Mielomul multiplu și durerile de spate

Mielomul multiplu este o cauză rară de dureri de spate, adesea diagnosticată greșit în stadiile incipiente. Este o afecțiune unică ce poate provoca durere prin mai multe mecanisme, fie individual, fie în combinație. Aceste mecanisme includ stimularea nociceptorilor prin compresia tumorii, produși tumorali și răspunsul gazdei la tumoră sau la produșii acesteia.

Deși etiologia exactă a mielomului multiplu este necunoscută, se cunosc următoarele aspecte. Există o predispoziție genetică la dezvoltarea mielomului. De asemenea, se știe că radiațiile cresc incidența bolii, așa cum s-a observat la supraviețuitorii bombardamentelor atomice din timpul celui de-al Doilea Război Mondial. Virusurile ARN sunt, de asemenea, implicate în dezvoltarea mielomului multiplu. Boala este rară la persoanele sub 40 de ani, vârsta medie de diagnosticare fiind de 60 de ani. Există o predispoziție la bărbați. În rasa negroidă, incidența bolii este de 2 ori mai mare. În lume, incidența mielomului multiplu este de 3 la 100.000 de persoane.

Cea mai frecventă manifestare a bolii este durerea de spate și de coaste. Aceasta apare la peste 70% dintre pacienții care sunt în cele din urmă diagnosticați cu boala. Lezarea osoasă este de natură osteolitică și se observă mai bine pe radiografia fără substanță de contrast decât pe imagistica osoasă cu radionuclizi. Se observă durere la mișcare, hipercalcemia este destul de frecventă și este un simptom semnificativ la mulți pacienți cu mielom multiplu. Infecțiile care pun viața în pericol, anemia, sângerările și insuficiența renală sunt adesea prezente în combinație cu simptomele durerii. Creșterea vâscozității sângelui, ca urmare a acțiunii produselor tumorale, poate duce la complicații cerebrovasculare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomele mielomului multiplu

Durerea generalizată este o plângere clinică frecventă care, în cele din urmă, îl conduce pe medic la diagnosticul de mielom multiplu. Traumatismele aparent minore pot provoca compresii vertebrale anormale sau fracturi costale. Examenul fizic relevă adesea durere la mișcarea oaselor afectate, precum și o masă tumorală la palparea craniului sau a altor oase afectate. Sunt adesea prezente semne neurologice de compresie nervoasă datorată tumorii sau fracturii și complicații cerebrovasculare. Pot fi prezente și semne pozitive Trousseau și Chvostek datorate hipercalcemiei. Anasarca datorată insuficienței renale este un semn de prognostic slab.

Studiu

Prezența proteinei Ben Jones în urină, anemia și o creștere a proteinei M TFI la electroforeza proteinelor serice indică mielom multiplu. Leziunile clasice „perforate” la nivelul oaselor craniului și coloanei vertebrale pe radiografia fără substanță de contrast sunt patognomonice pentru această boală. Datorită activității osteoclastice scăzute la pacienții cu mielom multiplu, un studiu cu nuclizi în gradient al osului cu distrucție difuză poate da un rezultat negativ. RMN-ul este indicat pentru toți pacienții suspectați de mielom multiplu cu semne de compresie a măduvei spinării. Tuturor pacienților cu mielom multiplu li se indică determinarea creatininei serice, biochimie sanguină automată, care include determinarea calciului seric.

Diagnosticul diferențial al mielomului multiplu

Multe alte afecțiuni ale măduvei osoase, inclusiv boala lanțurilor grele și macroglobulinemia Waldenström, pot imita tabloul clinic al mielomului multiplu. Amiloidoza are, de asemenea, multe caracteristici clinice similare. Boala metastatică cauzată de cancerul de prostată sau de sân poate provoca, de asemenea, fracturi patologice ale coloanei vertebrale și coastelor și metastaze la nivelul boltei craniene, care pot fi confundate cu mielomul. Pacienții cu gammapatie monoclonală benignă, majoritatea cărora nu necesită tratament specific, pot avea constatări de laborator care imită cele observate în mielomul multiplu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamentul mielomului multiplu

Tratamentul mielomului are ca scop tratarea leziunilor osoase progresive și reducerea proteinelor mielomului din ser. Ambele obiective sunt atinse prin radioterapie și chimioterapie, singure sau în combinație. Terapia cu pulsuri de steroizi în doze mari s-a dovedit a fi eficientă în ameliorarea simptomatică și prelungirea speranței de viață.

Tratamentul durerii în mielomul multiplu trebuie să înceapă cu AINS sau inhibitori COX-2. Adăugarea de opioide poate fi necesară pentru a controla durerea severă cauzată de fracturile patologice. Dispozitivele ortetice, cum ar fi bandajele Kesh și centurile costale, pot ajuta la stabilizarea coloanei vertebrale și ar trebui luate în considerare pentru fracturile patologice. Aplicațiile locale de căldură și frig pot fi, de asemenea, eficiente. Mișcările repetitive care provoacă durere trebuie evitate. La pacienții care nu răspund la aceste tratamente, se pot administra anestezice locale sau steroizi intercostal sau epidural. În cazuri selectate, opioidele spinale pot fi, de asemenea, eficiente. În cele din urmă, radioterapia este adesea necesară în cazurile de afecțiuni osoase semnificative pentru a asigura un control adecvat al durerii.

Efecte secundare și complicații

Aproximativ 15% dintre pacienții cu mielom multiplu, în ciuda terapiei agresive, decedează în primele trei luni de la diagnosticare. Iar alți 15% - în fiecare an ulterior. Cauzele frecvente ale decesului sunt insuficiența renală, sepsisul, hipercalcemia, sângerarea, dezvoltarea leucemiei acute și accidentul vascular cerebral. Complicațiile non-fatale, cum ar fi fracturile patologice, complică semnificativ viața pacienților cu mielom multiplu. Recunoașterea și tratarea prematură a acestor complicații agravează suferința pacientului și duc la deces prematur.

Evaluarea atentă a pacienților cu triadă: proteinurie, durere la nivelul coloanei vertebrale sau coastelor și modificări ale electroforezei serice

Belkov, este esențial pentru prevenirea complicațiilor inevitabile ale diagnosticării întârziate a mielomului multiplu. Atât medicul, cât și pacientul trebuie să înțeleagă că, în ciuda tratamentului precoce, majoritatea pacienților cu mielom multiplu vor deceda în termen de 2 până la 5 ani de la diagnosticare. Injecțiile epidurale și intracostale cu anestezice locale și steroizi pot oferi o ameliorare temporară bună a durerii asociate cu mielomul multiplu.