Traumatisme pelviene și ale extremităților

Leziunile pelvine reprezintă o mare problemă din cauza caracteristicilor anatomice ale structurii. La persoanele în vârstă, cea mai frecventă cauză a leziunilor pelvine este căderea de la propria înălțime.

Cele mai semnificative fracturi apar în urma unor impacturi mai severe, cum ar fi accidentele auto sau căderile de la înălțime mare. Natura leziunilor poate fi combinată, iar leziunile pot fi grave (ISS > 16 puncte). În formă izolată, prevalența este scăzută. Indicațiile pentru spitalizarea în unitățile de terapie intensivă pot fi leziunile însoțite de tulburări ale funcțiilor vitale - tulburări hemodinamice, șoc.

Codul ICD-10

• S30 Leziune superficială a abdomenului, zonei lombare și pelvisului
• S31 Plagă deschisă a abdomenului, zonei lombare și pelvisului
• S32 Fractură a coloanei vertebrale lombosacrale și a oaselor pelvine
• S33 Luxație, entorsă și leziune a aparatului capsulo-ligamentos al coloanei lombare și pelvisului
• S34 Leziune a nervilor și a măduvei spinării lombare la nivelul abdomenului, zonei lombare și pelvisului
• S35 Leziune a vaselor de sânge la nivelul abdomenului, zonei lombare și pelvisului
• S36 Leziuni ale organelor abdominale
• S37 Leziuni ale organelor pelvine
• S38 Strivire și amputație traumatică a unei părți a abdomenului, zonei lombare și pelvisului
• S39 Alte leziuni și leziuni nespecificate ale abdomenului, zonei lombare și pelvisului

Epidemiologia traumatismelor pelvine

În timp de pace, accidentele rutiere sunt încă considerate principala cauză a rănilor, în special cele asociate cu o mortalitate ridicată. Conform statisticilor oficiale, 32.621 de persoane au murit în accidente rutiere în Rusia în 2006. Această cifră a crescut cu 4% față de 2005. Dintre toate tipurile de accidente rutiere, pietonii sunt cei mai frecvenți, în special în zonele populate mari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Structura leziunilor grave ale membrelor și pelvisului

• Accident rutier, șofer, pasageri (50-60%),
• vătămări corporale cauzate de căderea de pe motocicletă (10-20%),
• Accidente rutiere care implică o coliziune cu un pieton (10-20%),
• cădere de la înălțime (catatraumatisme) (8-10%),
• compresie (3-6%).

Conform colegilor americani, frecvența leziunilor membrelor nu depășește 3%. Este necesar să se facă distincția între leziunile (fracturile) membrelor și ale pelvisului. În cazul leziunilor pelvine (conform surselor literare), rata mortalității este de 13-23%. Principalul motiv pentru apariția unui rezultat nefavorabil este pierderea masivă de sânge. În structura mortalității în perioada ulterioară, dezvoltarea complicațiilor este considerată importantă. Conform datelor internaționale, nu există diferențe în funcție de sex.

Motive pentru care este necesară spitalizarea în unitatea de terapie intensivă

Cele mai frecvente complicații ale fracturilor osoase pelvine includ deteriorarea organelor pelvine și, ca o consecință, dezvoltarea sângerărilor. În plus, fracturile osoase pelvine cresc semnificativ incidența complicațiilor embolitice, care se observă și în fracturile osoase tubulare.

Mortalitate ridicată (aproximativ 10% la adulți și aproximativ 5% la copii). Hemoragia este cauza imediată a decesului la cel puțin jumătate dintre victimele cu fracturi ale oaselor pelvine. Hemoragia retroperitoneală și complicațiile infecțioase secundare sunt principalii predictori ai decesului la copii și adulți cu acest tip de leziune.

În cazul hipotensiune arterială în stadiul pre-spitalicesc, mortalitatea în cazul fracturilor osoase pelvine poate ajunge la 50%.

Conform statisticilor, în cazul fracturilor deschise ale extremităților, rata mortalității crește până la 30%.

Cauzele traumatismelor pelvine

Datorită caracteristicilor anatomice, apariția traumatismelor pelvine necesită un impact cu energie cinetică ridicată. Trebuie menționat că, cu cât forța impactului este mai mare, cu atât leziunile oaselor pelvine sunt mai des însoțite de leziuni ale organelor pelvine (vezică urinară, leziuni ale organelor scrotului, la femei - uter, ovare).

Cele mai frecvente cauze ale vătămărilor corporale în accidentele rutiere la copii sunt lovirea unui pieton de către o mașină (60-80%) și rănirea în timp ce se află într-o mașină (20-30%).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Clasificarea leziunilor pelvine

Fractură osoasă pelviană

• Fractură marginală - fracturi ale spinelor iliace, tuberozităților ischiace, coccisului, fractură transversală a sacrului sub articulația sacroiliacă, iliumului
• Fractura inelului pelvin fără întreruperea continuității acestuia
• Fractură unilaterală sau bilaterală a aceleiași ramuri a osului pubian
• Fractură unilaterală sau bilaterală a oaselor ischiale
• Fractura unei ramuri a osului pubian pe o parte și a ischionului pe cealaltă
• Leziuni cu întreruperea continuității inelului pelvin
• Fractură sacrală verticală sau fractură sacrală de masă laterală
• Ruptura articulației sacroiliace
• Fractura verticală a iliumului
• Fractura ambelor ramuri ale osului pubian pe una sau ambele părți
• Fractură a oaselor pubian și ischion pe una sau ambele părți (fractură fluture)
• Ruptura simfizei
• Leziuni cu întreruperea simultană a continuității semiinelelor anterior și posterior (tip Malgenya)
• Fractură bilaterală Malgenya - semiinelele anterioare și posterioare sunt deteriorate pe ambele părți
• Fractură unilaterală sau verticală de tip Malgen - fractură a semiinelelor anterior și posterior pe o parte
• Fractură oblică sau diagonală de tip Malgen - o fractură a semiinelului anterior pe o parte și a semiinelului posterior pe cealaltă parte
• Ruptura articulației sacroiliace și a simfizei
• Combinație de ruptură a simfizei cu fractură a semiinelului posterior sau combinație de ruptură a articulației sacroiliace cu fractură a semiinelului anterior al pelvisului
• Fractură acetabulară
• O fractură a marginii acetabulului poate fi însoțită de o luxație posterosuperioară a șoldului.
• O fractură a părții inferioare a acetabulului poate fi însoțită de o dislocare centrală a șoldului - deplasarea capului acestuia spre interior, spre cavitatea pelviană.
• În cazul deteriorării oaselor tubulare, se disting fracturile deschise și închise, cu și fără deplasare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Complicațiile traumatismelor scheletice și ale fracturilor pelvine

• Șoc hemoragic și traumatic.
• Embolie grasă.
• Sepsism.
• Embolie pulmonară.
• Sindromul compartimentului membrelor.
• Ulcere de stres ale tractului gastrointestinal.
• Diagnosticul și prevenirea complicațiilor.
• Șoc hemoragic.

Șocul este un răspuns adaptativ al organismului la traumă. Este necesar să se țină cont de faptul că hipotensiunea arterială în timpul pierderii de sânge este considerată un predictor al unui rezultat nefavorabil. În plus, se recomandă:

• pentru victimele cu încălcare a integrității inelului pelvin cu șoc hemoragic - fixarea și stabilizarea fracturilor inelului pelvin,
• pentru victimele fără încălcarea integrității inelului pelvin cu hemodinamică instabilă - embolizare angiografică precoce sau intervenție chirurgicală.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Embolie grasă

Rata de incidență este necunoscută (diagnosticul poate fi dificil având în vedere tabloul clinic al bolii de bază). Mortalitatea este de 10-20% și crește odată cu patologia severă concomitentă, scăderea rezervelor funcționale și la victimele mai în vârstă.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamneză

• Traumatisme ale oaselor lungi sau ale pelvisului, inclusiv proceduri ortopedice.
• Administrarea parenterală a lipidelor.
• Administrarea anterioară de glucocorticoizi.

[ 19 ]

Examen fizic

• Sistemul cardiovascular - tahicardie bruscă și persistentă.
• Apariția tahipneei, dispneei și progresia hipoxemiei pe fondul ventilației mecanice după 12-72 de ore.
• Apariția febrei cu creșteri febrile agitate.
• Erupție peteșială generalizată, deosebit de pronunțată la nivelul axilelor în 25-50% din cazuri.
• Creșterea encefalopatiei.
• Hemoragii retiniene (cu incluziuni grase) - în timpul examinării fundului de ochi.

Diagnostic diferențial

• TELĂ.
• Purpură trombocitopenică.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Cercetare de laborator

• Compoziția gazelor sanguine (acordați atenție creșterii fracției de spațiu mort).
• Hematocrit, trombocite și fibrinogen (trombocitopenie, anemie și hiperfibrinogenemie).
• Depistarea în urină a incluziunilor adipoase (adesea întâlnite la victimele traumatismelor).

Date instrumentale

• Radiografiile de control arată infiltrate bilaterale care apar la 24-48 de ore de la dezvoltarea tabloului clinic.
• Tomografie computerizată a plămânilor.
• RMN-ul este insensibil pentru diagnosticul sindromului de embolie grasă, dar poate detecta defecte subsegmentare ale țesutului pulmonar.
• Cu ecografia Doppler transcraniană, simptomele emboliei sunt detectate la numai 4 zile de la debutul simptomelor clinice pronunțate.
• EchoCG are valoare diagnostică în prezența unei ferestre ovale funcționale la pacienții adulți.

Tratament

Asigurarea unui transport adecvat de oxigen, ventilație, tratament SDRA, stabilizare hemodinamică, stării volemice adecvate, prevenirea trombozei venoase profunde, ulcerelor de stres, stării nutriționale adecvate, terapia edemului cerebral.

Implementarea la timp a intervenției chirurgicale pentru stabilizarea fracturii (vezi protocolul de tratament chirurgical).

Terapia farmacologică din tratamentul specific, pe lângă utilizarea anticoagulantelor, a fost dovedită eficacitatea utilizării metilprednisolonului (durata și doza nu au fost determinate în studii).

Tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară

Întrucât orice prevenție a trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare este asociată cu efecte secundare ale medicamentelor utilizate, este identificat un grup de pacienți pentru care riscul utilizării terapiei va fi mai mic decât riscul de a dezvolta complicații tromboembolice. Nu există recomandări lipsite de ambiguitate pe această temă în literatura de specialitate. Următoarea analiză sistematică este propusă pentru utilizare clinică: Grupul de lucru EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Risc

Categoria de dovezi A

• grupa de vârstă mai înaintată este un factor de risc (cu toate acestea, nu este specificat la ce vârstă exactă riscul crește semnificativ),
• creșterea ISS și terapia transfuzională sunt factori de risc în unele studii, dar meta-analiza nu arată creșterea riscului ca factor major,
• fracturi ale oaselor tubulare, ale oaselor pelvine și ale traumatismelor cranio-cerebrale, atunci când studiile efectuate arată o incidență ridicată a trombozei venoase profunde și a complicațiilor tromboembolice.

Utilizarea heparinei în doze mici pentru prevenirea TVP/EP

Categoria de probe B

• Există dovezi că heparina în doze mici este considerată un agent profilactic în situații cu risc ridicat.

Categoria de dovezi C

• Pentru victimele la care riscul de resângerare sau pierdere de sânge este considerat critic, utilizarea heparinei (chiar și în doze mici) nu este recomandată. Prevenirea emboliei pulmonare (EP) se decide individual, ținând cont de risc.

Utilizarea bandajelor strânse ale extremităților inferioare pentru prevenirea TVP/EP

Categoria de probe B

• Nu există suficiente dovezi pentru a concluziona că bandajarea strânsă reduce riscul de embolie pulmonară în traumatismele combinate •

Categoria de dovezi C

• în categoria victimelor cu leziuni ale coloanei vertebrale, studii izolate demonstrează eficacitatea acestora,
• Pentru victimele ale căror membre inferioare nu pot fi imobilizate cu bandaje, utilizarea unei pompe musculare poate reduce oarecum riscul de embolie pulmonară.

Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică pentru prevenirea TVP/EP

Categoria de probe B

• Heparinele cu greutate moleculară mică sunt utilizate pentru prevenirea TVP la pacienții cu următoarele leziuni: fracturi pelvine care necesită fixare chirurgicală sau repaus prelungit la pat (>5 zile), fracturi complexe ale membrelor inferioare (deschise sau multiple la un membru) care necesită fixare chirurgicală sau repaus prelungit la pat (>5 zile), leziuni ale măduvei spinării cu paralizie motorie completă sau incompletă.

Categoria de dovezi C

• Victimele cu leziuni multiple care primesc terapie anticoagulantă și antiplachetară ar trebui (pentru prevenirea EP) să primească heparine cu greutate moleculară mică,
• Se ia în considerare posibilitatea utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică sau a anticoagulantelor orale la câteva săptămâni după accidentare la pacienții cu risc crescut de TVP (pacienți vârstnici cu leziuni pelvine, leziuni ale măduvei spinării, repaus prelungit la pat (>5 zile) și pacienți cu spitalizare prelungită sau recuperare funcțională pe termen lung planificată),
• Heparinele cu greutate moleculară mică nu au fost studiate în mod adecvat în traumatismele cranio-cerebrale cu hemoragie intracerebrală. Nu se recomandă utilizarea lor în timpul inserării sau îndepărtării unui cateter epidural.

Rolul filtrelor cava în tratamentul și prevenirea emboliei pulmonare

Categoria de probe A

• Indicațiile tradiționale pentru plasarea unui filtru cavă sunt prezența emboliei pulmonare în ciuda terapiei anticoagulante complete, riscul ridicat de a dezvolta TVP și contraindicațiile terapiei anticoagulante, probabilitatea de TVP și sângerare masivă în ciuda terapiei, creșterea masei trombusului(ilor) în vena ileofemurală în ciuda hipocoagulării moderate.

Categoria de probe B

• Indicații extinse pentru plasarea unui filtru cavă la pacienții cu TVP sau EP; tromb mare flotant în vena iliacă, după PE masivă; embolia ulterioară poate fi fatală în timpul sau după embolectomia chirurgicală.

Categoria de dovezi C

• Instalarea unui filtru Cava la pacienții cu risc crescut de EP sau TVP după traumatism este luată în considerare în următoarele circumstanțe
• imposibilitatea terapiei anticoagulante cu risc crescut de sângerare,
• dacă se răspunde afirmativ la unul sau mai multe dintre următoarele puncte,
• traumatism cranio-cerebral închis sever (scor pe Scala de Comă Glasgow <8),
• întrerupere anatomică incompletă a măduvei spinării cu para- sau tetraplegie,
• fracturi pelvine complexe cu fracturi ale oaselor tubulare,
• fracturi cominutive ale oaselor tubulare.

Rolul diagnosticului cu ultrasunete și al venografiei în EP și TVP

Categoria de probe A

• Scanarea duplex a vaselor extremităților este prescrisă pacienților cu traume fără utilizarea venografiei.

Categoria de probe B

• Indicații pentru venografie - rezultat discutabil la examenul Doppler.

Categoria de dovezi C

• Dopplerografia se efectuează pentru toate leziunile membrelor cu suspiciune de tromboză,
• Studiile Doppler repetate sunt necesare pentru detectarea trombozei venoase profunde la pacienții cu tablou clinic asimptomatic. Această metodă are o sensibilitate mai mică în dinamică în comparație cu venografia.
• Venografie prin rezonanță magnetică pentru tromboza vasculară iliacă în examenul pelvin, unde sensibilitatea Dopplerografiei este și mai mică.

Sindromul compartimentului potcoavă

Sindromul compartimental al membrelor (SCL) nu este considerat o cauză directă de mortalitate la victimele cu leziuni ale membrelor. Acesta trebuie diagnosticat cât mai devreme posibil, fără a aștepta dezvoltarea necrozei. Acest lucru reduce semnificativ riscul de complicații, permite conservarea membrului, evitarea amputării și reduce dizabilitatea.

Cauza sindromului de compartiment este creșterea presiunii în spațiile miofasciculare ale extremităților. Cauza imediată a creșterii presiunii este edemul elementelor spațiilor miofasciculare, în principal al masei musculare. Următoarele afecțiuni se remarcă în structura etiologică a acestui sindrom: traumatisme electrice, utilizarea costumelor antișoc, sindromul de strivire, unele tipuri de anestezie regională, artroscopia, tromboza venoasă profundă severă etc. Au fost descrise cazuri de CSC de cauze iatrogene. Diagnosticul se bazează pe identificarea factorilor de risc. Tabloul clinic include sindromul durerii, a cărui severitate crește în timp, în ciuda analgeziei adecvate, apariția hiperesteziei, slăbiciunii sau hipertoniei din partea membrului afectat.

Durerea crește odată cu mișcarea musculară pasivă. Hiperestezia se observă atunci când plexurile nervoase sunt implicate în procesul patologic. Trebuie menționat că, cu astfel de simptome, diagnosticul este dificil la pacienții sub sedare. În astfel de cazuri, o examinare obiectivă ajută la palparea pulsului pe artera distală, paloare a pielii. Metodele instrumentale de diagnostic includ efectuarea de studii care vizează studierea conducerii nervoase, RMN. Alte metode de diagnostic au date controversate (sensibilitate, specificitate). Metodele de laborator includ teste pentru creatinin kinază, mioglobină, care cresc în stadiul avansat.

Tratament

Decompresia este principalul factor care afectează rezultatul funcțional. Leziunile ireversibile ale nervilor și mușchilor apar după 6-12 ore. Doar 31% dintre pacienții care sunt supuși unei fasciotomii în decurs de 12 ore de la începerea CSC au deficit neuromuscular rezidual. În schimb, 91% dintre pacienții cu CSC operați la mai mult de 12 ore au deficit neurologic rezidual, iar 20% dintre pacienți necesită amputare. Din 125 de fasciotomii efectuate în CSC, 75% din cazuri au dus la amputare din cauza fasciotomiei întârziate, a decompresiei fasciale incomplete sau inadecvate.

Printre metodele suplimentare de terapie după fasciotomie, HBO este recomandată ca metodă care vizează salvarea celulelor musculare și a trunchiurilor nervoase (nivelul de evidență E).

Complicațiile CSC includ neuropatie de diferite grade ca urmare a ischemiei, necrozei musculare, fibrozei, contracturilor, rabdomiolizei și, ca o consecință, dezvoltarea insuficienței renale acute, care în această situație agravează semnificativ prognosticul.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prevenirea ulcerelor de stres

Trebuie menționat că perfuzia prelungită cu blocante ale receptorilor histaminici H2 este mai eficientă decât administrarea în bolus.

Diagnosticul leziunilor pelvine și ale membrelor

În majoritatea cazurilor, în cazul unei leziuni izolate, diagnosticul nu este pus la îndoială nici măcar în timpul unui examen clinic. Diagnosticul complicațiilor este obligatoriu, în special atunci când există indicații pentru transferul la terapie intensivă, deoarece tabloul clinic este dominat de simptome ale unor afecțiuni care pun viața în pericol și, prin urmare, se efectuează atunci când terapia intensivă a început.

Fracturile oaselor tubulare nu sunt dificil de diagnosticat. Cu toate acestea, vigilența și terapia la timp sunt necesare dacă apar complicații.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Studiu

Scopul principal al examinării inițiale este de a identifica imediat afecțiunile care pun viața în pericol. Factorul de excludere este instabilitatea hemodinamică, care necesită terapie intensivă, deoarece dezvoltarea hipotensiunii arteriale în leziunile pelvine duce la o mortalitate ridicată.

Anamneza include prezența alergiilor, intervențiile chirurgicale anterioare, patologia cronică, ora ultimei mese și circumstanțele leziunii.

Studii suplimentare:

• localizarea anatomică a plăgii și tipul proiectilului, momentul impactului (date suplimentare privind traiectoria, poziția corpului) în cazul plăgilor prin împușcare la nivelul extremităților, leziunilor pelvine,
• distanța de la care a fost suferită rănirea (înălțimea de cădere etc.). În cazul rănilor prin împușcare, este necesar să se țină cont de faptul că o împușcătură apropiată transferă o cantitate mai mare de energie cinetică,
• evaluarea pre-spitalică a cantității de sânge pierdute (cât mai precis posibil),
• nivelul inițial de conștiență (evaluat cu ajutorul Scalei Glasgow pentru Comă). În timpul transportului din stadiul pre-spitalicesc, este necesar să se determine cantitatea de asistență și răspunsul victimei la terapia administrată.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Monitorizare continuă suplimentară

• Dinamica tensiunii arteriale și a ritmului cardiac
• Temperatura corpului, temperatura rectală
• Saturația hemoglobinei cu oxigen
• Evaluarea nivelului de conștiență în cazul leziunilor combinate

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostice suplimentare

• Radiografie toracică și abdominală (în picioare, dacă este posibil)
• Ecografia cavității abdominale și a cavității pelvine
• Gazele sanguine arteriale
• Conținutul plasmatic de lactat, deficitul de baze și deficitul anionic ca indicatori ai hipoperfuziei tisulare. Utilizarea Dopplerografiei esofagiene ca indicator instrumental neinvaziv al stării volemice este considerată promițătoare.
• Coagulogramă (APTT, PTI)
• Conținutul de glucoză în plasma sanguină, creatinină, azot rezidual, calciu și magneziu în serul sanguin
• Determinarea grupei sanguine
• Un test de sarcină este efectuat la femeile aflate în stare de inconștiență.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Inspecție detaliată

Este important să ne amintim că poate apărea o situație în care se efectuează o examinare detaliată și teste de laborator complete în asociere cu terapia intensivă.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Examen fizic

La examinarea stării locale, se acordă atenție mobilității patologice, iar examinarea trebuie să fie atentă și să excludă leziuni ulterioare.

Examinări cu raze X

Radiografie de ud. Radiografia toracică este obligatorie. Se efectuează și în cazul apariției complicațiilor (pneumonie, embolie pulmonară, embolie grasă).

Radiografia segmentelor afectate ale centurii membrelor superioare și inferioare și a pelvisului în caz de deteriorare a acestuia. Utilizarea acestei metode necesită cunoașterea pozițiilor radiografice pentru anumite tipuri de fracturi. Aceasta necesită implicarea personalului calificat din departamentele de metode de diagnostic radiologic.

Studii cu contrast radiografic ale tractului urinar. Uretroragia, poziția anormală a prostatei sau mobilitatea acesteia în timpul tușei rectale, hematuria sunt semne de afectare a tractului urinar sau a organelor genitale. Uretrografia se efectuează pentru a diagnostica afectarea uretrei. Ruptura intraperitoneală și extraperitoneală a vezicii urinare poate fi detectată prin cistografie, o substanță radioopică fiind introdusă printr-un cateter Foley. Afectarea renală și hematoamele retroperitoneale sunt diagnosticate prin tomografie computerizată abdominală, care se efectuează la fiecare pacient cu hematurie și hemodinamică stabilă.

Tomografia computerizată se efectuează în cazurile de afectare a organelor pelvine și pentru a exclude hematoamele retroperitoneale. Pentru diagnosticarea prin radiații a fracturilor osoase, sunt suficiente radiografiile extremităților.

Angiografia este prescrisă atunci când ecografia nu prezintă semne de sângerare continuă. În plus, atunci când se efectuează acest studiu, este posibilă embolizarea vasului pentru a opri sângerarea.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Tratamentul și tacticile de diagnostic de succes necesită munca comună a echipelor din unitățile de terapie intensivă, chirurgie toracică și abdominală, precum și din unitățile de diagnostic (ecografie, CT, angiochirurgie, săli de endoscopie). Orice suspiciune de leziune a uretrei necesită consultarea unui urolog.

O asistență mai calitativă victimei va fi acordată într-o instituție medicală înalt specializată. Dacă principiul teritorial nu este respectat, prognosticul se înrăutățește, în special la victimele instabile.

Tratamentul leziunilor pelvine și ale membrelor

Toate leziunile pelvine și fracturile osoase tubulare necesită spitalizare din cauza dezvoltării unor posibile complicații. Indicațiile pentru internarea în unitatea de terapie intensivă sunt tulburările funcțiilor vitale.

Tratament medicamentos

Principalele componente ale terapiei pentru victimele cu fracturi ale oaselor tubulare și leziuni pelvine.

Analgezice

Asigurați o analgezie adecvată folosind metode regionale de ameliorare a durerii. Victimele cu traumatisme scheletice necesită mai multă ameliorare a durerii decât pacienții după intervenții chirurgicale ortopedice. În acest sens, opioidele intravenoase sunt considerate cele mai eficiente în perioada acută. Pentru a monitoriza eficacitatea, se recomandă utilizarea unor scale dinamice pentru evaluarea subiectivă a durerii.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Medicamente antibacteriene

Terapia antibacteriană este prescrisă tuturor victimelor cu fracturi ale oaselor pelvine și tubulare, precum și fracturi însoțite de o încălcare a integrității pielii (fracturi deschise), deoarece pacienții cu astfel de fracturi prezintă un risc ridicat de a dezvolta complicații septice.

Având în vedere frecvența diferită a dezvoltării lor, astfel de victime sunt împărțite în trei tipuri:

• Tipul I Fracturi osoase cu o încălcare a integrității pielii de cel mult 1 cm adâncime. Plaga pielii este curată.
• Tipul II Fracturi deschise cu leziuni ale pielii mai mari de 1 cm, neînsoțite de zdrobirea țesuturilor moi.
• Tipul III Fracturi duble deschise sau fracturi cu amputație traumatică, precum și distrugere masivă a masei musculare.
  • III A - țesuturile moi nu sunt separate de fragmentul osos, sunt moi la atingere și nu sunt încordate.
  • III B - desprinderea țesuturilor moi de periost și contaminarea acestora.
  • III C - leziuni ale țesuturilor moi asociate cu afectarea fluxului sanguin arterial.

Indicații pentru terapia antibacteriană:

• Medicamentele antibacteriene se administrează în scop profilactic cât mai curând posibil după leziune și/sau intraoperator (spectru - microorganisme gram-pozitive). Dacă plaga este contaminată cu pământ, se prescriu medicamente anticonstridiale.
• Pentru tipurile I și II, se recomandă întreruperea administrării antibioticelor la 12 ore după accidentare. Pentru tipul III, terapia antibacteriană se continuă timp de cel puțin 72 de ore, cu condiția ca aceasta să fie începută în cel mult 24 de ore de la accidentare.
• imunoprofilaxie. Pe lângă utilizarea serurilor pentru rănile deschise, se recomandă imunoglobulinele polivalente pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului pe termen lung.

Alte grupuri de medicamente sunt utilizate pentru terapia simptomatică. Trebuie menționat că multe medicamente utilizate în mod tradițional nu și-au dovedit eficacitatea în studii.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Suport anestezic

Volumul anesteziei depinde de starea clinică a victimei și se efectuează conform tuturor regulilor anesteziologiei. În cazul fracturilor membrelor, utilizarea metodelor regionale de anestezie este considerată ideală, în absența contraindicațiilor. În acest caz, în cazul leziunilor centurii membrelor superioare, este posibilă și instalarea unui cateter pentru analgezie pe termen lung. La efectuarea anesteziei la victimele cu fracturi pelvine instabile, este necesar să se asigure fixarea pelvisului înainte de introducerea relaxantelor musculare, deoarece tonusul muscular protector poate fi singurul mecanism care restricționează divergența structurilor osoase.

[ 57 ]

Tratamentul chirurgical al leziunilor pelvine

Amploarea intervenției chirurgicale și metoda de fixare a fracturii sunt determinate de către traumatologii ortopezi. Este necesar să se țină cont de faptul că fixarea precoce a fracturii reduce riscul de complicații.

Fixarea la timp permite reducerea duratei spitalizării, a costului tratamentului și reduce probabilitatea dezvoltării complicațiilor infecțioase.

Prognosticul leziunilor pelvine și ale membrelor

Conform datelor globale, scorul TRISS este considerat prognostic. Scala ISS este utilizată pentru a evalua gravitatea leziunii. O traumă este considerată gravă dacă obține un scor >16 puncte la stratificarea victimei.

[ 58 ], [ 59 ]