Malnutriția la copii

Nutriția nu este doar fiziologie și biochimie, nu doar studiul metabolismului. Include, de asemenea, studiul reacțiilor și mecanismelor comportamentale, aspectele socio-economice ale disponibilității alimentelor, problemele de securitate socială și justiție, organizarea politicii economice și a producției alimentare la nivel regional, statal sau internațional. Și aici totul este departe de a fi la fel de simplu ca în fiziologia și biochimia nutriției.

Lumea continuă să fie neliniștită și nepoliticoasă cu mulți adulți și copii. Până la 30% din populația lumii pur și simplu suferă de foame, în timp ce aproximativ 10-15% suferă de consum excesiv de alimente.

Foamea sau o combinație de foame și infecție sunt principalele cauze ale morții copiilor de pe planeta noastră. Acum putem afirma cu încredere că foamea este principala cauză a degenerării mentale și morale, a formării comportamentului agresiv și a intoleranței. Pe mica noastră planetă se formează un cerc vicios al menținerii sărăciei și urii. În acest sens, un pediatru care se ocupă de problemele nutriției copiilor este întotdeauna obligat să adopte poziția nu doar a unui specialist profesionist, ci și a unui cetățean, politician și educator.

Foamea este lipsa hranei din cauza unei reduceri forțate a capacității sau a surselor de obținere a acesteia.

Pentru recunoașterea foamei infantile sunt preferabile metodele preclinice, care sunt capabile să diagnosticheze nu procesele distrofice profunde cu simptomele lor foarte impresionante, ci situația în care apare probabilitatea apariției lor. Definiția dată și chestionarul următor sunt împrumutate dintr-o serie de programe sociale și medicale desfășurate în prezent în SUA.

Chestionarul CHIP din SUA din 1998 pentru identificarea foametei sau a riscului de foame la copiii dintr-o familie

În ultimele 12 luni:

1. S-a întâmplat vreodată ca familia ta să nu aibă destui bani pentru a cumpăra mâncare?
2. V-ați trezit vreodată dumneavoastră sau alți membri adulți ai familiei restricționându-vă aportul alimentar pentru că știați că nu aveți suficienți bani pentru a cumpăra alimente?
3. Copiii dumneavoastră au primit vreodată mai puțină mâncare decât credeați că au nevoie pentru că nu aveați suficienți bani să plătiți pentru mâncare?
4. Ți-au spus vreodată copiii tăi că le este foame și că este puțină mâncare în casă?
5. S-au dus vreodată copiii dumneavoastră la culcare flămânzi pentru că familia nu avea bani să cumpere mâncare?
6. A trebuit vreodată să reduci porțiile de mâncare ale copiilor tăi sau să sari peste mese pentru că nu aveai bani de cumpărături?
7. V-ați limitat vreodată dumneavoastră sau alți membri adulți ai familiei dumneavoastră porțiile de mâncare sau ați sărit peste mese pentru că nu ați avut suficienți bani pentru a cumpăra alimente?
8. A dezvoltat familia obiceiul de a utiliza un set foarte limitat de produse alimentare din cauza lipsei de bani?

O evaluare a trei răspunsuri pozitive indică un risc de înfometare; o evaluare a cinci indică o înfometare evidentă a copilului sau a tuturor copiilor din familie.

Punctul de plecare sau criteriul pentru stabilirea riscului de foamete sau insecuritate alimentară într-o familie este o declarație de fapt sau, eventual, o declarație a unui copil sau membru adult al familiei despre lipsa alimentelor din casă, incapacitatea de a-și potoli foamea una sau mai multe ori pe parcursul anului din cauza lipsei banilor pentru cumpărarea alimentelor sau incapacitatea de a le obține din alte motive.

În prezent, există o tendință către o înțelegere mai largă a înfometării, incluzând toate formele de deficiență nutrițională parțială sau calitativă a uneia sau mai multor componente alimentare (nutrienți). Într-o astfel de interpretare, toate cazurile de nutriție pur și simplu suboptimală ar trebui atribuite înfometării. Atunci frecvența înfometării crește de nenumărate ori și pentru multe grupuri de vârstă sau sociale ale populației devine aproape de 100%.

O utilizare mai echilibrată a termenului „înfometare” sugerează aplicarea sa în principal la deficitul proteic-energetic care duce la sau creează condițiile prealabile pentru tulburări de creștere și dezvoltare. Toate celelalte forme de nutriție suboptimală ar trebui denumite „deficiență nutrițională parțială” sau „nutriție dezechilibrată”.

Toate formele de înfometare, atât cea proteico-energetică, cât și cea parțială, devin răspândite în lume nu doar pentru că oamenii sunt săraci și trăiesc în sărăcie, ci și dintr-o varietate de alte motive. Unul dintre aceste motive îl reprezintă fenomenele secundare ale civilizației, cum ar fi reducerea diversității (sortimentului) legumelor și cerealelor cultivate, a fructelor de pădure și a fructelor, creșterea numărului de metode tehnologice de procesare a produselor agricole și zootehnice, odată cu epuizarea micronutrienților lor naturali. Adesea, motivul pentru o nutriție neoptimă sunt tradițiile culturale sau familiale, legile religioase, opiniile și credințele personale atât ale mamei, cât și ale copilului.

Adevărate „epidemii” de înfometare generală și parțială sunt uneori provocate de mass-media, creând o „modă” pentru anumite standarde corporale. Cel mai teribil exemplu este anorexia în masă pe termen lung, cu perturbarea inevitabilă a creșterii oaselor pelvine și a organelor reproducătoare la fetele mai mari și adolescente. Această „epidemie” de anorexie a devenit o reacție la astfel de „standarde” precum păpușa Barbie, câștigătoarele diferitelor concursuri de frumusețe, fotomodelele și manechinele.

În cele din urmă, cauza dominantă a dezechilibrelor nutriționale și a pierderilor de sănătate asociate este pur și simplu ignoranța sau neînțelegerea legilor simple ale nutriției, nivelul scăzut de educație și cultură medicală în rândul populației generale.

Destul de des, și destul de semnificativ, tulburările nutriționale la copii pot fi induse pur și simplu de o atitudine particulară față de nutriție sau de comportamentul alimentar al copiilor. Acestea sunt în primul rând tulburări de apetit, a căror frecvență la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 5 ani ajunge la 35-40%. Pe locul al doilea se află negativismul alimentar selectiv, cu un refuz categoric al anumitor produse, cum ar fi carnea sau laptele, peștele sau uleiul vegetal sau pur și simplu alimentele groase etc. Dependențele speciale de alimente dulci sau sărate, de alimentele grase sunt întotdeauna, pe lângă daunele care provin din produsul introdus în exces, însoțite de consecințe negative ale deficienței concomitente a unor componente nutriționale din produse relativ puțin utilizate. Formarea unui comportament alimentar adecvat al unui copil este o sarcină nu mai puțin importantă a pediatriei preventive decât organizarea nutriției sale.

Există mai multe niveluri de recunoaștere a malnutriției sau mai multe abordări diferite ale diagnosticării acesteia. În mod firesc, evaluările timpurii sau preventive sunt cele mai potrivite pentru pediatria preventivă. Nu mai este vorba de un diagnostic al stării nutriționale, ci al adecvării dietei utilizate. Există metode de înregistrare a preparatelor sau produselor preparate pentru mesele copiilor, a măsurii în care acestea sunt efectiv utilizate în timpul hrănirii, a contabilizării produselor incluse în meniu pentru un anumit fel de mâncare și a tabelelor cu compoziția chimică a fiecărui produs alimentar. Pe baza tuturor acestora și cu ajutorul sistemelor informatice automate, se procesează corespondența dintre cantitățile utilizate și necesare de diverși nutrienți de către un copil, o femeie însărcinată sau care alăptează. Rata de consum este considerată o rată individualizată în raport cu starea nutrițională sau cu un anumit nivel de cheltuieli energetice (de exemplu, sportivii copii). La Sankt Petersburg, pentru aceasta se utilizează programele AKDO-P. Exemple de concluzii privind astfel de analize (date obținute de MI Batyrev) sunt prezentate mai jos pentru mai mulți copii ai căror părinți au solicitat sfaturi.

Exemplu de analiză a furnizării de nutrienți esențiali pacienților consultați (% din standardele de aport recomandate)

Nutrienți, valoare nutritivă	Alexander K., 2,5 ani	Marina A., 9 ani	Alena V., 14 ani
Energie, kcal	72	94	63
Proteine, g	139	121	92
Acid linoleic, g	46	54	59
Acid Ω-linolenic	16	34	17 ani
Vitamina A, mcg	69	94	64
Vitamina P, UI	12	25	34
Vitamina E, UI	53	73	62
Vitamina K, mcg	84	98	119
Vitamina C, mg	116	86	344
Vitamina B1, mcg	68	53	65
Vitamina B2, mcg	92	114	142
Vitamina PP, mcg	105	86	72
Vitamina B6, mcg	89	54	44
Acid folic, mcg	56	82	75
Vitamina B12, mcg	114	185	96
Biotină, mcg	18 ani	46	24
Acid pantotenic, mcg	67	84	89
Calciu, mg	88	65	41
Fosfor, mg	102	94	75
Magneziu, mg	67	75	49
Fier, mg	89	73	36
Fluor, mg	15	34	26
Molibden, mg	48	86	92
Zinc, mg	53	68	58
Cupru, mcg	79	84	43
Iod, mcg	32	43	25
Seleniu, mcg	48	53	64
Mangan, mcg	54	65	84
Sodiu, mcg	242	256	321
Potasiu, mcg	103	94	108
Clor, mcg	141	84	163

Analiza computerizată implică selectarea corecțiilor necesare pentru echilibrarea dietei. Aceasta se realizează cu participarea părinților, care pot indica disponibilitatea sau inaccesibilitatea anumitor surse alimentare de nutrienți pentru familie, precum și gama de preferințe gustative ale copilului.

Evaluările grupurilor de screening ale stării nutriționale a copiilor de diferite grupe de vârstă sunt importante pentru sistemul de sănătate și pentru municipalități.

Procentul copiilor din diferite grupe de vârstă cu un aport de nutrienți sub 2/3 din norma zilnică de vârstă și sex

Nutrienți	Copii 1-3 ani n = 35	Copii cu vârsta cuprinsă între 11 și 14 ani n = 49	Fete 19-21 ani n = 42
Energie	9.3	22.4	14.3
Vitamina A	1.9	40,8	47,6
Vitamina 0	92,6	42,8	28,6
Vitamina K	18,5	37,5	11.4
Vitamina E	3.7	0	0
Vitamina B1	30,0	55.1	42,8
Vitamina B2	9.3	46,9	28,6
Acid pantotenic	9.3	85,7	85,7
Biotină	16,7	67,3	90,4
Folacină	5.7	61,2	71,4
Acid nicotinic	20.4	42,8	28,6
Acid ascorbic	3.7	8.2	19.0
Fier	24.1	30,6	28,6
Potasiu	-	30,6	28,6
Sodiu	1.9	-	14.3
Calciu	24.1	81,6	61,9
Clor	2.9	40,8	38.1
Zinc	5.6	36,7	52,4
Iod	24.1	79,6	95,6
Molibden	2.9	12,5	52,4
Seleniu	5.7	68,8	90,4
Crom	17.0	62,5	28,6
Magneziu	-	26,5	14.3
Mangan	1.9	26,5	19.0

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metode clinice și antropometrice în evaluarea suficienței sau insuficienței nutriționale la copii

Modificările principalilor indicatori antropometrici ai lungimii și greutății corporale stau la baza stabilirii unei game largi de efecte adverse atât de natură externă (nutriție și stil de viață inadecvate), cât și de natură internă, în special o mare varietate de boli cronice. În acest caz, tabloul clinic al tulburărilor nutriționale cronice se dezvoltă adesea pe fondul unei boli cauzale prelungite sau cronice. Unele particularități ale simptomelor pot fi determinate și de deficiențele nutriționale principale. Astfel, este obișnuit să se distingă o formă de tulburare nutrițională cronică cu deficit predominant de proteine. Această formă se numește „kwashiorkor”. În acest caz, semnele principale vor fi edemul și hipoproteinemia, adesea în combinație cu dermatoza distrofică, iar deficitul de masă musculară poate fi exprimat mai clar decât subțierea stratului de grăsime subcutanat. Edemul, în aceste cazuri, pare să mascheze deficitul de greutate corporală. În „marasmus” există o combinație de deficiențe energetice, proteice și de micronutrienți. În acest caz, epuizarea poate fi extrem de pronunțată, însoțită de bradicardie și o scădere a temperaturii corpului, dar edemul și hipoproteinemia nu sunt tipice. Într-un număr semnificativ de cazuri, abaterile de la tipul normal de creștere și greutate corporală sunt primele semne ale acestor boli, obligând medicul să organizeze o examinare completă a copilului.

Criteriile antropometrice pentru recunoașterea retardului de creștere sau a creșterii în greutate pot fi împărțite în statice (o singură dată) și dinamice, obținute pe baza a două sau mai multe măsurători la intervale de timp diferite. Acestea din urmă sunt mult mai sensibile. Prin urmare, în practica observării dispensare a copiilor mici, datele antropometrice sunt înregistrate constant la intervale de 1 lună în primul an de viață și cel puțin o dată pe trimestru în intervalul de la 1 la 3 ani de viață. Modificările greutății corporale sunt mai receptive și mai sensibile la impactul factorilor nefavorabili decât modificările creșterii. Prin urmare, în perioade deosebit de critice din viața unui nou-născut sau sugar (boală, modificări ale nutriției), cântărirea zilnică este obligatorie. O scădere rapidă a greutății corporale observată la început este cel mai adesea asociată cu apariția tulburărilor digestive însoțite de vărsături și scaune moi, cu aport insuficient de lichide, cu pierderi de apă prin piele și plămâni cu respirație crescută și creștere a temperaturii corpului. O scădere rapidă, adică în decurs de una sau două zile, a greutății corporale cu 10-15% față de valoarea inițială indică cel mai adesea deshidratarea acută a copilului (deshidratare acută) și este o indicație clară pentru utilizarea terapiei intensive, în special rehidratarea, adică administrarea parenterală de fluide și săruri.

Tulburările nutriționale și bolile care cauzează tulburări de dezvoltare la copii duc de obicei la modificări mai lente ale greutății corporale. O probabilă întârziere în creștere sau creștere în greutate poate fi luată în considerare dacă se detectează o creștere insuficientă, fie în lungimea corporală, fie în greutate, pe o anumită perioadă de timp. Pentru comparație se utilizează date standard. Intervalul de timp pentru greutatea corporală poate fi de aproximativ 2 săptămâni sau 1 lună pentru un copil în primele săptămâni de viață, pentru lungimea corporală intervalul minim de timp în primul an de viață este de 1 lună, de la 1 la 3 ani - 2 luni, iar mai târziu - 3-6 luni. O întârziere fiabilă în creștere sau creștere în greutate trebuie considerată absența dinamicii lor pe parcursul acestor perioade sau o întârziere în ritmul de creștere până la nivelul percentilei 10 sau mai puțin. O judecată similară poate fi exprimată ca aproximativă sau probabilă dacă, în timpul următoarei măsurători, caracteristica lungimii sau a greutății corporale intră în intervalul percentilei inferioare conform tabelelor de tip static.

Ritmul de creștere a greutății corporale se schimbă mai devreme decât la alții, apoi creșterea circumferinței craniului și a lungimii corpului (înălțimii). În consecință, în special la copiii mici, ar trebui acordată preferință dinamicii creșterii în greutate corporală, apoi creșterii lungimii corpului; pentru copiii mici, creșterea circumferinței craniului este, de asemenea, foarte indicativă.

Aceasta poate fi numită prima etapă a evaluărilor antropometrice sau evaluarea dinamicii creșterilor. Unele dintre tabelele normative furnizate se bazează pe date proprii, date obținute de VN Samarina, TI Ivanova și date din banca de sistem AKDO. Toate tabelele autorilor străini au fost testate pe grupe selective de vârstă și sex ale copiilor și au confirmat adecvarea lor pentru copiii din nord-vestul Rusiei și din alte regiuni ale țării.

A doua etapă a studiului antropometric al stării nutriționale și adesea prima etapă în orice contact medical cu un copil este un studiu static unic. Primul pas într-un astfel de studiu este evaluarea stratului de grăsime subcutanat, a circumferinței umărului, a reliefului muscular, a tonusului și a forței. Aceste evaluări pot fi făcute direct fizic, pe baza experienței profesionale a medicului. Sunt acceptabile formularea unor concluzii precum „normă”, „scădere”, „scădere bruscă”. Este posibil și un sistem mai riguros de evaluări și concluzii, bazat pe un studiu standardizat (folosind un șubler) al grosimii pliurilor cutanate și a stratului de grăsime subcutanat, precum și pe o evaluare a rezultatelor conform tabelelor standard de grosime a pliurilor. O scădere a grosimii pliurilor cutanate sub percentila 25 indică o probabilă scădere a nutriției, iar sub percentila 10 - o insuficiență pronunțată a masei de grăsime și a nutriției.

O poziție oarecum specială în seria evaluărilor antropometrice o ocupă studiul circumferinței părții mediane a brațului în milimetri. Aceste măsurători sunt mai simple din punct de vedere tehnic, deoarece pentru ele se poate utiliza doar o bandă centimetrică. Rezultatele unor astfel de măsurători cu sensibilitate ridicată, adică în stadii relativ incipiente, detectează o scădere a depunerii de grăsime, dar pot reacționa în mod clar și la atrofia musculară, ducând la o scădere a circumferinței brațului. Astfel, o scădere a circumferinței brațului, coapsei și tibiei este foarte utilă pentru screening-ul diagnosticului atât al tulburărilor nutriționale, cât și al stării sistemului muscular în sine. Mai jos sunt standardele pentru circumferința brațului la băieți și fete. Dacă circumferința scade cu mai mult de 20%, se poate utiliza o evaluare combinată a pliului cutanat și a circumferinței brațului.

Algoritmul pentru calcularea contribuției reale a mușchilor la reducerea circumferinței brațului se poate baza pe calculul explicat în Capitolul 10. Folosind două măsurători - circumferința brațului și grosimea pliului de piele de deasupra tricepsului brahial - se poate calcula „circumferința musculară la mijlocul brațului” folosind următoarea formulă:

C1 = C2 - πS,

Unde este circumferința mușchiului, în mm; C2 este circumferința umărului, în mm; S este grosimea grăsimii subcutanate (pliura cutanată), în mm; π = 3,14.

Următoarea etapă de aplicare a studiilor antropometrice ale nutriției este evaluarea propriu-zisă a caracteristicilor statice ale celor mai importanți parametri ai dezvoltării fizice - lungimea și greutatea corporală. Modificările greutății corporale la copii sunt detectate mai sensibil în perioade relativ scurte de la debutul deficienței nutriționale deja cu orientarea general acceptată către vârstă, dar și mai convingătoare în raport cu posibila deficiență nutrițională este evaluarea greutății corporale pentru lungimea (înălțimea) corpului copilului. Aceasta se poate face pe baza valorilor medii aritmetice ale indicatorilor de creștere conform tabelelor de evaluare de tip sigma sau relativ la mediană în standardele de tip percentilă. În absența unor tabele speciale ale standardelor de lungime corporală, este permisă condiționat utilizarea tabelelor de greutate corporală în funcție de vârstă, conform liniei de vârstă căreia îi corespunde indicatorul de înălțime al copilului în tabelul înălțime-vârstă.

În Rusia, malnutriția la copii în primul an de viață este denumită de obicei hipotrofie. În funcție de gradul de deficit de greutate corporală, se vorbește despre malnutriție de gradul I, II sau III. Reperele sunt gradele de diferență dintre indicatorii de greutate corporală sau lungime ca procent din normă sau standard. Majoritatea clasificărilor internaționale actuale au adoptat utilizarea gradului de diferență dintre un indicator specific de greutate corporală sau lungime și mediană (percentila 50 sau media aritmetică) ca procent.

Într-un grup foarte mare de copii cu malnutriție, discrepanța dintre lungimea (înălțimea) corespunzătoare vârstei copilului iese în evidență, în timp ce greutatea corporală în raport cu înălțimea pare a fi aproape de normă. Această afecțiune se numește „hipostatură” sau „nanism alimentar” pentru copiii aflați în primul an de viață și „subnanism alimentar” pentru copiii mai mari. Doar retardul de creștere poate fi determinat de nivelul deviației înălțimii copilului față de mediana grupei de vârstă și sex corespunzătoare. Clasificările moderne ale lui Waterlow impun ca doar 5% din mediană să fie clasificată drept retard de creștere. În absența bolilor endocrine și somatice cronice, deficitul de creștere ușor sau moderat poate fi o dovadă a malnutriției, posibil cu câțiva sau mulți ani în urmă. Prevalența și persistența hipostaturii alimentare stă la baza diversității existente în caracteristicile înălțimii la adulți în majoritatea țărilor și regiunilor lumii.

Hipostatura și alte forme de statură mică patologică trebuie distinse de forma de statură mică care are o natură constituțională, de obicei ereditară.

Caracteristicile etiologice și cronologice ale dezvoltării și însăși durata tulburărilor de alimentație existente sugerează o mare varietate de manifestări ale acestora atât în tabloul clinic, cât și în modificările parametrilor dezvoltării fizice a copiilor. Întreaga gamă de modificări este prezentată cel mai complet în clasificarea internă a tulburărilor de alimentație cronice de către G.I. Zaitseva și L.A. Stroganova, care a trecut printr-un lung parcurs de diverse modificări.

Clasificările moderne, comune în pediatria străină, nu au un accent clinic, dar prezintă interes în raport cu criteriile acceptate pentru evaluarea diferitelor grade de tulburări nutriționale cronice.

Clasificarea combinată a malnutriției

Starea alimentării	Pierdere în greutate (greutate pentru vârstă)	Retard de creștere (înălțime pentru vârstă)	Greutate pe lungimea corpului
Normal	Peste 90%	Mai mult de 95%	Peste 90%
Malnutriție ușoară	75-90%	90-95%	81-90%
Malnutriție moderată	69-74%	85-89%	70-80%
Malnutriție severă	Mai puțin de 60%	Până la 85%	Mai puțin de 70%

Clasificarea gradelor de malnutriție proteino-energetică

Numai A - epuizare (relativ acută și recentă).

Numai B - retard de creștere ca manifestare a malnutriției anterioare.

A + B - malnutriție cronică continuă.

Indicator	Procentul din mediana standard
A. În greutate per lungimea corpului
Normă	90-110
Lumină BKN	80-89
BKN moderat	70-79
BKN este severă	69 și mai puțin

Normă	95-105
Lumină BKN	90-94
BKN moderat	85-89
BKN este severă	84 și mai puțin

Clasificarea tulburărilor nutriționale la copii (conform lui IM Vorontsov, 2002)

Indicatori	Începător (ușor)	Mediu-greu	Sever (sever)	Foarte greu
Lungimea corpului, % din mediana pentru vârstă	95-90%	89-85%	Mai puțin de 85%	Mai puțin de 85%
Masă, % mediană pentru vârstă	90-81%	80-70%	Mai puțin de 70%	Mai puțin de 70%
Greutate, % din indicele Quetelet-2 median în funcție de vârstă	90-81%	80-71%	Mai puțin de 70%	Mai puțin de 70%
Caracteristici clinice	Sindromul de malnutriție borderline	Anemie, osteopenie, infecții recurente , simptome ale tulburărilor nutriționale calitative	Infecție localizată, sindrom de cașexie, toleranță scăzută, funcție renală, hepatică și cardiacă diminuată	Generalizarea infecției, bradiaritmiei, dermatozei, edemului, parezei, hipotensiune arterială sau șocului
Nutriție restauratoare	Fiziologic oral cu forțare moderată	Oral forțat cu enteral conform indicațiilor	Parenteral timp de câteva zile și enteral forțat pe termen lung	Parenteral pentru perioade lungi de timp, în combinație cu creșterea dozelor enterale

Pentru a evalua încălcările stării nutriționale și ale creșterii copilului, este recomandabil să se utilizeze scale standard pentru lungimea și greutatea corporală, care oferă direct criteriile limită (procentul din mediană). Astfel de scale pot fi numite „criteriale”. Un set de tabele cu astfel de limite criteriale este prezentat mai jos (Tabelele 25.51 - 25.54). Baza tabelelor date o reprezintă datele băncii AKDO. Spre deosebire de tabelele pentru evaluarea dezvoltării fizice, tabelele criteriale nu conțin percentile de distribuție, ci valoarea medie a caracteristicii și limitele parametrului (înălțime, greutate, circumferință), care sunt incluse în criteriile sau definițiile acceptate menționate mai sus. Limita de 70% din mediana lungimii corporale și 60% pentru greutatea corporală sunt introduse pentru a evalua încălcările extrem de severe în cadrul clasificării Gomez, care își păstrează semnificația.

Trebuie subliniat faptul că abordarea matematico-statistică formalizată dată pentru evaluarea stării de nutriție și a gradului de încălcare a acesteia nu este singura. În special, Clasificarea Internațională a Bolilor și Cauzelor de Deces (ICD-10), adoptată astăzi în Rusia, oferă o clasificare a evaluării tulburărilor nutriționale prin abateri de la media aritmetică a indicatorilor standard în valorile cotientului diferenței împărțite la valoarea abaterii medii pătratice standard. Aceasta este așa-numita metodă „z-score”. Această abordare trebuie studiată cu atenție de către specialiști atât din Rusia, cât și din alte țări. Se pare că trecerea la această metodă este doar un tribut adus matematizării formale și este puțin probabil să fie benefică practicii clinice și statisticilor privind sănătatea copiilor.

Cele mai importante informații despre semnificația, momentul debutului și durata malnutriției pot fi obținute din raportul dintre greutatea corporală și lungime. Acest indicator și criteriu sunt incluse în diverse clasificări ale gradelor sau severității tulburărilor nutriționale. În același timp, s-a dovedit că utilizarea distribuțiilor de greutate în funcție de lungimea corporală pentru copiii de vârstă școlară medie și superioară nu este justificată datorită faptului că diversitatea vârstei biologice și a tipurilor constituționale de corp la copiii mai mari este extrem de mare și este posibil să întâlnim copii complet sănătoși care nu suferă de deficiențe nutriționale cu o gamă largă de indicatori de greutate corporală pentru același indicator de înălțime. Nu au fost încă create tabele standard care să ia în considerare tipurile de corp și nivelul de maturitate atins. Încercările de a simplifica soluționarea acestei probleme luând în considerare circumferința toracică nu au fost justificate. Prin urmare, evaluarea greutății corporale în funcție de lungime este valabilă doar până la indicatori de lungime corporală de aproximativ 140 cm.

Pentru copiii cu o înălțime mai mare de 140-150 cm, relațiile simple lungime-greutate prezentate mai jos s-au dovedit a fi inconsistente și, prin urmare, nu pot fi recomandate în scopuri practice.

În practica mondială (Europa și SUA), pentru copiii și adolescenții înalți se consideră adecvată evaluarea masei în funcție de lungimea corpului folosind „Indicele Quetelet” sau „Indicele de masă corporală”.

O comparație între indicatorii americani și cei interni privind nutriția copiilor arată unele diferențe. Este posibil ca acest lucru să se datoreze unei scăderi a securității nutriționale a copiilor noștri în ultimii ani. O altă interpretare este posibilă și - o prevalență mai mare a supranutriției la copiii din SUA. Prin urmare, pentru diagnosticarea practică a deficienței nutriționale (sau a supranutriției), ne putem baza pe standardele interne ale indicelui de masă corporală, dar o evaluare paralelă conform standardului american poate fi, de asemenea, de interes.

Evaluările clinice ale malnutriției se pot baza pe analiza datelor antropometrice, în principal a ratelor de creștere, apoi a valorilor înălțimii sau greutății corporale atinse. Acest aspect a fost discutat în detaliu în capitolul despre studiul dezvoltării fizice a copiilor. Semnele calitative ale malnutriției includ cele comportamentale și clinice. Cele mai timpurii dintre acestea sunt letargia, pierderea poftei de mâncare, iritabilitatea, astenia. Următoarea etapă este de obicei paloare și creșterea frecvenței infecțiilor intercurente, dureri la nivelul oaselor și punctelor de atașare musculară. În ultimii ani, determinarea alimentară a uneia dintre variantele sindromului oboselii cronice neasociate cu infecția a fost pe larg discutată. Aceasta se poate baza atât pe deficitul proteino-energetic, cât și pe deficiențe nutriționale combinate: acizi grași polinesaturați, carnitină, inozitol, acid nicotinic, biotină, fier, crom, seleniu, zinc.

Sindromul de malnutriție energetică cronică și polinutrițională la școlari:

• pierderea poftei de mâncare;
• letargie comportamentală, epuizare în joc și inițiativă;
• dorința de a se „întinde” în mijlocul zilei sau imediat după școală;
• apariția negativismului, reacții isterice;
• deteriorarea memoriei și a atenției;
• deteriorarea performanțelor academice și absența de la școală;
• plângeri repetate de dureri de cap;
• plângeri repetate de dureri abdominale, tablou clinic și endoscopic obiectiv de gastroduodenită și reflux;
• plângeri repetate de dureri osoase și musculare;
• instabilitatea coloanei cervicale;
• laxitate a posturii;
• scăderea forței musculare și o scădere a circumferinței musculare a umărului;
• tendință la hipotensiune arterială și amețeli posturale tardive;
• dureri la nivelul oaselor și articulațiilor după mers sau alergare;
• sensibilitate la palpare în punctele de atașare a tendoanelor cu schimbarea punctelor;
• instabilitate a termoreglării (stări subfebrile psihogene);
• instabilitatea scaunului;
• limbă acoperită, papile netezite;
• cheilită sau cheiloză, stomatită angulară;
• hiperkeratoză foliculară tip 1;
• uscăciunea conjunctivei, adesea cu vascularizație.

Combinațiile polisimptomatice sau sindromice ale semnelor diferitelor leziuni ale organelor pot indica prezența unor deficiențe nutriționale parțiale. Procedura de examinare a unui pacient, care vizează identificarea unor astfel de deficiențe nutriționale parțiale, este prezentată mai jos.

În examinarea bolilor nutriționale în cadrul cursului de bază al pediatriei, se acordă o atenție deosebită recunoașterii clinice a deficitului nutrițional proteino-energetic și predominant proteic, precum și a diferitelor sindroame de deficit de vitamine sau minerale.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]