. Populația locală le numește „șorț hotentot” sau „inghinal suspendat”, iar atunci când sunt localizate în regiunea axilară - „axilă suspendată”. Se dezvoltă adesea hernii inghinale și femurale, care sunt foarte frecvente în zonele din Africa unde oncocercoza este endemică.

Leziunile sistemului limfatic se manifestă prin limfostază și edem limfatic al pielii. Ganglionii limfatici sunt măriți, compactați și nedureroși. Se pot dezvolta limfangită, limfadenită, orhită și hidrocel.

În America Centrală și Mexic, pacienții sub 20 de ani dezvoltă o formă severă de dermatită oncocercozică, care se manifestă sub forma unui erizipel recurent. Pe cap, gât, piept și membrele superioare apar zone de piele de culoare vișinie închisă, compactate și edematoase. În derm se dezvoltă procese deformante macroscopice, însoțite de mâncărime, edem palpebral, fotofobie, conjunctivită, irită, intoxicație generală și febră.

Oncocercoza se caracterizează prin dezvoltarea oncocercoamelor - formațiuni dense, nedureroase, rotunde sau ovale, vizibile cu ochiul liber sau determinate doar prin palpare. Dimensiunile acestora variază de la 0,5 la 10 cm.

La africani, oncocercoamele sunt cel mai adesea localizate în zona pelviană, în special deasupra crestei iliace, în jurul șoldurilor, deasupra coccisului și sacrului, în jurul articulației genunchiului și pe peretele lateral al toracelui.

În America Centrală, oncocercoamele sunt cel mai adesea observate pe jumătatea superioară a corpului, în apropierea articulațiilor coatelor și în peste 50% din cazuri pe cap. Când oncocercoamele sunt localizate în zona articulară, se pot dezvolta artrită și tendovaginită.

Oncocercoamele se formează doar la locuitorii indigeni din zonele endemice, care au dezvoltat deja un mecanism de răspuns imun la antigenele parazitare. La persoanele neimunizate, cu o evoluție lungă a bolii, se găsesc oncocerci adulți, aflați liber în țesutul subcutanat.

Cel mai periculos loc pentru pătrunderea microfilariilor este ochiul. Acestea pot penetra toate membranele și mediul său. Efectele toxico-alergice și mecanice provoacă lăcrimare, iritație oculară, fotofobie, hiperemie, edem și pigmentare a conjunctivei. Cea mai tipică afectare se observă în camera anterioară a ochiului. Gravitatea afectării este direct proporțională cu numărul de microfilarii din cornee. Deteriorarea precoce a corneei se manifestă prin keratită punctată, așa-numita opacizare a zăpezii, datorită asemănării sale cu fulgii de zăpadă. Keratita se răspândește de la periferie spre centru, iar după un timp întreaga jumătate inferioară a corneei este complet acoperită cu o rețea de vase de sânge - „conjunctivită sclerotică”. În cazul oncocercozei, segmentul superior al corneei rămâne limpede până în ultima etapă a bolii. Pe cornee se formează ulcere și chisturi. Aderențele care se formează ca urmare a reacției inflamatorii din jurul microfilariilor muribunde duc la o modificare a formei pupilei, care devine în formă de pară. Cristalinul devine opac. Procesele patologice din ochi se dezvoltă de-a lungul multor ani și duc la o scădere a acuității vizuale și, uneori, la orbire completă.

Din cauza afectării profunde a ochilor, prognosticul bolii este grav.

Complicațiile oncocercozei

Oncocercoza poate avea complicații grave: cataractă, glaucom, corioretinită, atrofie a nervului optic, orbire.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticul oncocercozei

Diagnosticul diferențial al oncocercozei se efectuează cu lepra, bolile fungice ale pielii, hipovitaminoza A și B și alte filarioze. Cazurile de oncocercoză importate în zonele non-endemice sunt stabilite cu întârziere. Timpul de la întoarcerea din zonele tropicale până la stabilirea diagnosticului poate fi de 2 ani sau mai mult.

Diagnosticul se stabilește pe baza unui complex de simptome clinice și a istoricului epidemiologic.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul de laborator al oncocercozei

O metodă fiabilă de diagnostic este detectarea microfilariilor în resturi de piele fără sânge și a formelor adulte în oncocercoamele îndepărtate. Reacția Mazzotti poate diagnostica oncocercoza în cazurile în care alte metode s-au dovedit ineficiente.

Tratamentul oncocercozei

Tratamentul oncocercozei implică utilizarea de ivermectină, dietilarbamazină și antripol. Ivermectina (mectizan) este prescrisă adulților o dată pe zi, în doză de 0,2 mg/kg. În cazul reluării funcției reproductive la filarii, tratamentul se repetă după 3-4 săptămâni. În timpul administrării medicamentului, se observă reacții adverse: cefalee, slăbiciune, febră, dureri abdominale, mialgie, artralgie, mâncărime, edem.

Dietilcarbamazina (DEC) se prescrie în prima zi la o doză de 0,5-1 mg/kg o dată pe zi. În următoarele 7 zile - 2-3 mg/kg de trei ori pe zi. Doza maximă zilnică este de 400 mg. Medicamentul acționează numai asupra larvelor (microfilariilor).

Pentru a distruge helminții adulți, antripolul trebuie prescris după un tratament cu DEC. O soluție 10% proaspăt preparată din acest medicament se administrează intravenos lent. Următoarele 5-6 injecții se administrează la intervale săptămânale, câte 1 g de medicament (10 ml de soluție 10%) per administrare. După 3-4 săptămâni, se administrează un al doilea tratament cu DEC, conform aceleiași scheme ca și primul.

În caz de reacții alergice, se prescriu antihistaminice, în caz de reacții severe - corticosteroizi. Nodulii oncocercozici sunt îndepărtați chirurgical.

Cum să previi oncocercoza?

Pentru a reduce intensitatea focarelor de oncocercoză, se utilizează larvicide pentru a distruge larvele de musculițe din locurile lor de reproducere. Tratarea apei cu insecticide timp de 20-30 de minute duce la moartea larvelor pe o distanță de peste 200 km în aval de locul introducerii lor. Tratamentele se repetă la fiecare 7 zile. Protecția personală este asigurată de îmbrăcăminte, care trebuie tratată cu substanțe repelente.

Dacă este necesar să locuiți în focare endemice, trebuie evitată ieșirea din zona populată sau din spațiile de locuit în primele ore ale dimineții și serii. Oncocercoza poate fi prevenită prin chimioprofilaxie cu ivermectină 0,2 mg/kg administrată oral o dată la 6 luni.